2025 小儿传染性传染性胸膜炎复发诊断与治疗策略课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025小儿传染性传染性胸膜炎复发诊断与治疗策略课件01前言前言作为在儿科临床工作十余年的护士，我深刻体会到小儿传染性胸膜炎（PediatricInfectiousPleurisy）复发的棘手性。这类疾病多由结核分枝杆菌、肺炎链球菌或病毒等病原体感染引发，患儿常因胸膜炎症渗出导致胸痛、发热、呼吸困难，若治疗不彻底或免疫力波动，复发率可达15%-20%（据2023年《中国儿科感染性疾病诊疗指南》数据）。复发不仅加重患儿痛苦，更可能引发脓胸、胸膜粘连等并发症，甚至影响肺功能发育。去年冬天，我在儿科病房连续收治了3例胸膜炎复发患儿，其中5岁的小宇让我印象最深——他第一次发病时因家长自行停药导致症状反复，再次入院时体温39.5℃，呼吸急促至35次/分，胸片显示右侧胸腔中等量积液。这让我意识到：复发的管理绝不仅是医疗问题，更需要护理团队从评估到教育的全周期介入。今天，我将结合临床实践，以小宇的案例为线索，系统梳理小儿传染性胸膜炎复发的诊断与护理策略。02病例介绍病例介绍小宇，男，5岁，2024年12月10日因“反复发热伴胸痛1周，加重2天”入院。现病史：患儿1年前确诊“结核性胸膜炎”，规律抗结核治疗（异烟肼+利福平+吡嗪酰胺）3个月后，家长因“孩子不喊疼了”自行停药。1周前无诱因出现低热（37.8-38.5℃），伴右侧胸痛（活动及深吸气时明显），家长未重视；2天前体温升至39.5℃，出现气促、乏力，拒绝跑动，遂急诊入院。查体：T39.2℃，P120次/分，R34次/分，SpO₂92%（未吸氧）；神清，精神萎靡，右侧胸廓稍膨隆，呼吸动度减弱，语颤减低，右中下肺叩诊浊音，听诊呼吸音消失，左肺呼吸音粗；心音有力，腹软无压痛。病例介绍辅助检查：血常规：WBC12.8×10⁹/L（↑），中性粒细胞78%（↑），CRP45mg/L（↑）；结核菌素试验（PPD）强阳性（硬结20mm×22mm，伴水疱）；胸水超声：右侧胸腔见液性暗区，最大深度6.5cm；胸水常规：外观草黄色，李凡他试验阳性，细胞数1200×10⁶/L，单核细胞占85%；胸水生化：蛋白42g/L（↑），葡萄糖2.1mmol/L（↓）；胸水结核DNA-PCR阳性。诊断：结核性胸膜炎复发（右侧胸腔积液）。治疗经过：入院后予异烟肼0.2gqd、利福平0.15gqd、吡嗪酰胺0.25gtid抗结核，泼尼松10mgqd抗炎，头孢曲松1.5gq12h预防继发细菌感染；胸腔穿刺引流胸水（首次引出400ml），并予吸氧、退热等对症支持。病例介绍小宇的复发并非偶然——治疗依从性差、家长对“症状缓解≠治愈”的认知误区，是最直接的诱因。这也提示我们：护理工作需从“治病”延伸到“治人”，关注患儿及家庭的整体状态。03护理评估护理评估针对小宇这类复发患儿，护理评估需覆盖“疾病-心理-社会”三维，为后续干预提供依据。健康史评估通过与家长沟通及查阅既往病历，重点关注：既往发作情况：首次发病时间、症状（如是否有高热、胸痛持续时间）、确诊方式（胸水检查/影像学）、治疗方案（药物种类、剂量、疗程）、疗效（胸水吸收时间、体温降至正常时间）；复发诱因：是否自行停药、近期有无呼吸道感染（如感冒、肺炎）、营养状况（小宇近期因挑食体重增长缓慢，BMI低于同年龄第10百分位）、免疫状态（是否长期使用激素/免疫抑制剂，小宇无此情况）；过敏史：小宇无药物、食物过敏史。身体状况评估生命体征：体温持续高热（＞39℃）提示感染活跃；呼吸频率增快（＞30次/分）、血氧饱和度下降（＜95%）反映呼吸功能受损；心率增快（＞110次/分）与发热、缺氧相关。症状与体征：胸痛（小宇主诉“一咳嗽右边胸口像被针戳”）与胸膜摩擦有关；患侧呼吸动度减弱、叩诊浊音、呼吸音消失是胸腔积液的典型体征；需警惕是否出现呼吸困难加重（如鼻翼扇动、三凹征），提示积液量增加或肺受压。心理社会评估04030102患儿心理：小宇因反复穿刺（首次住院时做过2次胸腔穿刺）产生恐惧，入院时抗拒接触医护人员，哭闹时喊“不要扎针”；家长心理：母亲自责“都怪我不懂，早知道不该停药”，表现为失眠、反复询问“会不会留后遗症”；父亲因工作请假陪护，经济压力显现；家庭支持：祖辈同住，文化程度较低，对“按疗程服药”的重要性理解有限。评估中我们发现：小宇的复发是“治疗不规范+免疫力低下+家庭认知不足”共同作用的结果，护理干预需同步解决生理症状与心理社会问题。04护理诊断护理诊断在右侧编辑区输入内容基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，小宇的主要护理诊断及依据如下：依据：呼吸频率34次/分（正常5岁儿童20-25次/分），SpO₂92%（未吸氧），患儿因胸痛不敢深吸气，表现为浅快呼吸。（一）低效性呼吸型态与胸腔积液压迫肺组织、胸膜炎症致疼痛限制呼吸有关急性疼痛（胸痛）与胸膜炎症、胸水刺激壁层胸膜有关依据：患儿主诉“深呼吸时胸口疼”，哭闹时按压右侧胸部，NRS（数字疼痛评分）4分（0-10分）。体温过高与结核分枝杆菌感染、炎症反应有关依据：体温最高39.5℃，伴面红、皮肤灼热，无寒战。焦虑（家长）与患儿病情反复、担心预后有关0102依据：母亲情绪低落，反复询问“还能治好吗”“以后会不会总复发”，睡眠质量差（夜间每2小时查看患儿一次）。依据：家长自行停药，对“抗结核治疗需6-9个月”“症状缓解后仍需巩固治疗”认知不足。这些诊断环环相扣——疼痛影响呼吸，呼吸受限加重缺氧，缺氧又加剧烦躁；家长焦虑可能导致照护失误，而知识缺乏则是复发的根本诱因之一。在右侧编辑区输入内容（五）知识缺乏（家长）缺乏结核性胸膜炎复发预防及规范治疗的相关知识05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“缓解症状-控制感染-心理支持-知识赋能”的分层目标，并落实个性化措施。低效性呼吸型态目标：3日内呼吸频率降至25次/分以下，SpO₂维持95%以上。措施：体位护理：协助取半坐卧位（抬高床头30-45），利用重力使膈肌下降，增加肺容积；指导患儿用手按压患侧胸部（减少呼吸时胸膜摩擦），缓解疼痛性浅快呼吸。呼吸训练：用“吹泡泡”游戏引导腹式呼吸（深吸气时腹部鼓起，缓慢呼气时收缩腹部），每日3次，每次5分钟，改善通气效率。氧疗监测：予鼻导管吸氧（1-2L/min），动态监测SpO₂，若＜93%及时通知医生；观察有无发绀（口唇、甲床）、呼吸费力（三凹征）等加重表现。胸腔引流护理：小宇入院后行胸腔闭式引流，需保持引流管通畅（避免折叠、受压），观察引流液颜色、量（首日引出400ml，之后每日约100ml），记录24小时引流量（警惕引流量突然减少，可能为管道堵塞或肺复张）。急性疼痛（胸痛）目标：24小时内疼痛评分降至2分以下，患儿安静合作。措施：疼痛评估：每4小时用脸谱评分法（FLACC量表）评估疼痛（小宇初始评分为5分：皱眉、下肢蜷缩、易激惹），记录疼痛诱因（如咳嗽、翻身）。非药物干预：转移注意力：播放患儿喜欢的动画片（小宇爱《小猪佩奇》），用玩具（拼图、积木）分散对疼痛的关注；局部热敷：用40℃温毛巾（包裹干毛巾避免烫伤）敷于患侧胸部，每次10分钟，每日2次，缓解胸膜刺激；急性疼痛（胸痛）咳嗽管理：指导家长轻拍患儿背部（从下往上、由外向内），帮助排痰，减少咳嗽引发的胸痛。药物干预：遵医嘱予对乙酰氨基酚15mg/kg（小宇15kg，予225mg）口服退热镇痛，用药后30分钟评估效果（1小时后疼痛评分降至2分）。体温过高目标：12小时内体温降至38.5℃以下，48小时内恢复正常。措施：物理降温：体温＞38.5℃时，予温水擦浴（避开胸腹部）、冰袋冷敷颈部/腋窝（包裹干毛巾防冻伤），每10分钟更换位置；鼓励多饮水（小宇偏好苹果汁，每日饮水量达800ml）。药物降温：体温＞39℃时，遵医嘱予布洛芬5-10mg/kg（小宇予75-150mg）口服，注意用药间隔≥6小时，避免与对乙酰氨基酚重复使用。感染控制：监测血常规、CRP变化（小宇治疗3天后WBC降至9.2×10⁹/L，CRP22mg/L），观察抗结核药物不良反应（如异烟肼致肝损伤，定期查肝功能）。焦虑（家长）目标：3日内家长焦虑情绪缓解，能配合护理操作。措施：情感支持：主动倾听母亲的自责，回应“您已经很用心了，现在我们一起帮小宇”，建立信任；每日用10分钟与家长沟通病情进展（如“今天胸水引流量减少，说明治疗有效”），减少信息不对称引发的恐慌。参与照护：指导父亲学习体温测量、拍背排痰等简单操作，让家长感到“能为孩子做些什么”，提升控制感；允许祖辈参与陪护（但需先讲解手卫生的重要性，避免交叉感染）。知识缺乏（家长）目标：出院前家长掌握抗结核治疗规范、复发预防要点。措施：个性化教育：用“图画+口诀”讲解结核性胸膜炎的病程（如“发热-胸痛-胸水-吸收，总疗程要9个月”），避免使用专业术语；针对“为什么不能自行停药”，用小宇的案例说明“就像灭火，看到没火苗就关火，余烬可能复燃”。工具辅助：发放《抗结核治疗手册》（含用药时间表、常见不良反应识别），用手机闹钟设置服药提醒（小宇家长设置了“早7点、午12点、晚7点”三个提醒）；建立微信随访群，护士每日推送1条科普（如“今天教您看体温单”）。这些措施实施后，小宇的呼吸频率在48小时内降至24次/分，体温3天后恢复正常，胸痛评分1天后降至1分；家长焦虑明显缓解，能主动询问用药注意事项。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理小儿胸膜炎复发易并发脓胸、胸膜粘连、呼吸衰竭等，需重点监测。脓胸观察要点：体温持续不退或退而复升（＞39℃），胸水由草黄色转为浑浊、脓性（小宇的胸水始终清亮，未出现此情况），血常规中性粒细胞＞80%，CRP＞50mg/L。护理措施：若确诊脓胸，需配合医生行胸腔冲洗（用生理盐水+抗生素），严格无菌操作；记录冲洗液出入量（入量=出量+引流量），避免胸腔内液体潴留。胸膜粘连观察要点：患儿深呼吸时胸痛持续存在（超过胸水吸收后2周），胸片显示胸膜增厚（肋膈角变钝），肺功能检查提示限制性通气障碍（肺活量下降）。护理措施：指导患儿每日做“扩胸运动”（双手交叉上举，拉伸胸廓），每次10分钟，每日3次；配合物理治疗（如超短波理疗），促进胸膜炎症吸收。呼吸衰竭21观察要点：呼吸频率＞40次/分或＜12次/分，SpO₂持续＜90%（经吸氧无改善），患儿出现嗜睡、烦躁、口唇发绀。在小宇的护理中，我们每2小时听诊双肺呼吸音，每日复查胸水超声（3天后积液深度降至2.5cm），最终未发生并发症，顺利进入巩固治疗阶段。护理措施：立即通知医生，予高流量吸氧（2-4L/min）或无创正压通气；准备气管插管用物，配合抢救。307健康教育健康教育健康教育是预防复发的关键，需覆盖“院-家”过渡期，重点包括：疾病知识向家长解释“结核性胸膜炎是结核分枝杆菌感染胸膜引起的炎症，胸水是身体的‘防御反应’，但需规范治疗才能彻底清除细菌”；强调“症状缓解≠治愈”（如体温正常、胸痛消失后，仍需继续服药6-9个月）。用药指导STEP1STEP2STEP3按时按量：用“药盒分袋”法（将每日药物装入小密封袋，标注时间），避免漏服；不良反应监测：告知家长“若孩子出现食欲下降、皮肤黄染（可能肝损伤），或手脚麻木（异烟肼致周围神经炎），需立即就诊”；药物保存：抗结核药物需避光、常温保存（小宇家长将药盒放在客厅抽屉，避免潮湿）。复诊计划出院后2周复查胸片、肝功能，1个月复查胸水超声；若出现发热、胸痛复发，24小时内就诊。生活管理营养支持：鼓励高蛋白饮食（鸡蛋、鱼肉）、富含维生素C的水果（猕猴桃、橙子），纠正小宇的挑食习惯（家长承诺“每天变着花样做饭”）；活动与休息：急性期（出院后1个月）避免剧烈运动（如跑跳），以散步、拼图等轻度活动为主；预防感染：少去人群密集场所（如商场），季节交替时戴口罩，家中每日通风2次（每次30分钟）。出院时，小宇母亲握着我的手说：“这次我一定记牢，再也不随便停药了。”看到家长从焦虑到从容，是护理工作最温暖的回报。08总结总结小儿传染性胸膜炎复发的管理，是“医疗-护理-家庭”