2025 小儿传染性痢疾诊断与治疗策略课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025小儿传染性痢疾诊断与治疗策略课件01前言前言站在儿科病房的走廊里，听着治疗室传来孩子的哭闹声，我总会想起去年那个暴雨后的7月——连续3天，我们科室收了12例小儿传染性痢疾患儿，最小的才2岁半。这些孩子的家长握着我的手问：“大夫，这病怎么突然就找上门了？”“孩子拉得腿都软了，会不会留后遗症？”那一刻我深刻意识到，尽管近年来卫生条件大幅改善，小儿传染性痢疾仍是威胁儿童健康的“隐形杀手”。小儿传染性痢疾，全称是小儿细菌性痢疾，由志贺菌属感染引起，好发于夏秋季，5岁以下儿童是高危人群。2023年国家疾控中心数据显示，我国5岁以下儿童感染性腹泻中，志贺菌检出率仍占18.7%，且耐药菌株比例较十年前上升了9.2%。这病起病急、进展快，若救治不及时，可能出现中毒性脑病、感染性休克等危重并发症，甚至危及生命。更关键的是，它通过“粪-口”传播，一个孩子发病可能波及整个托幼机构或家庭，防控难度大。前言作为儿科护理工作者，我们不仅要配合医生完成诊疗，更要通过系统的护理评估、精准的护理干预和科学的健康教育，帮助患儿快速康复，阻断传播链。接下来，我将结合近期收治的一个典型病例，与大家分享2025年最新的小儿传染性痢疾护理策略。02病例介绍病例介绍2024年8月15日，门诊转来一位4岁男童小宇（化名）。记得那天他妈妈抱着他冲进病房时，孩子浑身滚烫，小脸蛋烧得通红，裤子上还沾着黏液脓血便。妈妈急得直掉眼泪：“昨天还活蹦乱跳的，今天早上突然说肚子疼，拉了5次，最后两次都带血了……”12查体：T39.7℃，P135次/分，R28次/分，BP85/50mmHg；急性病容，皮肤弹性差，前囟（已闭合）及眼窝稍凹陷，口唇干燥，肠鸣音亢进（10次/分）；左下腹压痛（+），无反跳痛。3现病史：小宇发病前3天随家人去郊区农家乐，曾用手抓过未清洗的草莓；入院前12小时出现发热（体温39.5℃）、阵发性腹痛、里急后重，解黏液脓血便7次，量少，无呕吐；精神萎靡，尿量明显减少（近6小时仅1次，约50ml）。病例介绍辅助检查：血常规WBC18.2×10⁹/L，中性粒细胞82%；便常规：脓细胞（+++），红细胞（++），巨噬细胞（+）；便培养（48小时后回报）：福氏志贺菌，对头孢曲松敏感，对环丙沙星耐药；血电解质：Na⁺132mmol/L（低渗性脱水），K⁺3.2mmol/L；血气分析：BE-4mmol/L（轻度代谢性酸中毒）。诊断：小儿传染性痢疾（普通型），中度低渗性脱水，低钾血症，轻度代谢性酸中毒。这个病例几乎涵盖了传染性痢疾的典型特征：夏秋季发病、有不洁饮食史、黏液脓血便、里急后重，加上实验室检查支持，是我们临床最常见的类型。但正是这种“常见”，反而容易让家长掉以轻心——很多人误以为“拉肚子”吃点止泻药就行，却不知志贺菌产生的内毒素会入血，引发全身炎症反应。03护理评估护理评估面对小宇这样的患儿，护理评估必须“快、准、全”，既要在5-10分钟内完成初步判断，又要细致到每个细节。我们的评估分为三个维度：健康史评估重点追问“三史”：①流行病学接触史：小宇去农家乐时接触过未清洗的水果，同行的表姐当天也出现轻微腹泻（后确诊为无症状携带者），这是明确的感染源；②既往史：无食物/药物过敏史，无慢性腹泻病史；③治疗史：家长自行给孩子喂了蒙脱石散（未抑制细菌，不影响后续治疗），未用抗生素。身体状况评估这是判断病情轻重的核心。我们通过“望、触、问、量”四字诀：望：观察精神状态（小宇嗜睡，呼之能应）、皮肤弹性（捏起腹部皮肤后恢复时间＞2秒）、眼窝凹陷程度（轻度）、口唇是否干裂（是）、肛周皮肤是否红肿（有轻微潮红）；触：触摸四肢温度（小宇手脚微凉，但未冰凉）、腹部压痛位置（左下腹）；问：询问腹痛性质（阵发性绞痛）、排便频率（近12小时7次）、每次便量（约20-30ml/次）、有无呕吐（无）；量：监测体温（持续＞39℃）、心率（增快）、血压（偏低但未达到休克标准）、尿量（每小时＜1ml/kg，提示中度脱水）。心理社会评估小宇因反复腹痛和排便不适哭闹不止，对穿白大褂的医护有恐惧（拒绝量体温）；妈妈因自责（“没看好孩子”）和焦虑（“会不会肠穿孔”）出现手抖、语速加快；爸爸在外打工未赶回，家庭支持系统暂时薄弱。这三项评估环环相扣：流行病学史提示感染来源，身体状况决定了补液方案和病情观察重点，心理社会评估则指导我们如何安抚患儿和家长，这对治疗依从性至关重要。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5个主要护理诊断，每个诊断都有明确的依据：腹泻与志贺菌感染致肠黏膜炎症、坏死、溃疡有关依据：6小时内解黏液脓血便7次，便常规见脓细胞、红细胞。1体液不足（中度低渗性脱水）与腹泻、呕吐（无）、高热致体液丢失过多有关2依据：尿量减少、皮肤弹性差、血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L）。3体温过高与细菌感染释放内毒素有关4依据：体温持续＞39℃，伴心率增快、皮肤灼热。5急性疼痛（腹痛）与肠黏膜炎症刺激、肠蠕动增强有关6依据：患儿阵发性哭闹，自述“肚子揪着疼”，左下腹压痛（+）。7知识缺乏（家长）缺乏传染性痢疾的预防、护理及隔离知识8腹泻与志贺菌感染致肠黏膜炎症、坏死、溃疡有关依据：家长误以为“拉肚子不用化验”，未及时就医；对消毒隔离措施（如便盆专用）不了解。这些诊断不是孤立的——腹泻导致脱水，脱水加重发热，发热又会增加代谢消耗，形成恶性循环。因此，护理干预必须“多线作战”，同时针对多个问题。05护理目标与措施护理目标与措施我们的核心目标是：24小时内纠正脱水、控制体温；48小时内减少排便次数至≤3次/日，腹痛缓解；72小时内家长掌握隔离及家庭护理要点。具体措施如下：补液治疗——纠正脱水的“生命线”小宇属于中度低渗性脱水（丢失体液约体重的5-10%，4岁儿童体重约16kg，丢失量约800-1600ml），需遵循“先快后慢、先盐后糖、见尿补钾”原则：01第1小时：快速输注2:1等张含钠液（生理盐水:1.4%碳酸氢钠=2:1）20ml/kg（约320ml），30分钟内输完（用输液泵控制速度）；02接下来6小时：按10ml/kg/h输注3:2:1液（5%葡萄糖:生理盐水:1.4%碳酸氢钠=3:2:1），补充累积损失量剩余部分；03见尿后（小宇输液2小时后排尿），立即在补液中加入10%氯化钾（浓度≤0.3%），补钾量按3-4mmol/kg/d计算（小宇约需48-64mmol，即10%氯化钾3.6-4.8ml加入500ml液体中）；04补液治疗——纠正脱水的“生命线”同时口服补液：每解1次大便后，补充ORS-Ⅲ（低渗口服补液盐）50-100ml，预防继续丢失。补液过程中，我们每15分钟观察一次：看尿量是否增加（目标每小时＞1ml/kg）、皮肤弹性是否改善、前囟/眼窝是否回陷、血压是否回升。小宇输液3小时后，尿量明显增多（每小时约20ml），皮肤捏起后1秒内恢复，说明补液有效。控制感染——阻断病程的“关键棋”STEP1STEP2STEP3STEP4根据便培养结果（福氏志贺菌，对头孢曲松敏感），医生予头孢曲松100mg/kg/d静脉滴注（分2次）。我们重点做好：药物配制：用0.9%氯化钠稀释（浓度≤20mg/ml），避免与钙剂同瓶输注（可能形成沉淀）；输注观察：滴注时间＞30分钟，监测有无皮疹、瘙痒等过敏反应（小宇未出现）；疗程管理：需连续使用5-7天（小宇用满7天，复查便培养阴性后停药）。发热护理——降低代谢消耗的“降温战”小宇体温持续39℃以上，我们采用“物理+药物”联合退热：物理降温：温水擦浴（避开胸腹部）、退热贴敷额头，每30分钟测量体温；药物退热：体温＞38.5℃时予对乙酰氨基酚（10-15mg/kg）口服（小宇用后1小时体温降至38.2℃）；环境控制：保持室温24-26℃，湿度50-60%，减少盖被（避免捂热）。腹痛与腹泻护理——缓解不适的“安抚术”腹痛护理：用温毛巾（40℃左右）热敷腹部（避开脐部），顺时针轻揉（小宇说“妈妈这样揉就不那么疼了”）；必要时遵医嘱用山莨菪碱（0.1-0.2mg/kg）缓解肠痉挛（小宇用后30分钟腹痛减轻）；腹泻护理：记录大便次数、性状、量（用专用便盆，每次便后称重）；选择柔软棉质尿布，每次排便后用温水清洗肛周（小宇入院时肛周轻微潮红，我们涂了氧化锌软膏，3天后完全恢复）；避免使用肥皂（刺激皮肤）。心理护理——重建信任的“心桥梁”针对小宇的恐惧，我们用他喜欢的奥特曼贴纸做“奖励”：量体温不哭贴一张，打针勇敢贴两张；妈妈焦虑时，我们带她看护理记录单，指着“尿量增加”“体温下降”的数据说：“您看，孩子正在好转呢！”还教她用手机拍小宇输液时的可爱瞬间（后来妈妈说“这些照片让孩子爸爸安心多了”）。这些措施实施后，小宇的变化很明显：入院8小时，体温降至37.8℃；12小时，排便次数减至4次，性状转为黏液便（无脓血）；24小时，精神好转，能自己玩玩具；48小时，大便常规脓细胞（+），红细胞消失；72小时，家长主动问“回家后怎么消毒”——这说明我们的目标基本达成。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理传染性痢疾的并发症就像“隐形炸弹”，尤其是中毒型痢疾（多见于2-7岁儿童），可在发病24小时内出现高热、抽搐、休克。即使是普通型，也可能继发肠穿孔、中毒性脑病等。我们的观察重点是：中毒性脑病表现为高热不退、频繁抽搐、意识障碍（嗜睡→昏迷）。小宇入院时虽高热，但意识清楚，我们每2小时评估一次精神状态（用“叫名字能否睁眼”“能否认人”判断），监测瞳孔（等大等圆，对光反射灵敏），发现异常立即通知医生（需用甘露醇降颅压）。感染性休克早期表现为面色苍白、四肢湿冷、血压下降（＜年龄×2+70mmHg，小宇4岁，正常应＞84mmHg，入院时85/50mmHg接近临界值）、尿量＜0.5ml/kg/h。我们每小时监测血压、末梢循环（摸手脚温度，看甲床复温时间），小宇补液后血压回升至90/60mmHg，手脚转暖，未出现休克。肠穿孔罕见但致命，表现为剧烈腹痛、腹肌紧张（板状腹）、肠鸣音消失。我们每天听诊肠鸣音（小宇肠鸣音从亢进逐渐恢复至正常4-5次/分），观察腹痛性质（从阵发性转为偶发隐痛），未出现腹膜刺激征。电解质紊乱重点关注低钾（小宇入院时K⁺3.2mmol/L），表现为肌无力、腹胀、心音低钝。我们每4小时听肠鸣音（小宇入院时肠鸣音亢进，补钾后逐渐正常），观察有无呕吐（无），复查血钾（24小时后升至3.8mmol/L）。这些观察需要护士有“侦探般的敏锐”——一个细微的变化（如突然嗜睡）可能是病情恶化的信号。小宇住院期间，我们共记录了23次生命体征、15次大便观察、8次心理状态评估，正是这种“地毯式”监测，确保了并发症的早发现、早处理。07健康教育健康教育患儿出院前，我们做了一场“家庭护理小课堂”，妈妈拿着笔记本记个不停。健康教育必须“实用、好记、可操作”，我们总结了“三字诀”：“防”——阻断传播链21隔离：小宇需隔离至症状消失后1周，或连续2次便培养阴性（妈妈一开始说“孩子好了就能上幼儿园吧？”我们解释：“志贺菌可能在体内潜伏，必须化验确认”）；手卫生：家长和小宇每次便后、餐前用肥皂+流动水洗手（至少20秒），不用手抓食物。消毒：便盆用含氯消毒液（1000mg/L）浸泡30分钟，衣物煮沸15分钟，玩具用75%酒精擦拭；3“养”——促进肠道恢复饮食：出院后1周内吃清淡易消化食物（如小米粥、软面条），避免生冷（如西瓜）、高脂（如炸鸡）、高纤维（如芹菜）食物；小宇特别喜欢喝酸奶，我们建议“常温放置30分钟后少量喝，别空腹”；休息：避免剧烈活动（如跑跳），保证每天12小时睡眠（包括午睡）；复查：出院后3天、7天复查便常规，14天复查便培养（妈妈一开始觉得“麻烦”，我们说：“这是为了确保彻底治愈，防止转为慢性”）。“教”——预防再感染卫生习惯：教小宇“病从口入”的道理（用他能懂的话：“手上有小虫子，不洗干净吃到肚子里会拉肚子”）；饮食安全：水果用流动水冲洗10秒以上，蔬菜用沸水焯1分钟（农家乐的草莓没洗，是这次发病的主因）；托幼机构：回园前需持医院治愈证明，告知老师小宇的病史（便于重点观察）。最后，我们给妈妈留了科室电话：“有任何问题随时打，我们24小时在线。”出院那天，小宇举着奥特曼贴纸说：“护士阿姨，我回家会好好洗手的！”妈妈红着眼眶说：“以前总觉得拉肚子是小事，现在才知道要这么小心。”那一刻，我觉得所有的付出都值得。08总结总结回顾小宇的治疗护理过程，我最深的体会是：小儿传染性痢疾的防控，从来不是“医生开药