2025 微生物与免疫学免疫性肾上腺肿瘤免疫查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025微生物与免疫学免疫性肾上腺肿瘤免疫查房课件01前言前言站在示教室的白板前，看着投影上“免疫性肾上腺肿瘤护理查房”的标题，我想起上周跟随主任查房时，王女士攥着床头呼叫铃的手——指节泛白，眼底带着焦虑的血丝。这让我深刻意识到，面对这类与微生物、免疫机制深度关联的罕见肿瘤，护理工作早已不是简单的“执行医嘱”，而是需要从分子免疫到心理支持的全维度介入。肾上腺，这个仅重4-6克的内分泌腺体，却是人体应激反应的“指挥部”，通过分泌皮质醇、醛固酮等激素调控代谢、血压与免疫平衡。当“免疫性肾上腺肿瘤”这一概念被提出，它不再是传统意义上的“激素异常占位”，而是涉及肿瘤微环境中T细胞耗竭、PD-1/PD-L1通路异常激活、机会性微生物定植等复杂机制的免疫失调性疾病。2023年《柳叶刀肿瘤学》数据显示，免疫检查点抑制剂（ICIs）在肾上腺转移瘤中的客观缓解率已达28%，但伴随的免疫相关不良反应（irAEs）也让护理挑战陡增。前言今天这场查房，我们不仅要梳理一例免疫性肾上腺肿瘤患者的全程护理，更要探讨如何将微生物监测、免疫功能评估融入日常护理，让“生物-心理-社会”模式在免疫治疗时代落地生根。02病例介绍病例介绍“王XX，女，56岁，主因‘间断头痛伴乏力3月，血压升高1周’入院。”这是我在护理记录首页写下的第一行字。患者3月前无诱因出现晨起头痛，以颞部胀痛为主，休息后缓解不明显，伴全身乏力、食欲减退，体重下降约3kg。1周前社区体检发现血压168/105mmHg，口服“氨氯地平”控制不佳，门诊查皮质醇节律（8AM:589nmol/L↑，0AM:452nmol/L↑，正常8AM:165-441，0AM<138），ACTH<1.1pmol/L（正常1.6-13.9），提示“自主分泌皮质醇”；腹部增强CT示右肾上腺区4.2×3.8cm软组织肿块，边界不清，可见毛刺征；PET-CT提示肿块SUVmax8.6，符合恶性特征；肿瘤免疫组化：PD-L1（CPS=15），CD8+T细胞浸润（+），EB病毒（EBV）原位杂交（+）——这是关键！EBV作为γ疱疹病毒，近年被证实与肾上腺淋巴瘤、部分皮质癌的免疫逃逸相关，患者血清EBV-DNA定量5.2×10³拷贝/mL（正常<500），提示活动性感染。病例介绍结合2025年《肾上腺肿瘤诊疗共识》，患者诊断为“右肾上腺皮质癌（cT2N0M0，II期），免疫相关型（EBV感染相关，PD-L1高表达）”。经多学科讨论（MDT），予“帕博利珠单抗（200mgq3w）联合依托泊苷化疗”方案，同时启动抗病毒（更昔洛韦）及免疫调节治疗。记得患者入院当天，我帮她整理床头柜时，看到抽屉里放着半瓶降压药和一张外孙的照片。她搓着衣角说：“护士，这瘤子是不是和我去年得的带状疱疹有关？那时候免疫力就差……”这句话像根针，扎破了我对“免疫性肿瘤”的抽象认知——原来每个患者的“免疫失调”都藏着具体的生活痕迹。03护理评估护理评估面对这样一位“微生物-免疫-肿瘤”三角交织的患者，护理评估必须跳出“症状罗列”的框架，转向“多维度动态追踪”。生理评估生命体征与症状：入院时BP162/98mmHg（静息状态），HR88次/分，律齐；主诉“每天下午低热（37.5-37.8℃），夜间盗汗明显”，这与EBV活动及肿瘤坏死因子释放相关。激素相关体征：面部轻度向心性肥胖（BMI26.3kg/m²），下腹部可见紫纹（宽约0.5cm），皮肤菲薄，双下肢无水肿，但足背静脉穿刺后瘀斑（直径2cm）——提示皮质醇增多导致的血管脆性增加。实验室指标：空腹血糖7.8mmol/L（应激性高血糖），血钾3.2mmol/L（醛固酮潜在分泌？待复查）；血常规：淋巴细胞计数0.9×10⁹/L（正常1.1-3.2），CD4+/CD8+比值0.8（正常1.5-2.5），提示细胞免疫功能低下；降钙素原（PCT）0.05ng/mL（排除细菌感染），但EBV-DNA定量持续波动在3×10³-6×10³拷贝/mL——这是微生物监测的重点。心理-社会评估患者退休前是小学教师，性格开朗，但入院后明显焦虑：“化疗会不会让我更虚？免疫药听说会‘打自己’，万一伤了肺怎么办？”其丈夫陪同，但儿子在外地工作，经济压力主要来自自费的免疫治疗（年费用约25万）。通过Zung焦虑自评量表（SAS）评估得58分（中度焦虑），核心顾虑是“治疗副作用”和“家庭负担”。治疗相关风险评估免疫治疗相关不良反应（irAEs）风险：根据CheckMate9ER研究，PD-1抑制剂联合化疗时，3级以上irAEs发生率约35%，重点需监测肾上腺功能不全（因肿瘤破坏正常肾上腺组织+免疫治疗可能诱发自身免疫性肾上腺炎）、肺炎（EBV感染可能增加肺损伤风险）、甲状腺功能异常（最常见的irAEs）。04护理诊断护理诊断01020304基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我们梳理出以下核心问题：体温调节无效（与EBV活动性感染、肿瘤热相关）：依据——午后低热、盗汗、EBV-DNA阳性。05有皮肤完整性受损的危险（与皮质醇增多导致的皮肤菲薄、免疫治疗可能诱发的皮疹相关）：依据——现有瘀斑、紫纹、淋巴细胞减少。有体液失衡的危险（与皮质醇/醛固酮分泌异常、免疫治疗导致的毛细血管渗漏综合征相关）：依据——血压波动、低钾血症、空腹血糖升高。焦虑（与疾病预后、治疗费用及irAEs担忧相关）：依据——SAS评分58分、反复询问“副作用”。知识缺乏（缺乏免疫性肾上腺肿瘤及靶向/免疫治疗相关知识）：依据——患者提问“EBV和肿瘤有什么关系？”“免疫药为什么要查甲状腺？”0605护理目标与措施护理目标与措施针对每个诊断，我们制定了“短期-长期”结合的目标，并细化为可操作的护理措施。有体液失衡的危险目标：住院期间血压控制在140/90mmHg以下，血钾≥3.5mmol/L，空腹血糖≤7.0mmol/L。措施：每日4次监测血压（晨起、餐前、餐后2h、睡前），绘制血压波动图，发现收缩压>150mmHg或舒张压>100mmHg时及时报告医生（已发生2次，予调整氨氯地平剂量并加用螺内酯）。动态监测电解质（每3天查血钾），指导患者多摄入香蕉、菠菜等含钾食物，低钾时遵医嘱口服补钾（10%氯化钾溶液10mLtid），并观察有无肌无力、心律失常。糖尿病饮食宣教（总热量2000kcal/d，碳水50%、蛋白20%、脂肪30%），监测空腹及餐后2h血糖，必要时予胰岛素（患者未达用药阈值，通过饮食控制后血糖6.5-7.2mmol/L）。体温调节无效目标：1周内体温峰值降至37.3℃以下，盗汗缓解。措施：每4小时监测体温（重点14:00-18:00），记录发热持续时间及伴随症状（如有无咳嗽、咽痛）。EBV-DNA每周检测1次，联合更昔洛韦（0.25gq12hivgtt）治疗期间观察有无骨髓抑制（每周查血常规，患者血小板110×10⁹/L，未低于100×10⁹/L）。物理降温为主（温水擦浴、冰袋置于大血管处），避免酒精擦浴（皮肤菲薄易损伤）；盗汗后及时更换棉质衣物，保持皮肤干燥（患者反馈“换衣服后舒服多了”）。焦虑目标：2周内SAS评分降至50分以下，能复述主要治疗风险及应对措施。措施：建立“一对一”护患沟通，每日晨间护理时预留10分钟倾听患者主诉（她常提到“担心儿子工作受影响”），适时引入“希望疗法”——展示同类患者治疗后生存质量改善案例（如52岁患者经免疫治疗后肿瘤缩小，现已正常接送孙子）。组织MDT医护联合查房，让患者当面提问（她问：“免疫药伤肾上腺的概率大吗？”医生解释：“约3%，我们会每周查皮质醇和ACTH”），降低信息不对称带来的焦虑。鼓励家属参与护理（其丈夫学会了测血压和记录饮食），联系医院社工评估经济需求（申请了慈善赠药项目，年费用降至12万）。有皮肤完整性受损的危险目标：住院期间无新发皮肤破损，瘀斑面积不扩大。措施：静脉穿刺时选择上肢粗直静脉，避开关节处，拔针后按压5分钟（之前瘀斑是因按压时间不足2分钟）；采血后指导患者用无菌棉球按压至不出血（患者丈夫已熟练掌握）。每日检查皮肤（重点腋下、腹股沟等褶皱处），温水清洁后涂抹维生素E乳保湿，避免用力搓擦。免疫治疗后第7天，患者颜面部出现散在红斑（考虑irAEs），立即报告医生，予氯雷他定10mgqd，3天后皮疹消退，未进展。知识缺乏目标：出院前能准确说出免疫治疗的3项注意事项、EBV感染的家庭防护要点。措施：制作“免疫治疗小卡片”（正反面：正面“何时需要立即就诊？”——发热>38.5℃、呼吸困难、严重乏力；反面“日常防护”——戴口罩、勤洗手、避免接触感冒人群）。用图示解释“EBV与肿瘤的关系”：画一个肾上腺细胞，标注“EBV病毒进入→激活PD-L1→T细胞‘看不见’肿瘤→肿瘤生长”，患者看后说：“原来病毒是帮凶啊！”针对“为什么要查甲状腺”，解释：“免疫药可能让身体攻击甲状腺，导致甲亢或甲减，表现为心慌或怕冷，所以每月要查血。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理免疫性肾上腺肿瘤治疗中，最棘手的是“肿瘤相关并发症”与“免疫治疗相关并发症（irAEs）”的叠加。我们重点监测了以下3类：肾上腺功能不全（Addison危象）观察要点：恶心、呕吐、严重乏力（评分≥7分，NRS疼痛量表）、低血压（收缩压<90mmHg）、低钠血症（血钠<130mmol/L）。护理：每日评估乏力程度（患者曾主诉“爬两层楼就喘”），监测血皮质醇（治疗后第2周降至210nmol/L，接近正常下限），遵医嘱予氢化可的松替代治疗（20mgqd晨间口服），并指导“若漏服需2小时内补服，否则及时就诊”。免疫相关性肺炎（irPneumonitis）观察要点：干咳（夜间加重）、活动后气促（爬楼梯1层即喘）、血氧饱和度<95%（静息状态）。护理：因患者EBV阳性，肺炎风险升高，我们每日听诊双肺呼吸音（治疗后第3周出现少许湿啰音），查胸部CT（提示双肺下叶少许磨玻璃影），予暂停免疫治疗，甲泼尼龙40mgqdivgtt，7天后症状缓解。机会性感染（与淋巴细胞减少、EBV活动相关）观察要点：口腔白膜（念珠菌感染）、腹泻（CMV结肠炎可能）、持续高热（>38.5℃）。护理：指导用碳酸氢钠溶液（2%）漱口（每日4次），患者未出现口腔炎；监测大便次数（每日1-2次，成形），粪便CMV-DNA阴性；发热时优先排查EBV活动（而非细菌感染），避免滥用抗生素（患者始终未用抗生素）。07健康教育健康教育出院前一天，王女士整理行李时说：“护士，我现在不怕回家了，因为知道怎么观察‘危险信号’。”这是对健康教育最好的反馈。我们分阶段制定了教育内容：住院期（治疗中）用药指导：免疫药（帕博利珠单抗）每21天注射1次，需提前1天查血常规、肝肾功能、甲状腺功能；更昔洛韦需口服3个月，每月查EBV-DNA。症状监测：“三记录”——血压（早晚各1次）、体温（午后必测）、大便（次数及性状），异常时立即拍照发至“医护联络群”。出院后（维持期）生活方式：避免去人群密集处（如菜市场），戴口罩至淋巴细胞计数恢复正常（目标>1.1×10⁹/L）；饮食忌生冷（防肠道感染），每日蛋白质摄入≥1g/kg（约60g，相当于3个鸡蛋+200g瘦肉）。复诊计划：每2个月复查肾上腺增强CT（评估肿瘤大小），每3个月查PET-CT（评估代谢活性）；若出现“持续呕吐、无法站立”（Addison危象前兆），立即急诊就诊。心理支持推荐加入“肾上腺肿瘤患者互助群”，鼓励分享治疗经验（王女士已主动添加2位群友）；建议每周与外孙视频2次（“孩子的笑声能让我心情好”）。08总结总结合上护理记录时，窗外的梧桐叶正泛着秋意。这场查房让我更深刻地理解：免疫性肾上腺肿瘤的护理，是“微生物监测+免疫功能评估+