2025 皮肤学妊娠皮肤病查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学妊娠皮肤病查房课件01前言前言站在示教室的讲台前，我望着台下翻着病例的年轻护士们，指尖无意识地摩挲着手中的查房记录——这已是本周第三次针对妊娠皮肤病的专题讨论。妊娠，这个被称为“生命奇迹”的过程，对许多女性而言，却可能伴随着不为人知的“皮肤之痛”。数据显示，约20%的孕妇会出现不同程度的皮肤病变，其中妊娠痒疹、妊娠肝内胆汁淤积症（ICP）、妊娠多形疹等最常见。这些皮肤问题不仅让孕妇承受着瘙痒、灼热甚至疼痛的生理折磨，更可能因焦虑、睡眠障碍间接影响胎儿发育，严重者（如重度ICP）还可能导致早产、胎儿窘迫甚至死胎。作为产科与皮肤科的交叉领域，妊娠皮肤病的护理绝非“止痒”这么简单。它需要我们既掌握皮肤护理的专业技能，又熟悉妊娠期生理变化对疾病的影响；既关注皮疹本身的转归，更要动态评估母婴安全。今天的查房，我们将以一例妊娠34周合并重度ICP的患者为切入点，从“看见皮疹”到“读懂妊娠”，一步步梳理这类特殊患者的护理逻辑。02病例介绍病例介绍先和大家分享我们科刚收治的一位患者——李女士，28岁，G2P0，现孕34+2周。她是在凌晨3点被急诊送进来的，主诉“全身皮肤剧烈瘙痒1周，夜间加重伴失眠2天”。家属说她这两天抓得后背全是血痕，昨晚甚至因瘙痒难忍跪在地上哭，“实在看不得她遭罪”。追问病史，李女士孕20周时曾出现过轻度四肢瘙痒，当时查胆汁酸（TBA）8.2μmol/L（正常＜10），未予特殊处理；孕32周瘙痒范围扩大至躯干，外院查TBA21μmol/L，予熊去氧胆酸口服，但患者自觉“吃药后胃里翻江倒海”，自行停药5天。入院时查体：神志清，精神萎靡，皮肤可见散在抓痕、血痂，以四肢伸侧、胸背部为著，无明显皮疹；巩膜轻度黄染；宫高32cm，腹围100cm，胎心率148次/分，胎动计数12小时8次（正常≥10次）。病例介绍实验室检查：总胆汁酸（TBA）58μmol/L（临界值40μmol/L为重度），谷丙转氨酶（ALT）120U/L，谷草转氨酶（AST）98U/L，总胆红素（TBIL）25μmol/L；胎心监护（NST）显示基线变异6-8次/分，无减速。这例患者的特殊性在于：①从轻度ICP进展为重度，存在自行停药史；②瘙痒严重影响母儿状态（胎动减少、睡眠剥夺）；③处于孕晚期，需平衡“延长孕周”与“终止妊娠”的风险。这些都将是我们护理评估的重点。03护理评估护理评估接手李女士后，我们的评估从“三维度”展开——皮肤症状、妊娠状态、心理社会因素，三者环环相扣。皮肤症状评估瘙痒是ICP的核心症状，评估需量化。我们用视觉模拟评分（VAS）让李女士对瘙痒程度打分，她指着标尺上的“9”（0为无，10为无法忍受），说“白天还能忍，晚上躺床上就像有蚂蚁在骨头里爬，抓得手都酸了还是痒”。观察皮肤：除抓痕外，无红斑、水疱，符合ICP“无原发皮疹，以抓痕为主”的特点；皮肤温度正常，无感染迹象（无红肿、渗液）。妊娠相关评估首先是胎儿安全：胎动计数减少（12小时8次）提示可能存在胎儿缺氧风险；NST基线变异略低（正常8-10次/分），需结合脐血流（S/D=2.8，正常＜3）综合判断。其次是母体状态：李女士自述“近3天每天睡不到3小时”，查体见双侧下眼睑水肿，血压130/85mmHg（基础血压110/70mmHg），需警惕睡眠剥夺诱发的妊娠期高血压；肝功能异常（ALT、AST升高）提示肝脏损伤，需动态监测凝血功能（入院时D-二聚体0.8mg/L，正常＜0.5）。心理社会评估和李女士沟通时，她反复说“是不是我没坚持吃药害了孩子？”“要是早产了，宝宝能不能健康？”，语气里满是自责和恐惧。丈夫在旁搓着手补充：“她以前挺开朗的，现在总偷偷抹眼泪，我连碰她胳膊都怕她痒。”这提示我们，患者存在明显的焦虑情绪，家庭支持系统虽积极，但缺乏疾病认知。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出4个主要护理诊断：1皮肤完整性受损：与剧烈瘙痒导致抓挠有关（依据：全身散在抓痕、血痂）2舒适的改变（瘙痒、失眠）：与胆汁酸升高刺激皮肤神经末梢及睡眠剥夺有关（依据：VAS评分9分，每日睡眠＜3小时）3焦虑：与担心胎儿健康及疾病预后有关（依据：反复自责、恐惧早产）4潜在并发症：胎儿窘迫、早产、产后出血（依据：胎动减少、重度ICP病史、肝功能异常）505护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可追踪”，我们为李女士制定了72小时短期目标和出院前长期目标，并针对性落实措施。短期目标（72小时内）瘙痒VAS评分降至6分以下，睡眠时长≥5小时/日皮肤抓痕无感染，无新发出血点胎动计数≥10次/12小时，NST基线变异≥8次/分措施：皮肤护理“三步法”：①清洁：每日2次温水擦浴（水温37-38℃），禁用肥皂（碱性刺激），擦浴后立即涂抹无香型保湿乳（含神经酰胺成分）；②止痒：瘙痒发作时指导冷敷（湿毛巾包裹冰袋，每次10分钟，避开腹部），避免热水烫洗（会加重瘙痒）；③防护：为李女士剪短指甲，戴棉质手套，夜间用弹力绷带轻裹双上肢（防止无意识抓挠）。短期目标（72小时内）症状缓解“多模式干预”：①药物配合：遵医嘱予熊去氧胆酸餐后服用（与食物同服减少胃肠反应），同时补充维生素C（抗氧化）、维生素K1（预防凝血异常）；②睡眠支持：创造安静病房环境（夜间拉窗帘、调暗灯光），21:00后限制探视，睡前30分钟指导正念呼吸（用“鼻吸4秒-屏息4秒-口呼6秒”的节奏），必要时经医生评估后短期使用氯苯那敏（妊娠期B类药物，小剂量短期安全）。胎儿监护“动态追踪”：①指导李女士每日早中晚固定时间数胎动（餐后1小时，静坐计数），胎动减少时立即报告；②每8小时听胎心，每日复查NST（延长至40分钟，捕捉更多变异）；③配合医生监测脐血流、羊水量（超声显示羊水指数10cm，正常）。长期目标（出院前）瘙痒VAS评分稳定在3分以下，睡眠质量改善（≥7小时/日）掌握自我监测（胎动、瘙痒变化）及用药依从性焦虑情绪缓解（SAS焦虑量表评分＜50分）措施：心理护理“共情+赋能”：每日晨间护理时留10分钟“专属对话”，先倾听李女士的担忧（比如“昨天胎动多了两次，是不是宝宝在变好？”），再用她能理解的语言解释病情（“胆汁酸降下来，宝宝就安全了”）；邀请康复的ICP妈妈分享经历（“我当时TBA60多，坚持用药到37周剖的，宝宝现在2岁了特别活泼”），帮助她建立信心。健康指导“可视化”：制作“瘙痒-胆汁酸-胎动”记录表（表格横轴为日期，纵轴为三项指标），教李女士每天记录，用曲线变化直观看到病情好转；发放“用药提醒卡”（标注服药时间、剂量、常见反应及应对方法，如“胃不舒服可加服苏打饼干”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重度ICP像一颗“隐形炸弹”，我们重点监测以下并发症：胎儿窘迫表现为胎动＜10次/12小时、NST无反应型（基线变异＜5次/分，无加速）、脐血流S/D≥3。护理中，我们每4小时评估胎动，发现异常立即通知医生，予左侧卧位、吸氧（3L/分，30分钟），并做好急诊剖宫产准备（备血、联系新生儿科）。早产李女士已孕34周，若出现规律宫缩（每10分钟≥2次）、宫颈管缩短（超声提示＜25mm），需抑制宫缩（遵医嘱用利托君）。我们会指导她减少活动（以卧床为主，坐起时动作缓慢），避免便秘（饮食中增加燕麦、火龙果），并解释“34周后胎儿肺发育较成熟，但能多保一天是一天”。产后出血因肝功能异常影响凝血因子合成，李女士产后2小时是出血高危期。我们会密切观察宫缩（宫底高度、硬度）、阴道出血量（使用计量垫），按摩子宫促进收缩，遵医嘱予缩宫素静滴；同时监测凝血功能（复查D-二聚体、纤维蛋白原），必要时输注冷沉淀。07健康教育健康教育出院前一天，李女士摸着肚子说：“以前觉得怀孕就是‘等生’，现在才知道要学的太多了。”我们的健康教育分“产前-产时-产后”三阶段，用“小课堂+一对一”形式落实。产前（住院期间）疾病认知：用图片对比轻、重度ICP的胆汁酸水平及对胎儿的影响，强调“瘙痒加重≠病情加重，但胆汁酸升高才是关键”。用药安全：演示熊去氧胆酸的正确服用方法（随餐吞服，不可嚼碎），告知“即使不痒了也不能自行停药，需按医嘱复查胆汁酸”。自我监测：教李女士和家属数胎动的“2小时法”（任意2小时胎动≥10次即为正常），示范NST异常时的应对流程（立即按床头铃）。321产时（临产阶段）提前沟通分娩方式：若胆汁酸控制良好（TBA＜40μmol/L）、宫颈条件成熟，可阴道试产；若TBA持续升高或出现胎儿窘迫，建议剖宫产。疼痛管理：告知“宫缩痛可能掩盖瘙痒，但不要因为怕痛而拒绝无痛分娩（椎管内麻醉对ICP无影响）”。产后（出院后）皮肤护理：继续使用保湿乳至瘙痒完全消失，避免热水烫洗、搓澡巾摩擦；1复查计划：产后42天复查肝功能、胆汁酸（多数ICP产后2周恢复正常，少数可能进展为慢性肝病）；2再次妊娠：告知“下次怀孕复发风险约40%，需孕早期监测胆汁酸（每4周1次），尽早干预”。308总结总结送走李女士时，她的VAS评分已降至2分，胎动计数12小时15次，TBA复查32μmol/L——这是团队努力的结果：皮肤科会诊调整了用药方案，产科医生动态评估终止妊娠时