卒中血脂管理新策略2026

卒中血脂管理新策略2026降脂治疗的重要性血脂异常是脑卒中发生发展的重要危险因素。其中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为核心致动脉粥样硬化指标，每升高1个标准差，卒中相对风险增加约26%。因此，卒中患者的血脂管理和降脂药物应用是临床关注的重点问题。他汀类药物的应用与出血风险安全性评估研究证实，脑卒中患者服用他汀类药物治疗的短期疗效显著，不会增加颅内出血风险，且有利于患者恢复。他汀类药物具有降脂作用，在脑卒中高危人群中应用可达到一级、二级预防作用。2.指南推荐《中国血脂管理指南（基层版2024年）》指出，缺血性卒中患者可从降脂治疗中获益。对于缺血性卒中患者，目前中等剂量他汀类药物增加出血性卒中风险的证据不充分，降低LDL-C的获益远大于潜在出血风险。存在出血性卒中高风险或有出血性卒中病史的患者应个体化评估降脂治疗的获益与风险，LDL-C目标值不宜过低。PCSK9抑制剂的应用适应证2021年AHA/ASA《缺血性卒中的二级预防临床指南》建议，对于高危缺血性卒中患者，接受最大耐受剂量的他汀类药物和依折麦布治疗后，LDL-C水平仍在70mg/dl以上，使用PCSK9抑制剂预防是合理的。《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》指出，对于他汀类药物不耐受或有禁忌证的患者，根据LDL-C水平目标值，可使用PCSK9抑制剂。2.安全性ODYSSEYOUTCOMES试验显示，PCSK9抑制剂可降低任何卒中和缺血性卒中的风险，不增加出血性卒中的风险。Meta分析也证实，PCSK9抑制剂可显著降低全脑卒中和缺血性卒中的风险，而不增加脑出血和神经认知功能障碍的风险。降脂目标设定以LDL-C为干预靶点，通过评估风险程度确定LDL-C控制目标值：•高危者：LDL-C＜2.6mmol/L。•极高危者：LDL-C＜1.8mmol/L，且较基线降低幅度＞50%。•超高危者：LDL-C＜1.4mmol/L，且较基线降低幅度＞50%。•极高危患者：即使LDL-C在目标值以内，仍应降30%。降脂药物使用方法1.他汀类药物•可在任何时间段每天服用1次，晚上服用时LDL-C降幅稍增加。•中等强度他汀类药物指LDL-C降幅25%～50%时所采用的日剂量。•他汀类药物剂量增倍时，LDL-C水平进一步降低幅度仅约6%。2.胆固醇吸收抑制剂•包括依折麦布和海博麦布，常规用法均为10mg，1次/d。•与他汀类药物联用时，依折麦布可使LDL-C水平进一步降低18%～20%，海博麦布进一步降低16%左右。•不良反应轻微，多为一过性，主要表现为头痛和消化道症状。•禁用于妊娠期和哺乳期。3.PCSK9抑制剂•依洛尤单抗140mg或阿利西尤单抗75mg，每2周1次皮下注射。•可使LDL-C水平明显降低达50%～70%。•严重不良事件、肌肉相关事件、新发糖尿病、出血性卒中和神经认知事件等不良反应发生率与安慰剂组相似。•托莱西单抗150mg，每2周1次皮下注射，LDL-C降幅类似。•英克司兰降LDL-C注射一剂疗效可维持半年。降脂药物联合应用降脂药物联合应用是血脂异常干预策略的基本趋势，主要目的是提高血脂达标率，进一步降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险，减少降脂药物的不良反应发生率。血脂异常与脑卒中发病之间存在明显相关性，降脂治疗与血脂管理是卒中管理的重要环节。早期识别危险因素，并进行积极有效