2025 皮肤学皮内试验查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮内试验查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我望着台下翻着病历的年轻护士们，指尖轻轻敲了敲写满“皮内试验”的板书。这是我从业第十三年来，第27次主导皮肤学专科查房——但每次提及皮内试验，总还是会想起2012年那个春寒料峭的下午：一位30岁的荨麻疹患者因自行在外院做过敏原皮试时未规范观察，试验后2小时突发喉头水肿，被推进急诊时面色青紫的模样。那一刻我才真正明白，皮内试验看似简单的“扎一针”，背后是对疾病认知、操作规范、风险预判的全方位考验。皮肤学领域中，皮内试验（IntradermalTest）是诊断变态反应性疾病、评估药物/生物制剂安全性的核心手段之一。它通过将少量变应原或药物注入真皮层，观察局部免疫反应，为过敏性皮炎、荨麻疹、药疹等疾病的精准治疗提供依据。但临床中，我们常遇到患者因恐惧疼痛拒绝试验，或因不了解注意事项导致结果误差；更棘手的是，部分医护人员对试验后迟发反应（如6-24小时的Arthus反应）观察不足，增加了并发症风险。前言今天的查房，我们以本科室上周收治的一例“慢性特发性荨麻疹合并疑似尘螨过敏”患者为线索，从病例到护理全流程拆解，希望能让大家更深刻理解：皮内试验的每一个环节，都是“以患者安全为圆心”的精密操作。02病例介绍病例介绍先带大家认识我们的患者——李女士，32岁，家庭主妇，主因“反复全身红斑风团伴瘙痒5年，加重1周”入院。她的病程很典型：5年前无明显诱因出现躯干散在风团，夜间加重，自行服用“氯雷他定”可缓解，但每年发作3-4次；近1周因打扫旧书房后症状骤增，风团泛发至四肢，伴眼睑肿胀，口服抗组胺药效果减弱。门诊查血清总IgE820IU/mL（正常＜100），提示过敏状态活跃；但具体过敏原不明确，故收入院行皮内试验明确致敏原，为后续特异性免疫治疗提供依据。既往史：否认高血压、糖尿病；2年前剖宫产术，无输血史；无食物过敏史，否认药物过敏（但自述“青霉素皮试时手臂红过”，具体情况不详）。病例介绍1体格检查：体温36.7℃，心率88次/分，躯干、四肢可见大小不等红色风团，部分融合呈地图状，边界清晰，压之褪色，无渗出、脱屑；眼睑轻度水肿，双侧桡动脉、股动脉未触及异常结节。2辅助检查：血常规示嗜酸性粒细胞计数0.68×10⁹/L（正常0.02-0.52）；C反应蛋白6mg/L（正常＜10）；过敏原筛查（血清学）提示尘螨IgE3.5级（强阳性），但为排除假阳性，需结合皮内试验确认。3李女士入院时最常问的两句话是：“护士，这个皮试疼不疼？”“要是查出过敏，以后是不是连晒被子都不行了？”她攥着病号服的手指泛白，眼神里既有对明确病因的期待，又藏着对未知的恐惧——这正是我们护理干预的切入点。03护理评估护理评估针对皮内试验的特殊性，我们从“试验前-试验中-试验后”全周期对李女士进行了系统评估。试验前评估：风险预判是第一步健康史与过敏背景：详细追问青霉素皮试史，患者回忆“当时是做术前准备，护士在我前臂打了个小皮丘，20分钟后看结果说‘有点红，但没肿’，医生还是给用了青霉素，没反应”。结合现有指南（《变应原皮肤试验临床应用专家共识2023》），此类“可疑阳性”需在本次试验前标注，避免混淆结果。用药影响：患者入院前3天自行服用氯雷他定（H1受体拮抗剂），而抗组胺药会抑制皮肤反应，可能导致假阴性。我们立即与医生沟通，暂停口服抗组胺药，改用西替利嗪（半衰期更短），并确认停药48小时后再行试验（指南推荐H1受体拮抗剂需停药3-5天，具体根据药物代谢调整）。心理状态：李女士坦言“最怕疼”，且担心试验后留疤。通过焦虑自评量表（GAD-7）评估得分为8分（轻度焦虑），需重点进行心理疏导。试验中评估：动态观察是关键1皮内试验选择在前臂掌侧中段（此处皮肤薄、反应敏感），消毒后注入0.02-0.05mL变应原溶液（本次包括尘螨、屋尘、猫毛、蟑螂等8种常见吸入性过敏原，及生理盐水对照）。操作中需评估：2患者反应：李女士在进针时轻颤了一下，皱眉说“像被蚊子叮了一下”，生命体征平稳（心率90次/分，血压110/70mmHg）；3即刻反应：15分钟时观察，尘螨组皮丘直径5mm，周围红晕12mm，伴伪足；屋尘组皮丘3mm，红晕8mm；其余阴性，生理盐水对照无反应（符合阳性标准：红晕＞10mm或伪足阳性）。试验后评估：迟发反应易被忽视24小时后随访，李女士诉试验部位“有点痒”，检查见尘螨组皮丘处出现直径8mm硬结（Arthus反应），无破溃；其余部位无异常。这提示患者不仅存在速发型超敏反应（IgE介导），还可能有迟发型（免疫复合物介导），需在后续治疗中综合考虑。04护理诊断护理诊断在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先顺序排列）：依据：患者血清IgE显著升高，试验中尘螨组出现强阳性反应，存在诱发全身过敏（如荨麻疹泛发、喉头水肿）的风险。1.有过敏反应加重的危险：与皮内试验诱发速发型超敏反应有关急性疼痛：与皮内试验操作刺激真皮层神经末梢有关依据：患者试验中主诉“轻微疼痛”，疼痛数字评分（NRS）2分（0-10分）。焦虑：与疾病反复、试验结果不确定性及疼痛恐惧有关1依据：GAD-7评分8分，反复询问“会不会留疤”“以后怎么避免”。在右侧编辑区输入内容24.知识缺乏（特定的）：缺乏皮内试验前后注意事项及过敏原规避知识依据：患者对“为何停药”“试验后为何不能抓”“尘螨过敏具体要避免什么”均不清楚。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“预防-缓解-教育”三位一体的护理计划，目标是：24小时内无全身过敏反应；试验后48小时内疼痛评分≤1分；3天内焦虑评分降至5分以下；出院前掌握过敏原规避要点。预防过敏反应加重：严密监测+应急准备试验前：备齐急救药品（肾上腺素1:1000、地塞米松、氯雷他定）、氧气装置及负压吸引器，确认急救车处于备用状态；告知患者“若出现胸闷、喉咙发紧、呼吸困难，立即按呼叫铃”。试验中：操作全程陪同，每5分钟询问一次感受，观察有无口周麻木、皮疹扩散；李女士试验15分钟时，见其躯干出现2个新发风团（直径＜1cm），立即报告医生，考虑为试验诱发的轻度反应，予口服西替利嗪10mg，30分钟后风团消退。试验后：留观30分钟，记录生命体征；告知患者“24小时内不要洗澡，避免摩擦试验部位”；建立随访表，分别于4小时、8小时、24小时电话询问症状（李女士24小时随访时仅诉局部轻微瘙痒，无其他不适）。123缓解急性疼痛：分散注意力+局部干预操作前用冰袋冷敷试验部位30秒（降低神经敏感度），同时播放轻音乐，指导患者深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒）；1试验后用无菌棉签轻压针孔10秒（减少组织液渗出刺激神经），告知“疼痛会在10分钟内逐渐消失”；2李女士试验后15分钟自述“已经不疼了”，NRS评分0分。3减轻焦虑：共情沟通+可视化教育01操作前用玩偶模拟皮内试验过程（“就像给小熊的手臂打个小鼓包”），展示既往患者试验后的皮肤照片（无疤痕案例）；02针对“留疤”担忧，解释“皮内注射深度仅0.1-0.2cm，不会损伤真皮深层，正常3-5天红斑会消退”；03李女士试验后看到自己手臂上的小皮丘说：“原来真的就像蚊子包！”焦虑明显缓解，GAD-7评分3天后复查为4分。知识强化：分层讲解+情景模拟试验前：用“为什么停药”小卡片解释“抗组胺药会‘捂住’过敏反应，就像给火苗盖了毯子，测不准”；1试验中：边操作边讲解“现在打的是尘螨液，旁边是生理盐水，对比着看才知道是不是真的过敏”；2试验后：用漫画图演示“尘螨喜欢温暖潮湿，被子要每周55℃以上水洗，床垫用防螨套”，并让李女士复述“我回家要把旧书放密封箱，对吗？”（确认掌握）。306并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮内试验虽创伤小，但潜在并发症需高度警惕。结合李女士的情况，我们重点关注以下3类：局部反应过度（最常见）表现为皮丘直径＞15mm、红晕＞30mm、水疱或坏死。李女士试验中尘螨组红晕12mm，未达过度标准，但需告知“如果局部水疱破裂，用碘伏消毒后覆盖无菌纱布，不要涂药膏”；若出现坏死（罕见），需立即联系医生，予局部激素封闭治疗。全身过敏反应（最危险）发生率约0.1%-0.3%，但可危及生命。表现为荨麻疹泛发、喉头水肿（吞咽困难、声音嘶哑）、支气管痉挛（喘息、气促）、过敏性休克（血压＜90/60mmHg、意识模糊）。我们的应对流程是：立即停止试验，取平卧位，抬高下肢；肌注肾上腺素0.3-0.5mg（1:1000），儿童0.01mg/kg；开放静脉，予地塞米松10mg静推，氧疗（4-6L/min）；若出现呼吸衰竭，配合医生行气管插管。迟发反应（易遗漏）约5%-10%患者在试验后6-48小时出现硬结、瘙痒，与免疫复合物沉积有关。李女士24小时出现的8mm硬结即属此类，护理上需指导“避免抓挠，可冷敷缓解瘙痒”，并告知“这种硬结会在1周内慢慢消退，不用紧张”。07健康教育健康教育出院前，我们为李女士制定了个性化健康教育方案，重点围绕“过敏原规避-症状监测-随访计划”展开：过敏原规避：从“知道”到“做到”环境控制：卧室湿度维持40%-50%（用湿度计监测），床品每周55℃热水清洗，更换防螨床垫套；旧书、毛绒玩具放入密封箱，每月冷冻24小时除螨；行为习惯：避免长时间打扫积灰区域，戴N95口罩操作；不养宠物，拒绝朋友带猫/狗来访；误区纠正：“晒太阳不能完全杀死尘螨，高温水洗更有效”“空气净化器需选择HEPA滤网，且每3个月更换”。症状监测：学会“自我报警”教会李女士使用“荨麻疹日记”，记录每日风团数量、部位、持续时间及诱发因素（如“今天晒了被子，2小时后出现风团”）；强调“若出现喉头紧缩感、呼吸困难，立即舌下含服氯雷他定并拨打120”。随访计划：治疗不是终点告知“2周后返院制定脱敏治疗方案”，“每月复查血清IgE”，“若自行用药效果减弱，随时门诊就诊”。最后，我们给了她一张“护理联系卡”，上面写着：“有任何疑问，白天打护士站电话，晚上发微信，我们2小时内回复。”李女士接过卡片时说：“原来看病不是做完检查就结束，你们一直都在。”这句话，比任何评价都让我们欣慰。08总结总结合上李女士的出院病历，我望着示教室墙上“以患者为中心”的标语，想起查房时一位护士问：“皮内试验不就是打个针吗？为什么要这么复杂的护理？”答案藏在李女士入院时的焦虑里，在试验中那2个新发的风团里，在她出院时轻松的笑容里——皮内试验