2025 皮肤学皮肤病的护理培训与团队协作优化查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤病的护理培训与团队协作优化查房课件01前言前言站在护士站的窗前，望着走廊里一位反复摩挲手臂鳞屑的银屑病患者，我总会想起三年前刚入职皮肤科时的迷茫——那时的我以为“皮肤病护理”不过是换药、涂药，直到跟带教老师参与第一次多学科查房，听主任医师说“皮肤是人体最大的器官，也是心理的镜子”，才真正明白：皮肤病护理从不是单一的“处理皮损”，而是生理、心理、社会支持的系统工程。2023年科室质控数据显示，68%的皮肤病患者存在“护理措施执行不到位”问题，根源在于护理培训碎片化、团队协作流程模糊。比如曾有位带状疱疹后遗神经痛患者，因责任护士未及时与疼痛科沟通，导致疼痛评估延迟3天，患者焦虑评分从42分飙升至68分。这些真实案例让我们意识到：2025年的皮肤学护理，必须以“系统化培训+高效团队协作”为核心，通过优化查房流程，将“经验式护理”升级为“标准化、个体化、多学科融合”的护理模式。前言今天，我将以近期参与的一例重症银屑病患者全程护理为例，与大家分享我们在护理培训与团队协作优化中的实践与思考。02病例介绍病例介绍患者王XX，男，45岁，建筑工程师，2024年8月15日因“全身红斑鳞屑伴瘙痒3年，加重1周”入院。现病史：患者3年前无诱因出现头皮、躯干散在红斑，上覆银白色鳞屑，诊断为“寻常型银屑病”，间断外用激素软膏（具体不详），症状反复。1周前因连续加班、饮酒后，皮损泛发全身，伴剧烈瘙痒、夜间睡眠障碍（每日睡眠＜3小时），自行外用“偏方药膏”（成分不明）后，胸背部出现水疱、渗液，遂急诊入院。查体：T37.8℃，P92次/分，BP135/85mmHg；全身皮肤（头面、躯干、四肢）可见弥漫性红斑，覆盖厚层银白色鳞屑，胸背部可见3处5cm×7cm大小的糜烂面，有淡黄色渗液，尼氏征（-）；双小腿轻度水肿，甲床凹陷（银屑病甲）；患者情绪烦躁，反复搔抓上肢，可见抓痕及血痂。病例介绍辅助检查：血常规示WBC11.2×10⁹/L（↑），中性粒细胞78%（↑）；C反应蛋白28mg/L（↑）；肝肾功能未见明显异常；皮肤活检提示“银屑病，表皮角化不全，棘层增厚，真皮浅层血管周围炎细胞浸润”；真菌镜检（-）。治疗方案：入院后予甲氨蝶呤（10mg/周，口服）+阿维A（20mg/日，口服）控制病情，头孢呋辛（1.5gbid，静滴）预防感染，0.9%氯化钠溶液+康复新液湿敷糜烂面，窄谱中波紫外线（NB-UVB）隔日照射。03护理评估护理评估接到患者入院通知时，我作为责任护士，立即启动“皮肤病护理评估表”——这是我们2024年修订的标准化工具，涵盖“生理-心理-社会”三维评估，旨在避免遗漏关键信息。生理评估皮损特征：全身90%体表面积受累（PASI评分28分，属重症），糜烂面渗液量约5ml/24h，局部皮温升高（38.2℃），触痛（+）。皮肤屏障功能：经表皮失水量（TEWL）检测提示胸背部达35g/㎡h（正常＜15），皮肤pH值6.8（正常4.5-6.0），屏障严重受损。伴随症状：瘙痒VAS评分8分（10分制），夜间因瘙痒惊醒4-5次；双小腿凹陷性水肿（+），考虑与长期搔抓致局部循环障碍相关。心理社会评估首次沟通时，患者攥着病历本说：“我现在不敢照镜子，洗澡要关着灯，同事聚餐也推了……”SAS焦虑自评量表得分为65分（中度焦虑），SDS抑郁量表52分（轻度抑郁）。其妻子补充：“他最近总说‘活着没意思’，我怕他想不开。”社会支持方面，患者是家庭经济支柱，因住院已暂停项目，经济压力显著。辅助检查解读血常规提示轻度感染，需警惕糜烂面继发脓毒血症；肝酶（ALT42U/L）轻度升高，与阿维A潜在肝毒性相关，需动态监测。评估小结：这是一例“重症银屑病急性发作伴皮肤屏障破坏、感染风险、中重度焦虑”的复杂病例，护理需兼顾皮损管理、症状控制、心理干预及多学科协作。04护理诊断护理诊断0504020301基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我们团队（责任护士、护士长、皮肤科医师、心理治疗师）共同讨论，确定以下核心护理诊断：皮肤完整性受损：与银屑病皮损泛发、糜烂渗液及搔抓行为相关（依据：全身90%体表面积红斑鳞屑，胸背部糜烂面渗液）。急性疼痛（瘙痒）：与皮肤炎症反应、神经末梢敏感化相关（依据：VAS评分8分，夜间睡眠障碍）。焦虑：与疾病反复发作、外观改变及经济压力相关（依据：SAS65分，自述“不敢社交”）。潜在并发症：感染（与皮肤屏障破坏、WBC升高相关）、药物不良反应（与甲氨蝶呤、阿维A肝毒性相关）。护理诊断知识缺乏：缺乏银屑病规范治疗、皮肤护理及瘙痒管理的知识（依据：自行使用偏方药膏，对药物副作用认知不足）。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“72小时短期目标+2周长期目标”，并通过“责任护士主导、多学科协作”的模式推进。（一）皮肤完整性受损——目标：3天内渗液减少50%，7天内糜烂面结痂措施：创面护理：采用“阶梯式清创+湿性愈合”方案：①用0.9%氯化钠溶液（37℃）轻柔冲洗糜烂面（避免用力擦拭）；②渗液多的区域予藻酸盐敷料覆盖（吸收渗液），干燥脱屑区涂凡士林软膏（封包保湿）；③每日2次观察创面颜色（目标：从暗红转淡红）、渗液量（目标：＜2.5ml/24h）及周围皮肤有无红肿（警惕感染）。搔抓干预：为患者佩戴棉质手套，床头悬挂“避免搔抓”提示卡；指导其“痒时轻拍代替抓”“冷敷（4℃毛巾敷5分钟）”等替代行为；夜间加用约束带（需家属知情同意），防止无意识搔抓。护理目标与措施（二）急性疼痛（瘙痒）——目标：24小时内VAS评分≤5分，48小时内睡眠≥5小时/日措施：药物干预：遵医嘱予左西替利嗪（5mgqn）+多虑平（25mgqn），前者抗组胺，后者兼具止痒与助眠作用；观察用药后30分钟、1小时瘙痒缓解情况（患者反馈“1小时后痒感减轻”）。非药物干预：每日16:00-17:00进行“正念呼吸训练”（指导患者用鼻深吸4秒，屏息2秒，口呼6秒，重复10次），转移对瘙痒的注意力；病房保持温度22-24℃、湿度50-60%（研究显示，干燥环境会加重瘙痒）。护理目标与措施（三）焦虑——目标：1周内SAS评分≤50分，主动参与治疗决策措施：认知行为干预：制作“银屑病知识手册”（含疾病诱因、规范治疗案例、成功控制的患者照片），与患者共同阅读，纠正“银屑病=治不好”的错误认知；用“情绪温度计”（1-10分）让患者每天19:00记录情绪，引导其发现“治疗后皮损减轻→情绪好转”的正反馈。社会支持：联系患者单位工会，协调项目暂时交接，减轻经济压力；安排“银屑病患者互助小组”线上交流（邀请1位已控制病情的工程师分享经验），患者反馈：“听他说‘我现在能正常上班’，我觉得有希望了。”护理目标与措施（四）潜在并发症预防——目标：住院期间无感染加重、无药物性肝损伤措施：感染监测：每4小时监测体温（目标：≤37.5℃），每日检查糜烂面气味（目标：无异味）、渗液性质（目标：无脓性）；定期复查血常规（3天1次）、C反应蛋白（5天1次）。药物副作用管理：与药师协作，建立“甲氨蝶呤/阿维A用药监测表”，记录患者用药时间（固定每周六晚8点）、有无恶心/脱发（甲氨蝶呤常见反应）；每7天复查肝功能（目标：ALT≤40U/L），发现ALT升至58U/L时，及时联系医师调整阿维A剂量（减至10mg/日）。护理目标与措施（五）知识缺乏——目标：出院前掌握“正确涂药、瘙痒管理、复诊要点”措施：分阶段教育：入院第1天（急性期）：重点教“如何正确湿敷”“避免搔抓的方法”；入院第5天（病情缓解期）：教“外用药顺序（先水剂→软膏→乳剂）”“NB-UVB照射后皮肤护理（2小时内不洗澡）”；出院前1天：强调“不能自行停药/加药”“出现哪些症状需立即就诊（如眼干、唇裂→阿维A过量）”。情景模拟：用模型皮肤演示“涂药手法（薄涂、打圈按摩至吸收）”，让患者家属现场操作，护士纠正“涂太厚→阻碍药物吸收”等错误。护理目标与措施团队协作亮点：每日10:00的“皮肤护理查房”中，责任护士汇报进展，医师补充病理机制，药师解读药物相互作用，心理治疗师分析情绪变化，护士长协调资源（如联系外院获取特殊敷料）。这种“多学科同频沟通”让护理措施更精准——比如心理治疗师发现患者“拒绝照镜子”，我们便调整为“先让患者触摸皮损（感知‘不再渗液’），再逐步看局部照片，最后直面镜子”，避免了强行要求“正视皮损”导致的抵触。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理住院第4天，患者出现新情况：胸背部糜烂面边缘发红，渗液变浑浊，体温升至38.5℃——这是我们最担心的“创面感染”。快速识别与处理立即启动“皮肤感染应急预案”：①取渗液做细菌培养（结果：金黄色葡萄球菌，对头孢呋辛敏感）；②加强创面护理（改为每日3次清创，用含银离子敷料抗感染）；③物理降温（冰袋敷腋窝，避免酒精擦浴刺激皮肤）；④心理安抚（患者紧张地说“是不是治不好了？”，我们握着他的手说：“感染在控制范围内，您看昨天渗液是5ml，今天是3ml，已经在好转了”）。经验总结这次事件让我们意识到：并发症观察不能仅靠“指标”，更要关注“动态变化”。比如患者入院时WBC仅轻度升高，但感染发生时，除了体温和渗液变化，他的“搔抓频率突然增加”（因感染导致瘙痒加重）也是重要预警信号。此后我们修订了“皮肤感染观察表”，新增“瘙痒程度变化”“患者主观感觉（如‘创面发烫’）”等主观指标。07健康教育健康教育出院前1天，患者握着我的手说：“护士，我现在敢看自己的皮肤了，也知道怎么护理了。”这是对我们健康教育最好的肯定。内容设计：从“知道”到“做到”疾病知识：用“因果图”解释“银屑病诱因（压力/饮酒/感染）→皮损→瘙痒→搔抓→加重”的恶性循环，强调“控制诱因比单纯用药更重要”。日常护理：发放“皮肤护理日历”（标注每日涂药时间、UVB照射次数），教患者“洗澡水温≤38℃”“用无皂基沐浴露”“浴后3分钟内涂保湿霜（锁住水分）”。用药指导：制作“药物副作用自查表”（如阿维A需关注“唇炎、眼干”，甲氨蝶呤需关注“口腔溃疡”），提醒“每周固定时间用药，漏服不补”。复诊计划：明确“2周后复查肝功能、PASI评分”“出现发热/皮损突然扩大立即就诊”。形式创新：从“单向灌输”到“双向互动”我们采用“视频+模拟”的方式：用手机拍摄患者“正确涂药”的过程，让他自己看视频纠正“涂得太厚”的问题；用“角色扮演”让家属模拟“患者痒得想抓”时，如何用“递冷敷袋”代替“说‘别抓了’”。患者反馈：“这样学记得牢，回家也不怕忘。”08总结总结回顾这例患者的护理全程，从入院时的焦虑搔抓，到出院时的微笑道谢，我们深刻体会到：皮肤病护理的本质，是“治疗皮损”与“治愈心伤”的双重使命。而完成这一使命，离不开两方面的“优化”——01一方面是护理培训的系统化：通过修订评估工具、制定标准化操作流程（如创面护理SOP）、开展“案例复盘会”（每月分析1例复杂病例），护士的“评估-判断-干预”能力显著提升。本例中，责任护士能快速识别“瘙痒加重→感染可能”，正是培训成果的体现。02另一方面是团队协作的高效化：多学科查房不是“凑人数”，而