2025年中医病历书写基本规范

2025年中医病历书写基本规范为规范中医病历书写，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国中医药法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》等法律法规，结合中医诊疗特点，制定本规范。本规范适用于各级各类医疗机构中医、中西医结合病历的书写与管理。一、基本要求1.时效性要求：门（急）诊病历应在接诊时及时完成，对急危重症患者应记录就诊时间（精确到分钟），抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间；入院记录应在患者入院后24小时内完成；首次病程记录应在患者入院后8小时内完成；日常病程记录根据病情变化及时记录，病危患者至少每日1次，病重患者至少每2日1次，病情稳定患者至少每3日1次；上级医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成，疑难、危重患者应即时记录。2.真实性要求：病历内容须客观、真实、准确，禁止虚构、篡改或删除。记录患者陈述时应使用其原话（方言需标注含义），避免主观臆断；对症状的描述应具体量化（如“发热3天，体温最高38.9℃”“右胁胀痛持续2小时，疼痛评分6分”）；辅助检查结果需如实记录，不得遗漏或选择性记录。3.完整性要求：病历内容须涵盖中医四诊信息、辨证分析、中医诊断（病名、证型）、西医诊断（必要时）、诊疗计划（含中医特色疗法）及调护建议等核心要素，避免关键信息缺失。门（急）诊病历需记录主诉、现病史、四诊摘要、辨证结论、处理措施（含中药处方、针灸取穴等）；住院病历需包含入院记录、病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、特殊检查/治疗同意书、手术记录（中医特色手术）、出院记录等完整内容。4.规范性要求：使用规范的中医术语（以《中医诊断学》《中医内科学》等教材及国家标准为准），避免口语化表述（如“上火”应规范为“热证”“实火”或“虚火”）；西医诊断名称以《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10/ICD-11）为准；中药名称使用《中华人民共和国药典》收载的正名，炮制规格需明确（如“炙甘草”“酒大黄”）；方剂名称使用传统经方或协定处方名称（无通用名称时需注明药物组成）；计量单位采用国际标准（如克、毫升、毫米汞柱），中医特色计量单位（如“寸”）需标注实际长度（如“1寸≈3.33cm”）；书写过程中需使用蓝黑或碳素墨水（电子病历需使用符合国家要求的电子签名），修改时按规定划双线并签署修改者姓名及时间，禁止刮、粘、涂。5.安全性要求：电子病历系统需符合《电子病历应用管理规范（试行）》，设置严格的访问权限，确保患者隐私信息安全；纸质病历需按《医疗机构病历管理规定》妥善保存，住院病历保存时间不少于30年，门（急）诊病历保存时间不少于15年；严禁泄露患者个人信息及诊疗数据。二、内容与格式（一）门（急）诊病历1.一般项目：姓名、性别、年龄（精确到岁，婴幼儿记录月/日龄）、民族、婚姻状况、职业、联系方式（非必填，需患者同意）、就诊日期（精确到分钟）。2.主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，需体现中医特色，如“反复咳嗽伴咯白黏痰2周，加重3天”“左侧头痛如锥刺1天”。字数控制在20字以内，避免笼统表述（如“身体不适”）。3.现病史：（1）起病情况：发病时间、诱因（如“受凉后”“情绪激动后”“食辛辣后”）、缓急（如“突然发作”“逐渐加重”）；（2）症状特点：部位（如“右下腹”“巅顶”）、性质（如“胀痛”“刺痛”“灼热痛”）、程度（如“疼痛评分4分”“夜间难以入睡”）、持续时间（如“阵发性发作，每次约10分钟”）、缓解/加重因素（如“热敷后减轻”“进食后加重”）；（3）诊疗经过：外院或本院既往检查（如“外院查血常规示白细胞12×10⁹/L”“本院胃镜提示慢性非萎缩性胃炎”）、治疗（如“曾口服阿莫西林3天，症状未缓解”“自行服用藿香正气水后腹泻减少”）及疗效；（4）现在症状：按十问顺序记录（寒热、汗、头身、胸胁、脘腹、饮食、睡眠、二便、耳目、妇女经带胎产等），突出中医辨证要点，如“恶寒重发热轻，无汗，头项强痛，口不渴，纳呆，大便2日未行，小便清长”。4.既往史：记录既往疾病史（如“高血压病5年，最高血压160/100mmHg，规律服用苯磺酸氨氯地平”）、手术史（如“2020年行阑尾切除术”）、输血史、过敏史（如“青霉素过敏，皮试阳性”）及预防接种史（重点记录与当前疾病相关者）。5.个人史：出生地及长期居住地、生活习惯（如“喜食生冷”“每日吸烟10支”）、职业环境（如“长期接触粉尘”）、冶游史（仅针对相关疾病）。6.婚育史：婚姻状况、配偶健康状况；女性记录月经史（格式：初潮年龄/周期天数/经期天数，如“14岁/28-30天/5-7天”）、经量（多/中/少）、经色（淡红/暗红/紫红）、经质（稀/稠/夹血块）、痛经情况；孕产史（如“孕3产2，末次分娩2018年”）。7.家族史：直系亲属（父母、兄弟姐妹）中与当前疾病相关的遗传或传染性疾病史（如“父亲患糖尿病”“母亲有乳腺癌病史”）。8.四诊摘要：（1）望诊：神色（如“神清，精神萎靡”“面色晄白”“两颧潮红”）、形态（如“体型偏瘦”“弯腰扶腹”）、皮肤（如“皮肤湿冷”“右侧胁肋部可见簇集水疱”）、舌象（舌体：淡红/红/绛/淡紫/胖大/瘦小/齿痕；舌苔：薄白/黄腻/燥裂/剥脱；如“舌淡红，边有齿痕，苔薄白微腻”）；（2）闻诊：声音（如“咳嗽声重，痰鸣漉漉”“语音低微，少气懒言”）、气味（如“口中酸腐味”“呕吐物臭秽”）；（3）问诊：整合现病史中的关键症状（如“恶寒发热，无汗，头痛，鼻塞流清涕”）；（4）切诊：脉象（如“脉浮紧”“脉细数”“脉沉迟无力”）、按诊（如“右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（-）”“脘腹部柔软，无包块”）。9.辨证分析：结合四诊信息，运用中医辨证方法（八纲、脏腑、六经、卫气营血、三焦等）分析病因病机，明确证型。如“患者因外感风寒，腠理闭塞，卫阳被遏，故见恶寒重发热轻、无汗；寒邪凝滞太阳经脉，故头项强痛；寒邪未化热，故口不渴；舌苔薄白，脉浮紧，均为风寒束表之象。辨证：风寒束表证”。10.诊断：（1）中医诊断：病名（如“感冒”“胃痛”“腰痛”）、证型（如“风寒束表证”“肝胃郁热证”“肾虚腰痛证”）；（2）西医诊断（必要时）：按主次排列（如“1.急性上呼吸道感染；2.高血压病2级（中危）”）。11.处理措施：（1）中药治疗：方剂名称（如“麻黄汤加减”）、药物组成（需标注剂量，如“麻黄9g，桂枝6g，杏仁9g，炙甘草6g”）、煎服法（如“水煎400ml，分2次温服，每日1剂”）；（2）中医非药物治疗：针灸（如“主穴：列缺、合谷、风池；手法：平补平泻，留针30分钟”）、推拿（如“推法沿膀胱经第一侧线从上至下3遍，按揉肺俞、大椎各2分钟”）、拔罐（如“留罐于大椎、肺俞，10分钟”）、穴位贴敷（如“白芥子、延胡索等研末，醋调敷贴肺俞、定喘，4小时后取下”）；（3）西医治疗（必要时）：如“对乙酰氨基酚片0.5g，必要时口服”；（4）调护建议：饮食（如“忌生冷油腻，宜食葱白、生姜汤”）、起居（如“避风寒，卧床休息”）、情志（如“保持情绪平和，避免焦虑”）、复诊（如“3日后复诊，若发热超过39℃即时就诊”）。12.医师签名：经治医师手写签名（电子病历需使用可靠电子签名），实习/试用期医师书写的病历需经带教医师审核并签名。（二）住院病历1.入院记录：内容涵盖门（急）诊病历所有项目，补充以下内容：（1）入院情况：记录患者入院时的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、主要症状及体征（如“T38.5℃，P92次/分，R20次/分，BP120/80mmHg；神清，咳嗽频作，咯黄黏痰，不易咳出，右侧肺底可闻及湿啰音”）；（2）中医特色评估：体质辨识（如“偏颇体质：气虚质”）、中医护理评估（如“生活自理能力评分60分，需部分协助”）；（3）辅助检查：入院前2周内的重要检查结果（如“胸部CT示右肺下叶斑片状高密度影；血常规示白细胞13×10⁹/L，中性粒细胞85%”），入院后即时检查结果需在24小时内记录。2.首次病程记录：（1）病例特点：提炼四诊关键信息（如“青年女性，因‘反复胃脘胀痛1月，加重3天’入院；症见胃脘胀痛，痛连两胁，嗳气频作，情绪激动时加重，纳少，寐欠安，大便成形，日1行；舌淡红，苔薄白，脉弦；胃镜示慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流”）；（2）辨证分析：结合病例特点，深入分析病因病机（如“患者因情志不遂，肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降，故见胃脘胀痛、痛连两胁、嗳气；肝胃不和，影响脾运，故纳少；舌淡红，苔薄白，脉弦，均为肝胃不和之象”）；（3）鉴别诊断：中医需与相似病证鉴别（如“本病需与‘胃痞’鉴别，胃痞以心下满闷为主，无明显疼痛，本例以胀痛为主，故可排除”）；西医需与相关疾病鉴别（如“需与消化性溃疡鉴别，后者多有规律性上腹痛及反酸，胃镜可明确，本例胃镜未提示溃疡，故可排除”）；（4）诊疗计划：分阶段制定（如“急性期：疏肝和胃，理气止痛，予柴胡疏肝散加减；中药每日1剂，分2次温服；配合耳穴压豆（胃、肝、交感穴），每日按压3次；完善幽门螺杆菌检测；稳定期：调理肝脾，巩固疗效，调整饮食及情志调护”）。3.日常病程记录：（1）记录患者病情变化（如“今日患者胃脘胀痛减轻，嗳气减少，仍纳少，寐安；舌淡红，苔薄白，脉弦；体温36.8℃，血压115/75mmHg”）；（2）辅助检查结果分析（如“幽门螺杆菌检测阳性，结合病情，需加用抗幽门螺杆菌治疗”）；（3）治疗措施调整及依据（如“原方加蒲公英15g、黄连3g以清热，继续观察3日”）；（4）患者及家属沟通内容（如“向患者解释幽门螺杆菌感染的相关性及治疗方案，患者同意加用阿莫西林、克拉霉素”）；（5）上级医师查房意见（需记录姓名、职称，如“张某某副主任医师查房示：患者肝胃不和为本，兼有湿热，可加用厚朴、陈皮增强理气，注意顾护胃气”）。4.出院记录：（1）入院日期、出院日期、住院天数；（2）入院情况（同入院记录）；（3）诊疗经过：概括住院期间的主要治疗（如“入院后予柴胡疏肝散加减（柴胡10g，香附10g，川芎10g，白芍15g，陈皮10g，枳壳10g，炙甘草6g），配合耳穴压豆及抗幽门螺杆菌治疗（阿莫西林1gbid，克拉霉素0.5gbid，奥美拉唑20mgbid）”）；（4）出院情况：症状、体征改善情况（如“胃脘胀痛消失，无嗳气，纳可，寐安；舌淡红，苔薄白，脉和缓；复查幽门螺杆菌阴性”）；（5）出院诊断：中医诊断（病名、证型）、西医诊断；（6）出院医嘱：-中药调护：如“继续口服香砂六君丸6gbid，巩固疗效2周”；-中医非药物治疗：如“每周2次推拿调理脾胃，持续1月”；-西医治疗：如“停用抗生素，继续口服奥美拉唑20mgqd，1周后停药”；-生活调护：如“保持情绪舒畅，避免进食辛辣油腻；规律饮食，忌过饥过饱”；-复诊计划：如“1月后门诊复查胃镜，不适随诊”。三、电子病历特别规定1.电子病历系统需具备中医辨证辅助功能（如四诊信息采集模板、证型推荐库），支持中医术语的标准化录入；2.电子病历需设置“中医特色”模块，包含体质辨识、中医护理措施、中医康复方案等内容；3.电子病历修改需保留原内容及修改痕迹，记录修改时间、修改人及修改原因；4.电子病历归档后不得修改，需采用符合国家要求的存储介质（如光盘、专用服务器）长期保存，确保可追溯性。四、