2025 微生物与免疫学免疫性胃黏膜疾病查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025微生物与免疫学免疫性胃黏膜疾病查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我望着投影屏上“免疫性胃黏膜疾病”的标题，指尖轻轻划过病历夹边缘——这是今天查房的核心。作为消化内科工作十年的责任护士，我太清楚这类疾病给患者带来的困扰：反复腹痛、纳差、日渐苍白的面色，甚至因恶性贫血晕倒在厨房的场景，我见过太多次。而随着2023年《胃肠病学》杂志关于幽门螺杆菌（Hp）与自身免疫性胃炎关联的新研究、2024年国内多中心关于Th17/Treg细胞失衡在胃黏膜损伤中作用的突破性发现，我们对这类疾病的认知早已超越“单纯炎症”的范畴。免疫性胃黏膜疾病，本质是微生物（如Hp）感染、宿主免疫应答（如抗壁细胞抗体、内因子抗体）、环境因素共同作用的结果。它既包括Hp诱导的慢性活动性胃炎，也涵盖自身免疫性胃炎（A型胃炎），更涉及近年来被重视的“微生物-免疫轴”失调导致的黏膜屏障破坏。今天的查房，我们不仅要关注患者的症状管理，更要从微生物定植、免疫应答异常的角度，探讨如何通过护理干预阻断“感染-炎症-免疫损伤-癌变”的链条。02病例介绍病例介绍今天的主角是52岁的王女士。记得她两周前由女儿搀扶着走进病房时，面色蜡黄，左手始终压在剑突下——这是典型的上腹痛体态。“护士，我这胃疼了快三年，吃胃药就好点，停药就犯。最近一个月更厉害，吃点东西就胀，还拉黑便……”她的声音带着疲惫，女儿补充：“妈最近头晕得厉害，昨天晾衣服差点摔了，查血常规血红蛋白才78g/L。”现病史患者3年前无诱因出现餐后上腹胀痛，偶伴反酸，自服“奥美拉唑”可缓解，未系统诊治。近1月症状加重，疼痛持续时间延长至2-3小时/次，伴乏力、头晕、黑便（2次/周，成形），体重3月内下降5kg。辅助检查实验室：血常规（Hb78g/L，MCV105fl，提示大细胞性贫血）；血清胃泌素1200pg/ml（正常1-150）；抗壁细胞抗体（PCA）阳性，抗内因子抗体（IFA）阳性；Hp快速尿素酶试验阴性（但血清Hp抗体阳性，提示既往感染）。胃镜：胃体黏膜苍白、皱襞变平，胃窦黏膜粗糙、散在红斑；病理：胃体腺萎缩，大量淋巴细胞、浆细胞浸润，可见淋巴滤泡；胃窦黏膜慢性炎症（活动期）。诊断现病史自身免疫性胃炎（A型）伴恶性贫血、胃窦部Hp相关性胃炎（静止期）。这个病例的特殊性在于：患者同时存在既往Hp感染遗留的胃窦炎症，以及自身免疫介导的胃体萎缩，两种机制叠加导致黏膜损伤。这正是微生物与免疫相互作用的典型案例——Hp可能作为“触发因子”启动了针对胃壁细胞的自身免疫应答。03护理评估护理评估带着病例，我们来到病房。王女士正半靠在床头，床头桌摆着未动的小米粥。“阿姨，今天感觉怎么样？”我边测血压边问。“还是胀，早上喝了半碗粥，现在还堵在这儿。”她指着上腹部，“头晕倒是轻点儿了，昨天输了红细胞。”生理评估症状：上腹痛（VAS评分5分）、餐后饱胀（持续2小时）、乏力（MRC乏力评分3级）、头晕（改变体位时加重）。体征：体温36.5℃，心率92次/分（贫血代偿），血压100/60mmHg；结膜苍白，舌乳头萎缩（镜面舌）；上腹部轻压痛，无反跳痛。实验室：Hb82g/L（输注后），维生素B1289pmol/L（正常133-675），叶酸正常；便潜血弱阳性（提示少量上消化道出血）。心理社会评估“我是不是得癌了？”王女士突然抓住我的手，眼里泛着泪，“闺女刚生完孩子，我这病要是治不好，怎么帮她带孩子？”女儿在旁红着眼：“妈总说自己拖累人，昨晚偷偷哭。”这让我想起前天下夜班时，曾看到王女士坐在走廊椅子上，望着窗外的梧桐树发呆——慢性疾病的折磨、对预后的担忧、家庭角色的转变，正啃噬着她的心理防线。生理评估微生物与免疫相关评估微生物：血清Hp抗体阳性（提示既往感染），但现症感染阴性（快速尿素酶试验、13C呼气试验阴性），需关注是否存在“沉默定植”或免疫清除后的黏膜持续损伤。免疫：PCA、IFA阳性，提示自身免疫攻击胃壁细胞（分泌胃酸和内因子），导致胃酸缺乏（胃泌素升高）、维生素B12吸收障碍（恶性贫血）。04护理诊断护理诊断基于评估，我们列出以下护理诊断（按优先级排序）：疼痛：上腹痛与胃黏膜炎症、萎缩及胃酸刺激有关依据：患者主诉“餐后上腹胀痛，VAS评分5分”；胃镜显示胃体萎缩、胃窦炎症。在右侧编辑区输入内容2.营养失调：低于机体需要量与胃黏膜损伤导致消化吸收障碍、维生素B12缺乏有关依据：3月体重下降5kg（占原体重7%）；Hb78g/L，MCV升高，维生素B12降低。0102活动无耐力与贫血导致组织供氧不足有关依据：MRC乏力评分3级（“平地行走需休息”）；心率增快（92次/分）。焦虑与疾病反复、担心预后及家庭负担有关依据：患者主诉“是不是得癌了”；女儿反映其夜间哭泣，情绪低落。在右侧编辑区输入内容5.知识缺乏：缺乏免疫性胃黏膜疾病的病因、治疗及自我管理知识依据：患者自述“以为吃胃药就能好”，未系统诊治；对“自身抗体”“维生素B12注射”等治疗不理解。05护理目标与措施护理目标与措施目标1：患者72小时内上腹痛VAS评分≤3分，疼痛频率降低措施：疼痛评估：每4小时用VAS评分记录，观察疼痛与饮食、体位的关系（如王女士疼痛多在餐后1小时出现，与胃酸刺激萎缩黏膜有关）。用药护理：遵医嘱予瑞巴派特（保护胃黏膜）、替普瑞酮（促进黏膜修复），观察药物不良反应（如便秘）；因患者胃酸缺乏，避免单用抑酸剂（可能加重胃泌素升高）。饮食干预：指导“少量多餐”（每日6餐，每餐150ml），避免辛辣、过冷/过热食物；推荐温软易消化的半流质（如蒸蛋羹、鱼肉粥），减少胃酸分泌刺激。非药物镇痛：餐后30分钟予上腹部热敷（40℃热水袋，包裹毛巾防烫伤），指导深呼吸放松法（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，重复5组）。护理目标与措施目标2：患者2周内血红蛋白≥100g/L，体重稳定或增加0.5kg措施：营养评估：每日记录饮食日记（用食物秤称量），计算蛋白质（50-60g/日）、维生素B12（需注射补充）摄入量；监测前白蛋白（反映近期营养状况）。维生素B12补充：遵医嘱予甲钴胺0.5mg肌注，隔日1次（因内因子缺乏，口服无效），观察注射部位有无红肿（王女士首次注射时紧张，我们握着她的手说：“就像被蚊子咬一下，很快就好”）。饮食指导：鼓励摄入富含维生素B12的食物（如动物肝脏、瘦肉），但需煮软；补充叶酸（如菠菜泥），但强调“注射是主要途径”（患者曾问：“吃猪肝能代替打针吗？”我们解释：“您的胃没法吸收，打针最直接”）。护理目标与措施目标3：患者1周内活动耐力提高，平地行走500米无需休息措施：活动计划：从床边坐起（3分钟/次，3次/日）→室内慢走（10米/次，2次/日）→走廊行走（50米/次，2次/日），根据心率调整（活动后心率≤静息心率+20次/分）。氧疗支持：活动前予低流量吸氧（2L/min）10分钟，预防头晕；备座椅在走廊，告知“累了就坐会儿，我们陪着您”。目标4：患者3天内焦虑情绪缓解，SAS评分（焦虑自评量表）≤50分措施：护理目标与措施心理疏导：用“治疗性沟通”技巧，倾听王女士的担忧（“我怕拖累孩子”），肯定她的感受（“当妈妈的都想帮孩子，您这份心特别珍贵”），再介绍成功案例（“上次有位阿姨和您情况类似，现在能帮着带孙子了”）。家庭参与：组织家属座谈会，指导女儿多陪伴（如一起看宝宝视频），强调“您的情绪稳定，就是对孩子最好的支持”。目标5：患者出院前能复述疾病相关知识，正确执行自我管理措施：个性化教育：用“图文手册+演示”讲解病因（“您的胃里有‘自己人打自己人’的情况，需要我们一起阻止”）、治疗（“打针补B12是因为胃没法吸收，就像给庄稼直接浇营养液”）。护理目标与措施技能培训：示范注射部位轮换（脐周、上臂三角肌），指导记录“疼痛-饮食-用药”日记（附示例：“12:00吃粥+鸡蛋，13:30腹痛VAS4分，14:00热敷后缓解”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理免疫性胃黏膜疾病的并发症如同隐藏的“定时炸弹”，需要我们睁大眼睛——上消化道出血观察要点：黑便次数增多（＞3次/日）、呕血（咖啡渣样或鲜血）、心率＞100次/分、血压下降（收缩压＜90mmHg）、头晕加重（无法站立）。护理：立即禁食，建立静脉通道（王女士入院时便潜血弱阳性，我们特别交代：“如果大便变黑像柏油，或者变红，马上按铃”）；备去甲肾上腺素冰盐水（8mg+100ml冰盐水）局部灌注，监测血红蛋白变化。重度贫血（Hb＜60g/L）观察要点：心悸、气促（静息状态）、意识模糊（如王女士曾说“眼前发黑”）、心电图ST-T改变（心肌缺血）。护理：绝对卧床，高流量吸氧（4L/min），遵医嘱输注红细胞（输注前核对“三查八对”，王女士第一次输血时紧张，我们握着她的手说：“我们盯着呢，有不舒服马上停”）。胃癌风险观察要点：体重1月内下降＞5%、腹痛规律改变（如从餐后痛变为持续痛）、呕血/黑便持续＞3天、胃镜病理提示肠上皮化生或异型增生。护理：强调定期随访（每1-2年胃镜+病理），指导记录“报警症状”（如“新出现的吞咽困难”），王女士出院时我们说：“复查不是麻烦，是给胃‘做体检’，早发现问题早解决”。07健康教育健康教育出院前一天，王女士的气色明显好转，正跟着女儿学拍宝宝视频。我们把健康教育做成“口袋手册”，逐条讲解——疾病知识“阿姨，您的病和胃里的‘免疫打架’有关，以前的幽门螺杆菌可能是个‘导火索’。现在虽然细菌没了，但自身的抗体还在攻击胃细胞，所以需要长期管理。”用药指导“甲钴胺针要坚持打，前3个月每周2次，之后每月1次，终身不能停（王女士惊讶：“还要打一辈子？”我们解释：“您的胃没法自己产生内因子，就像糖尿病要打胰岛素，这是身体需要”）；胃黏膜保护药（如替普瑞酮）吃3个月复查胃镜，根据结果调整。”饮食管理“回家后做饭要‘软、烂、温’，少吃糯米（难消化）、咸菜（伤黏膜）；可以试试‘胃黏膜友好餐’：南瓜粥（护胃）、蒸水蛋（易吸收）、肉末豆腐（高蛋白）。”心理调适“情绪不好会让胃更‘闹脾气’，每天和小外孙视频10分钟，跳跳广场舞（慢版的），有心事和闺女说，别自己憋着。”随访计划“3个月后复查胃镜+病理、血常规、维生素B12；6个月查抗壁细胞抗体（看免疫活动）；每年做13C呼气试验（监测Hp复发）。有不舒服（如呕血、体重骤降）马上来医院。”08总结总结合上查房记录，窗外的晚霞染红了病房的窗棂。王女士的案例像一面镜子，照见免疫性胃黏膜疾病的复杂：它不仅是胃黏膜的“局部战争”，更是微生物感染、免疫失衡、心理社会因素交织的“系统战役”。作为护理人员，我们不仅要关注“疼痛几分”