2024年执业医师考试重点-消化系统

前言

[2024执业一一消化系统串讲】

【特殊汇总】英文(30)+数据(20)+“征”(21)

【专题串讲】

癌症一一9(含结直肠息肉)

炎症——10

VIP——3

其他一一6

【冲刺强化训练】

1.2024执业——消化系统特殊汇总「English(30)

1.CA19-9,

胰腺癌相关

K-ras

2.Curling溃疡大面积烧伤----溃疡

3.Cushing溃疡中枢神经系统病变，如脑出血、脑外伤一一溃疡

4.Charcot三联征腹痛、发热、黄疸一一肝外胆管结石合并胆道感染

腹痛、发热、黄疸+休克和神经系统症状一一急性梗阻性化脓性

5.Reynolds五联征

胆管炎(AOSC)

6.Grey-Turner征、Cullen征两侧胁腹部/脐周青紫一一重症胰腺炎

7.Rovsing征结肠充气试验一一阑尾炎

8.Krukenberg瘤胃癌腹膜种植转移至卵巢

9.ADA腺甘脱氨酣一一结核性腹水

10.Courvoisier征胰头癌压迫胆总管下端，触及肿大的胆囊

11.Dixon手术经腹直肠癌切除术一一腹摸反折以上，距齿状线＞5cm

12.Miles手术腹会阴联合直肠癌根治术一一腹膜返折以下，距齿状线＜5cm

经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术一一不能耐受Miles

13.Hartmann手术

手术或急性梗阻不宜行Dixon手术

嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，引起肝总管狭窄或胆

14.Mirizzi综合征

囊胆管痰，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。

15.Richter疝部分肠管壁被嵌顿，不引起完全性肠梗阻

16.Littre疝小肠憩室(Meckel憩室)被嵌顿

于肛门中心划一横线，外口在线后方者屡管常呈弯型，内口多在

17.Goodsail规律后正中线处；若外口在线前方，则揍管多为直型，内口在旁边肛

卖上。

M20-2II罐的内口与外口的关系

(GgfaBilJH律)

方法适用于

18.加强前壁Ferguson腹横筋膜无显著缺损、后壁尚健全

腹横筋膜已哆开、松弛，后壁较薄弱，尤其青壮年斜疝+老年

Bassini

人直疝

19-22一加强后壁［Halsted与Bassini法相像，多了一层

|McVciy后壁薄弱严峻、巨大斜疝+直疝+股疝

Shouldice较大的成人斜疝和直疝，复发率低

23.Barrett食管食管下1/3段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代一一腺癌。

24.Peutz-Jeghers综合征色素镇静息肉综合征(黑斑息肉病)一一错构瘤

25.Gardner综合征肠息肉病合并多发性骨瘤，与遗传有关，癌变倾向明显

26.Calot三角胆囊管、肝总管与肝下缘

27.Hartmann袋即胆囊壶腹一一胆囊囊状扩张的颈部，常为结石聚集史

胆囊起始部内曳黏膜形成螺旋状皱裳，可防止胆囊管扭曲，调

28.Heister瓣

整胆汁流向，阻挡胆囊内细小结石流入胆总管。

29.Vater壶腹胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹

30.Oddi括约肌壶腹四周括约肌

2024消化系统特殊汇总2-数据(20)

螺内酯lOOmg：映塞米40mg；

1.肝硬化腹水治疗

利尿剂一一每日使体重下降不超过0.5Kg

2.急诊胃镜24〜48h内

3.内痔好发部位截石位3、7、11点

(1)血清淀粉酶：6〜12小时上升，48小时起先下降，持续3〜5天。

(2)尿淀粉酶12〜14小时上升;持续1〜2周。

4.急性胰腺炎

(3)血清脂肪酶：24〜72小时后上升，持续7〜10天，对就诊较晚者有诊

断价值。

预后不良血钙VI.5mmol/L；血糖＞10mmol/L

5.胰腺炎

重症血钙V2mmol/L；血糖＞11.2mmol/L

微小胃癌：＜0.5cm；

6.胃癌的大小标准

小胃癌0.6〜1.0cm

微小肝癌：W2cm；小肝癌：＞2cm,W5cm；大肝癌：＞5cm,WlOcm；

7.肝癌的大小标准

巨大肝癌：＞10cm

8.肝裂开一一用手指或橡皮每次不超过30分钟；

管阻断肝硬化等病理状况：15分钟。

胃壁的切线距肿瘤边缘5cm以上；

9.胃癌切除术

十二指肠侧或食管侧的切线距离幽门或贲门3〜4cm

①生命体征：脉率、呼吸和血压，每15〜30分钟一次；

10.腹部损伤严密视察的指标②腹部体征：腹膜刺激征程度和范围的变更，每30分钟一次；

③红细胞数、血红蛋白和血细胞比容，每30〜60分钟一次。

由立卧位变为坐位时血压下降(大于15〜20nunHg)心率加快(大于10次/分)；

11.紧急输血的指征

Hb＜70g/L,或血细胞比容V25%

12.胃癌切除范围3/4-4/5

13.消化性渍痛切除范围Z/3-3/4,吻合口3cm

14.血清腹水白蛋白梯度SAAG211——肝硬化门静脉高压性腹水V11——结核性腹膜炎一一渗出性腹水

15.消化性溃疡术后胃出血的

正常出血量为V300m"第一个24小时；超过此标准

标准

16.消化性溃疡的癌变率胃溃疡＜1%;十二指肠溃疡二0

十二指肠溃疡患者95%以上HP阳性，

17.HP与溃疡之间的关系

胃溃疡患者HP阳性。

【2024新】

HP阳性者1/6发展为溃疡

①病理组织分化差；

②癌灶面积＞5cm2；

③进展期胃癌无论淋巴结有无转移者；

18.胃癌的化疗指征

④多发癌灶；

⑤四周淋巴结有转移；

⑥年龄低于40岁。

19.残胃癌因良性病变施行胃大部切除术至少5年后发生。最常发生于术后10年以上。

20.肝癌AFP诊断标准2400yg/L

2024执业一一消化系统特殊汇总3-“征”（21）

1.半月征、涂抹征食管良性肿瘤（平滑肌瘤）

2.漏斗状或鸟嘴状贲门失弛缓症（贲门痉挛）、乙状结肠扭转

3.虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损食管下段静脉曲张

4.菊花样胃底静脉曲张

5.B超一一双边征急性胆囊炎

6.鹅卯石、纵行裂隙样、鹅口样溃疡、

克罗恩病

节段性溃疡、线样征、跳动征

7.连续性、毛刺状、锯齿状、铅管状溃疡性结肠炎

8.激惹征克罗恩病、肠结核

9.环形、鼠咬状溃疡肠结核

10.烧瓶口样溃疡阿米巴肠炎

11.地图样溃疡细菌性痢疾

12.杯口征肠套叠

13.胃肠相餐一一反3字征胰头癌

14.腹部X线：“结肠切割征”和“哨兵

胰腺炎的间接指征

铲

15.ERCP造影一一主胰管末端呈鼠尾状

截断。胆管、胰管均狭窄，呈“双管状”胰头癌

表现

16.“鱼肋骨刺”肠梗阻一一空肠黏膜环状皱裳可显示

剑突下持续烧灼痛、

17.碱性反流性胃炎三联征胆汁性呕吐、

体重减轻

18.倾倒综合征早期（低血容量）、晚期（低血糖）

19.肛裂三联征肛裂、前哨痔、肛乳头肥大

“三低一高”：自发性少尿或无尿、低尿钠、稀释性低血

20.肝肾综合征（HRS）

钠和氮质血症。

“三联征”：基础肝脏病、肺内血管扩张和动脉也氟合功

21.肝肺综合征（HPS）

能障碍。

第一专题癌

【执业•第一专题：癌】

1.食管癌

2.胃癌

3.结肠癌

4.直肠癌

5.肝癌

6.胰头癌

7.胆管癌

8.壶腹四周癌

9.结、直肠息肉

第一、食管癌

一、病理——胸中段。

隐伏型（充血型）一最早期，多为原位癌；

斑块型——最多见；

早期

糜烂型；

乳头型。

中晚期髓质型B.蕈伞型C.溃疡型D.缩窄型（硬化型）E.腔内型

早期食管癌

局限于粘膜和粘膜下层，不伴淋巴结转移，包括

1.原位癌

2.粘膜内癌

3.粘膜下癌

二、临床表现

早期一一吞咽固体食物时不适感。包括：

A、哽噎感、胸骨后难受；

B、食物通过缓慢，停滞感或异物感。

中晚期一一进行性咽下困难

症状缘由

1.声音嘶哑侵扰喉返神经

2.持续胸痛或背痛侵扰食管旁组织

3.Horner综合征压迫颈交感神经节

4.呛咳食管严峻梗阻致内容物反流入呼吸道

5.吞咽水或食物时猛烈呛咳，并发生呼吸系统感染侵入气管、支气管，出现食管气管或食管支气管疹

6.黄疸、腹水、昏迷肝、脑转移

三、诊断与鉴别诊断

题干选项

1.确诊A.食管镜

2.普查B.食管脱落细胞检查

3.影像学首选C.食管X线气铁双重对比造影

4.显示食管与邻近器官的关系、确定放射治疗

D.CT

靶区

5.推断浸润层次、向外犷展深度、四周淋巴结

或邻近脏器转移；肿瘤分期、制订治疗方案、E.超声内镜（EUS）

评估外科手术切除可能性以及推断预后

鉴别诊断

（1）返流性食管炎

（2）食管胃底静脉曲张

食管吞钢X线：虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。

（3）食管憩室：吞咽时有咕噌声。

（4）贲门失弛缓症

①与精神因素有关。

②热食较易通过，有时咽固体食物反而可以通过（与食道癌相反！）。

食管吞钢造影：食管下端及贲门部呈漏斗状或鸟嘴状。

吸入亚硝酸异戊酯或口服、舌下含服硝酸异山梨酯可使受阻钢剂通过。

（5）食管良性肿瘤一一平滑肌瘤。

食管X线乔钢：“半月状”压迹、涂抹征（2024新）。

食管镜：表面黏膜光滑、正常（切勿活检致使纵膜破坏）。

其次、胃癌

一、早期胃癌一-仅限于黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移。

1.微小胃癌：V5mm。

2.小胃癌：＜10mm。Type1

3.一点癌：胃镜黏膜活检组织中杳见癌,

但切除后的胃标本未见癌组织。

二、病理

Type2

1.肉眼分型

I型（隆起型）

Type3

早期11型（浅表型）

III型（凹陷型）

BorrmannI型（结节型）

Borrmannll型（溃疡限局型）Type4

进展期

BorrmannHI型（溃疡浸润型）

BorrmannlV型（充满浸润型）皮革胃

组织学分型：

1.一般型：

①乳头状腺癌；②管状腺癌；③低分化腺癌；④黏液腺癌；⑤印戒细胞癌。

2.特殊类型：①腺鳞癌；②鳞状细胞癌：③类癌；④未分化癌。

扩散与转移

（1）淋巴结转移一主要。

（2）干脆浸润

（3）血行转移——晚期。肝脏转移为多。

（4）腹膜种植转移：女性胃癌——卵巢转移瘤，称Krukenberg瘤。

三、临床表现

（1）早期一一无特异性。

（2）进展期一一最常见：难受与体重减轻。

四、诊断

A.X线钢餐

B.胃镜

C.腹部B超

I）.螺旋CT

E.正电子放射成像（PET）

1.常用--A

2.最有效——B

3.视察胃的邻近脏器受浸润及转移状况一一C

4.有助于诊断和术前临床分期一一D

5.推断淋巴结与远处转移病灶状况一一E

X线领餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查是3项关键性手段。

五、治疗

1.手术--主导地位。

胃癌根治性切除姑息性手术

①胃部分切除术一一仅行胃癌原发病灶的局部姑息性切除。

适用于年高体弱或大出血、穿孔，病情严峻不能耐受根治性手术者。

②根治性胃大部切除或全胃切除。

胃切断线要求：距肿瘤肉眼边缘5cm以上，且应切除3/4-4/5胃组织。

胃近端大部切除及全胃切除：切除食管下端即距离贲门3〜4cm。

胃远端大部切除及全胃切除：切除十二指肠第一段即距离幽门3〜4cm。

2.化疗适应证：

①病理组织分化差；

②癌灶面积＞5cm2：

③进展期胃癌无论淋巴结有无转移者；

④多发癌灶；

⑤四周淋巴结有转移；

⑥年龄低于40岁。

溃疡（常见）一一浸润（左）一一肿块（右）胶样型

第三、结肠癌

一、病理

溃疡（常见）一一浸润（左）一一肿块（右）胶样型

结肠痈TNM分期应试版（TANG）

肿瘤侵及T淋巴结N远处M

原位癌黏膜下层或黏膜肌层固有肌层浆膜下穿透浆膜层1〜3个24有

TisT2NTMi

二、临床表现

排便习惯与粪便性状变更一一腹泻与便秘交替，或黏液血便。

常见病理类型临床特点

右半肿块型或溃疡型一一不易引起肠腔狭窄。全身症状、贫血、腹部肿块。

左半浸润型一一低位肠梗阻。肠梗阻、便秘、腹泻、便血。

三、诊断一一以下状况列为高危人群。

凡40岁以上，有：

①I级亲属结直肠癌史者；②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史者；③大便潜血（+〕者；

④有以下两项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史、精神创伤史、接受过盆腔放

疗病史者。

小口诀（TANG）腹泻便秘粘血便，精神创伤阑尾炎，盆腔放疗也危急。

在结肠癌诊断中的价值

①粪便潜血试验普查筛检或早期诊断的线索；

②X线气钢灌肠对比造影

③血清癌胚抗原（CEA）术前诊断（2024新）和术后预后估计；

④超声、CT、MR1有助于发觉转移灶和肿瘤四周浸润状况；

⑤超声内镜推断肿瘤浸润深度及四周淋巴结转移，有助于肿瘤分期；

⑥纤维结肠镜确诊。

四、治疗及预后一一手术为主。

肠道打算：

A.术前12〜24小时服用泻剂；

B.术前一天服用甲硝哇。

预后：TNM分期：I期根治性手术5年生存率＞90乐IV期V5与。

第四、直肠癌

临床表现

（1）直肠刺激症状：便意频繁，排便不尽感，肛门下坠感。

（2）癌肿破溃感染症状：大便表面带血，严峻时脓血便。

（3）肠壁狭窄症状：大便变形、变细，严峻时低位肠梗阻。

（4）晚期：侵扰前列腺一一尿频、尿痛。

（二）诊断

在宜肠癌诊断中的价值

直肠指检简洁而重要；

大便潜血筛查；

内镜确诊；

腔内超声探查肿瘤浸润层次，淋巴结转移及邻近脏器受累状况。

（三）手术

经典术式

直肠癌手术选择（TANG）适应证

直肠中下段、瘤体小（直径＜2cm）、隆起型、分化高、

1.局部切除术

局限于黏膜或黏膜下层

2.最常用一一经腹腔直肠癌切除术腹膜反折以上一一肿瘤下缘距齿状线＞5cm。远端切缘距

（Dixon）癌肿下缘2cm以上。

3.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）腹膜反折以下一一肿瘤下缘距齿状线＜5cm。

4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭全身状况差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行

（Hartmann）Dixon手术者。

第五、肝癌

（一）病理

微小肝癌（直径W2cm）

小肝癌（＞2cm,W5cm）

大肝癌（＞5cm,WIOcm）

巨大肝癌OlOcm）

（二）临床表现（出现即非早期）。

L肝区难受：首发症状。

2.肝大：中、晚期最常见的主要体征。

3.黄疸。

4.全身和消化道症状

少数：伴癌综合征，以自发性低血糖症、红细胞增多症较常见。

5.转移①肝内：②肝外：血行转移最多见于肺。③淋巴转移：至肝门淋巴结最多。

（三）协助检查

1.血清甲胎蛋白（AFP）2400ug/L。约30%（-）。

影像学：

LB超：首选。普查。

2.C7T：可检出微小癌灶。

3.MRI：对肝癌与血管瘤的鉴别优于CT。

（四）诊断与鉴别诊断

A.诊断

影像学不能诊断的W2cm的结节，活检。

（1）影像学标准两种影像学检杳均显示有:＞2cm的肝癌特征性占位性病变。

（2）影像学结合AFP一种影像学检杳显示有＞2cm的肝癌特征性占位性病变，同时伴有AFP2

标准400Ug/Lo

B.鉴别诊断：

活动性肝病：定期多次随访测定AFP和ALT。

①ALT持续增高，AFP和ALT动态曲线平行或同步增高一一活动性肝病;

②AFP上升而ALT正常或降低，两者曲线分别一一肝癌。

（五）治疗

1.外科治疗一一早期手术切除：首选、最有效。

（1）手术切除一一手术适应证：

可作根治性肝癌切除者

——简化记忆版（TANG）

单发；

多发＜3,局限；

受累＜30%。

仅可做姑息性肝切除者

——茴化记忆版（TANG）

多发3-5个；

大/巨大，但无瘤侧肝代偿性增大》全肝50版

总体感觉一一偏主动：能切就切（即使有淋巴或远处转移）

2.化疗

不做全身化疗。

可行区域化疗、化疗栓塞、介入治疗（肝动脉化疗、栓塞治疗）。

第六、胰腺癌

（一）临床表现一一最常见：腹痛、黄疸和消瘦。

1.症状

（1）上腹难受、不适——常见的首发症状。

（2）黄疸——最主要的临床表现。

（3）消化道症状：

①胆汁和胰液不能进入十二指肠一一食欲不振、消化不良。

②胰腺外分泌功能不全一一腹泻。

③晚期侵及十二指肠一一上消化道梗阻或出血。

2.体征：

（1）消瘦、上腹压痛和黄疸。

（2）肝大，质硬、表面光滑。

（3）Courvoisier征：胰头癌患者查体时可扪及囊性、无压痛、光滑并可推移的胀大胆囊。

3.协助检查

1.B超可发觉胰头部占位。

2.内镜超声优于一般B超，可穿刺取组织活检。

3.CT判定肿瘤是否侵扰大血管，是否可切除。还可发觉淋巴结和肝内转移。

4.胃肠领餐透视反“3”形征象。

显示主胰管不规则狭窄、梗阻，其末端呈鼠尾状截断。胆管、腺管均狭

5.ERCP

窄，呈“双管状”表现。

6.PTC（经皮经肝胆道

ERCP插管失败，或胆总管下端梗阻不能插管者。

造影）

（2）试验室检查：

血清总胆红素和结合胆红素上升，尿胆红素（+）。粪便灰白色，粪胆原削减或消逝。

CA19-9o

K-ras基因突变。

（三）治疗一一手术。

1.胰头十二指肠切除术（Whipple手术）

2.保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）

第七、胆管癌

一、临床表现

（1）黄疸：进行性加重。大便灰白。

（2）胆道感染：典型的胆管炎表现。

（3）胆囊肿大：

中、下段胆管癌一胆囊肿大，Murphy征（-）；

上段胆管癌一一胆囊不行触及。

（4）肝脏肿大：肿瘤侵扰或压迫门静脉一一门静脉高压一一上消化道出血；晚期：可并发肝肾综合征。

二、协助检查

（1）影像学

①首选B超。

②ERCP：仅卜.段胆管癌诊断有帮助。

（2）试验室检查

血清总胆红素、结合胆红素、ALP和Y-GT均显著上升。

凝血酶原时间延长（缘由：胆道梗阻致维生素K汲取障碍，肝合成凝血因子受阻）。

三、治疗一一手术（TANG总结）

肿瘤位于手术方式

I型肝总管，未侵扰左右肝管汇合部

WTIJ胆音、月旦襄、叶夕「胆官叨坏、跑冒工切吻口小

II型侵扰汇合部，未侵扰左右肝管

ffla

上侵扰右肝管

型分别行胆管癌切除加同侧肝切除、对侧胆管空肠吻合

段

111b术

侵扰左肝管

型

IV型同时侵扰左右肝管仅作胆道引流术

切除肿瘤及距肿瘤边缘0.5T.0cm以上的胆管，十二指肠韧带“脉络化”，肝总管空

中段

肠吻合术

下下段胰胰十十二二指指肠肠切切除除大大

第八、壶腹四周癌

1.壶腹癌

2.胆总管下端癌

3.十二指肠腺癌

3种壶腹四周癌的鉴别（2024冲刺应试版TANG）

黄疸ERCP

壶腹癌早，波动性。胆管与胰管于汇合处中断，其上方胆胰管扩张。

胆总管下端胆管不显影或梗阻上方■胆管扩张，其下方中断，胰管可显

进行性加重。

癌影。

十二指肠腺

较晚，不深，进展较慢。(-)

癌

第九、结、直肠息肉

一、病理类型

1.肠息肉

（1）新生物性息肉一一腺瘤性息肉一一癌前病变。

绒毛状成分越多，癌变可能性越大。

（2）非肿瘤性息肉：

①幼年性息肉：错构瘤；

②炎性息肉：溃结、克罗恩病、血吸虫病、肠阿米巴。

2.肠息肉病

（1）家族性腺瘤性息肉病：青春期，癌变倾向性很大。

（2）肠息肉病合并多发性骨瘤（Gardner综合征）：与遗传有关，癌变倾向明显，30〜4。岁。

（3）色素镇静息肉综合征（PeutzJeghers综合征）：错构瘤.

家族性腺瘤性息肉病

①多发性，腺瘤＞100个；

②多形性，管状、绒毛状、混合腺瘤；

③癌变率大。

Gardner综合征

肠息肉病合并多发性骨瘤

与遗传有关

癌变倾向明显

1一

技

一

Peutz-Jeghers综合征

黑斑息肉病

口腔黏膜、口唇、口周及双手指掌黑色素镇静

错构瘤

二、治疗

开腹手术或腹腔镜手术一一根治性手术:

A.直径大于2cm的广基息肉

B.位置较高的癌变息肉

C.家族性息肉病

其次专题炎症

【执业医师一一其次专题：炎症】

1.反流性食道炎2.胃炎（急/慢性）3.肝脓肿4.急性胆囊炎

5.急性梗阻性化脓性胆管炎6.急性胰腺炎7.急性阑尾炎

8.腹膜炎（含化脓性/结核性腹膜炎、腹腔脓肿）9.克罗恩病/溃疡性结肠炎10.场结核

第一、胃食管返流病

一、发病机制

1.食管抗返流防卫机制减弱

（1）抗返流屏障一一LESP下降（地西泮、CCB）,食管裂孔疝

（2）食管酸廓清功能下降

（3）食管粘膜屏障一一吸烟、饮酒和精神障碍

2.返流物对食管黏膜的攻击仕用

----最主要：胃酸和胃蛋白防

二、临床表现

典型返流症状：返流、烧心

非典型症状：胸痛、吞咽困难、上腹痛

上消化道出血、食管狭窄、

并发症

Barrett食管、食管腺癌

三、协助检查

1.内镜检查一一最精确

2.食管pH监测一一推断有无酸返流的金标准。

3.食管滴酸试验：胸骨后难受或烧灼感（+）。

四、诊断

1.返流症状：典型的烧心、反酸。

2.内镜：确诊。

3.食管pH监测。

4.质子泵抑制剂（PPI）试验治疗。

五、治疗

题干选项代表药

铝碳酸镁、

症状轻、间歇发作，临时缓解症状抗酸剂

氢氧化铝

轻、中度乩受体拮抗剂XX替丁

症状重，及合并上消化道出血者质子泵抑制剂XX拉嚏

多潘立酮、

增加LESP、改善食管蠕动、促进胃排空促胃肠动力剂

莫沙比利

其次、胃炎

一、急性胃炎

两殊的盍丽激丽夹

=急性胃黏膜病变

=出血性糜烂性胃炎：

Curling溃疡一一烧伤所致；

Cushing溃疡一一中枢神经系统病变所致。

确诊：急诊胃镜（出血后24〜48小时内进行）。

腐蚀性胃炎急性期一一禁忌。

治疔

1.抑酸一质子泵抑制剂、乩受体拮抗剂。

2.出血明显者一一冰生理盐水+去甲皆上腺素口服或经胃管、胃镜喷洒止血。

3.爱护胃粘膜：硫糖铝。

二、慢性胃炎

多灶萎缩性胃炎（B型）自身免疫性胃炎（A型）

发病率很常见少见

部位田生胃体、胃底

主要病因HP内因子'壁细胞抗体

舌炎、贫血不伴伴有

血清维生索氏2正常降低

胃酸正常或偏低显著降低

血清促胃液素正常或偏低明显增高

第三、肝脓肿

细菌性肝脓肿。

1.抗生素：较大剂量。2.经皮肝穿刺脓肿置管引流术一一单个较大的脓肿。3.切开引流。

阿米巴性肝脓肿：

（1）药物：甲硝理、氯喳、依米丁；（2）穿刺或手术引流。

第四、急性胆囊炎

（-）临床表现和诊断

1.典型发病过程：突发右上腹阵发性绞痛。

A.诱因：饱餐、进油腻食物后，或夜间。B.放射：右肩、肩胛和背部。

C.伴随；恶心、呕吐、厌食。发热，无畏寒；如出现明显寒战高热，表示病情加重或已发生并发症,

如胆囊积脓、穿孔或合并有急性胆管炎。

D.黄疸：10$〜25%,轻度。

2.体格检查：右上腹压痛、反跳痛及肌惊慌，Murphy征（+）。可触及肿大而有触痛的胆囊。

3.影像学：B超：胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双边”征。

（二）急诊手术适应证

1.发病48〜72小时以内。2.有胆囊穿孔、充满性腹膜炎等并发症者。

第五、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）

（一）病因一一最常见胆管结石一一梗阻。

（二）临床表现一一Reynolds五联症

（三）治疗

原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流。

1.非手术6小时内。

2.手术一一简洁有效一一胆总管切开减压、T管引流。

第六、急性胰腺炎

（一）病因和发病机制

A.病因

1.胆石症最常见一一共同通道学说。

2.大量饮酒和暴饮暴食：

①乙醇刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，使胰管内压增加，胰液排出受阻;

②刺激胃酸分泌，使胰泌素与缩胆囊索（CCK）分泌，促使胰腺外分泌增加；

③长期酒癖者胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，致胰液排出受阻。

B.发病机制一一胰腺自身消化理论一一超简化应试版TANG.

结果

磷脂酶A2胰实质凝固性坏死、溶血及脂肪组织坏死

激肽释放酶休克和水肿

弹性蛋白酶血栓形成和出血

脂肪酶胰腺及四周组织脂肪坏死和液化

（二）临床表现

1.症状

（1）腹痛

①性质：持续性；

②部位：中上腹，向腰背部呈带状放射；

③缓解：弯腰抱膝位可缓解；不能为胃肠解痉药缓解。

（2）恶心、呕吐和腹胀：吐后腹痛不减轻。有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。

（3）低血压或休克：重症。

（4）发热。

（5）水、电解质、酸碱平衡紊乱：低血钾，代碱。

（6）手足搐搦一一低血钙引起一一预后不良表现。机制：

①大量脂肪组织坏死分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙，钙大量消耗；

②刺激甲状腺分泌降钙素。

2.体征

（1）轻症

（2）重症：

上腹或全腹明显肌惊慌、压捅和反跳痛。

伴麻痹性肠梗阻：明显腹胀，肠鸣音减弱或消逝；

移动性浊音（+）,腹水血性；淀粉酶明显上升。

两个特殊体征:Grey-Turner征、Cullen征

（四）全身（8）及局部并发症（2）

可考点

1.急性呼吸窘迫综合征ARDS常规氧疗不能缓解。

少尿、蛋白尿，血尿素氮、肌酢进行性增

2.急性肾衰竭

高。

全身

3.心血管系统心力衰竭、心包积液和心律失常。

上：应激性溃疡或黏膜糜烂所致：

4.消化道出血

下：胰腺坏死穿透横结肠所致。

5.胰性脑病精祖异样和定向力障碍。

全身6.脓毒血症和真菌感染与胰腺脓肿同时存在。

7.高血糖短暂性

8.慢性胰腺炎

1.胰腺肿2〜3周，腹痛、高热、上腹肿块和中毒症状。

局部3〜4周，由于胰液和液化的坏死组织在胰腺内或四周包

2.假性囊肿

袱所致。多位于胰腺体尾部。

（五）协助检查一一特殊重要！

1.淀粉酶:

（1）血清（胰）淀粉酶：3倍以上。

6〜12小时起先上升，24小时达峰，48小时起先下降，持续3〜5天。

①淀粉酶增高不肯定是胰腺炎一一其他不超过2倍。

②淀粉酶凹凸不反映病情轻重。

（2）尿淀粉酶：12〜M小时起先上升，持续1〜2周。

（3）腹水及胸水淀粉的：明显增高。

2.血清脂肪酶：

起病24〜72小时后起先上升，持续7〜10天

对就诊较晚的患者有诊断价值，特异性也较高

3.生化一一提示预后不良的2个指标。

①血糖上升：长久＞10mmol/L反映胰腺坏死。

②低钙血症：低血钙程度与临床严峻程度相平行，若血钙VI.5nlm01人。

4.影像学

腹部B超常规初筛

CT增加CT一一诊断胰腺坏死的最佳检查方法。

腹部X线平片间接指征：“结肠切割征”和“哨兵祥”。

5.C反应蛋白（CRP）：评估严峻程度，胰腺坏死时明显上升。

症状：休克一一四肢厥冷、烦躁担心、皮肤呈斑点状等；

体征：腹膜刺激征、腹肌强直，Grey-Turner\Cullen征；

重症胰腺炎

检查：血钙V2mmol/L,血糖＞11.2mmol/L,血尿淀粉酶突然下降;

腹腔诊断性穿刺：发觉高淀粉酶活性的腹水。

预后不良重:症

血钙（mmol/L）<1.5<2

血糖(nunol/L)>10>11.2

（六）内科治疗

A.轻症（大多数），包括：

①禁食：②胃肠减压；③补足血容量，维持水电解质和酸碱平衡；④止痛：哌替口定，禁用吗啡!

⑤抗生素：并非必要（化学性炎症），但我国常与胆道疾病有关，如合并感染，需选用；

⑥抑酸.

回答：吗啡一一Oddi括约肌痉挛！一一火上浇油！（TANG）

B.重症一一除上述，还包括：

1.内科治疗

（1）转入重症监护病房（ICU）。

（2）养分支持：早期用全胃肠外养分（TPN）；如无肠梗阻，应尽早行空肠置管肠内养分（EN）o

（3）抗菌药物：常规运用。

2.内镜下Oddi括约肌切开术（EST）——适用于：老年人不宜行手术者。

（七）外科手术

1.适应证--只剩可考点：

①暴发性；

②胆源性；

③胰腺和胰周坏死组织继发感染一一就是胰腺脓肿TANG；

④合并肠疹或胰腺假性囊肿。

2.手术方式一一最常用：坏死组织清除+引流术。

第七、急性阑尾炎

（-）解剖

①右骼前上棘与脐连线的中外1/3处，称麦氏（McBurney）点。是阑尾手术切口的标记点。最常见：

盲肠内侧。

②阑尾神经：（与基础班相匕，有变动TANG）由交感神经腹腔丛和内脏小神经传入，其传入的脊髓节

段在第10、11胸节一一脐周牵涉痛，属内脏性难受；累及壁层腹膜时一一躯体感觉性痛。

③阑尾动脉：无侧支，易坏死。

④阑尾静脉：汇入门静脉，引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。

（二）病因和病理类型

1.病因

（1）最主要一一阑尾管腔堵塞：淋巴滤泡增生、粪石、异物、肿瘤。

（2）细菌入侵。

（3）胃肠道疾病影响。

2.病理

临床进展

1急性单纯性阑尾炎早期

2.急性化脓性阑尾炎炎症加重

3.坏疽性及穿孔性阑尾炎引起急性腹膜炎

*阑尾四周脓肿大网膜移至右下腹，将阑尾包袱，形成炎性包块或阑尾四周脓肿

（三）临床表现

L症状

（1）转移性右下腹痛。

（2）其它：

盆位阑尾炎一一里急后重感和排尿难受：

并发充满性腹膜炎一一麻痹性肠梗阻。

2.体征

（1）右下腹压痛：压痛点始终固定在麦氏点。

（2）腹膜刺激征一一已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。

（3）右下腹包块：可能为阑尾四周脓肿。

（4）其他：

意义

结肠充气试验----Rovsing征帮助诊断

腰大肌试验盲肠后位

闭孔内肌试验盆位

直肠右前壁触痛阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔

直肠指诊

直肠前壁有触痛，且有饱满感或波动感直肠膀胱隐窝处积脓

（四）鉴别诊断一一重要考点!

临床鉴别点协助检查/下一步

除右下腹压痛外，上腹

胃十二指肠溃疡合并部仍有压痛和难受，腹

X线：膈下游离气体

穿孔壁板状强直、肠鸣音消

逝

续表

需鉴别疾病临床鉴别点协助检查/下一步

宫外孕停经史追问病史

卵巢囊肿扭转明显腹痛和腹部肿块查体

妇产科疾病

急性输卵管炎和急性盆

脓性口带和盆腔对称性压痛查体+B超

腔炎

续表

需鉴别疾病临床鉴别点协助检查/下一步

突发阵发性猛烈绞痛，

尿常规：多量红细胞；

右侧输尿管结石并向会阴部外生殖器放

X线或B超。

射

儿童，上呼吸道感染史，

急性肠系膜淋巴结

腹痛/压痛位置可随体查体

炎

位变更

（五）并发症

1.腹腔脓肿

2.内、外痿形成

3.门静脉炎

（六）治疗与手术并发症

L手术治疗早期手术。

阑尾四周脓肿一一留意细微环节！

①尚未破溃穿孔一一切除阑尾。

②已局限在右下腹，病情平稳一一不必强求做阑尾切除术。赐予抗生素，加强全身支持治疗一一促进

脓液汲取、脓肿消退。

③无局限趋势一一切开引流。

2.手术并发症

（1）切口感染：最常见。

（2）出血。

（3）粘连性肠梗阻。

（4）阑尾残株炎：残端超过1cm时易发。

（5）粪掇。

（七）特殊类型阑尾炎

临床特点处理原则

①病情较快且重；

婴幼儿②右下腹体征不明显、不典型；早期手术。

③穿孔率80%,死亡率高

续表

临床特点处理原则

①主诉不准确、体征不典型，临床表现轻而病理变

老年人更重，体温及白细胞上升均不明显；刚好手术

②阑尾缺血坏死、穿孔和其他并发症的发生率较高

续表

临床特点处理原则

①尽早行阑尾切除术；

①盲肠被子宫推压上移一一压痛点偏向上外侧：

②手术切口需偏高,尽量不用引流

②腹肌被伸直一一压痛和肌惊慌等体征不够明显；

管；

妊娠期③子宫增大一一腹膜炎不易被局限而在腹腔内扩

③临产期如合并穿孔或全身感染

散；

症状严峻时，可行剖腹产术，同时

④易导致流产和早产

切除阑尾

第八、腹膜炎

一、急性化脓性腹膜炎

（-）腹膜

神经支配痛觉临床表现

局部难受、压痛和反射性的腹肌惊慌一一

壁层体神经定位精确

腹膜炎的依据。

钝痛局限于脐周腹中部；

脏层自主神经钝痛，定位较差重刺激心率变慢、血压下降和肠麻

痹。

（二）原发性和继发性腹膜炎

病因常见致病菌

1.继发性（最常最多见：大肠埃希菌。

空腔脏器穿孔、外伤。

见）一般都是混合性感染，毒性

较强。

2.原发性（自发细菌干脆感染腹膜：①血行；②上行；③干脆扩散；溶链、肺炎双球菌、大肠杆

性）④透壁性感染。菌。

（三）临床表现和诊断

1.症状：持续性腹痛。

2.标记性体征一一腹部压痛、腹肌惊慌和反跳痛。

腹胀加重一一病情恶化的重要标记。

（四）治疗

L非手术一一病情较轻，或病程超过24小时，腹部体征已减轻。

2.手术一一经非手术治疗6〜8小时后（不超过12小时），不缓解/加重；

细微环节考点：用人最生理盐水反更冲洗。关腹前一般不在腹腔内应用抗生素，以免造成严峻粘连。

二、结核性腹膜炎

（-）病理变更

常见表现/并发症

i.渗出型腹水

2.粘连型肠梗阻

重型；结核性脓肿、窦道或痿管|

名干酪型