2025 腰椎管狭窄症查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025腰椎管狭窄症查房课件01前言前言站在护士站的窗前，看着走廊里扶着腰缓慢挪动的患者，我总想起上个月那个反复揉着腰部说“这疼得晚上都睡不着”的张阿姨——她是典型的腰椎管狭窄症患者。作为骨科护理团队的一员，我深知这类疾病对患者生活质量的影响：从间歇性跛行到下肢麻木，从日常行走受限到夜间痛醒，每一个症状都在提醒我们，腰椎管狭窄症绝非“简单的腰痛”。根据《2025中国脊柱外科疾病流行病学报告》，我国50岁以上人群腰椎管狭窄症发病率已达15.2%，且随着人口老龄化加剧，这一数字仍在攀升。它常由椎间盘退变、黄韧带肥厚、椎体骨质增生等多因素叠加引起，临床表现复杂，不仅涉及运动功能障碍，更可能因长期疼痛导致焦虑、抑郁等心理问题。今天的查房，我们以本科室近期收治的典型病例为切入点，系统梳理腰椎管狭窄症患者的护理要点，既是对临床实践的总结，更是为了让每一位护理同仁在面对同类患者时，能更精准地“接住”他们的痛苦与需求。02病例介绍病例介绍先和大家分享我们科上周刚收治的48床患者——李建国，男，65岁，退休教师。他的主诉很典型：“腰痛伴双下肢麻木3年，加重1个月，行走50米即需休息。”追溯现病史，患者3年前无明显诱因出现腰部酸胀痛，久坐或久站后加重，卧床休息可缓解，未系统诊治。近1个月症状明显加重，行走时双下肢（以小腿后侧为主）出现“过电样”麻木，需下蹲或弯腰1-2分钟才能继续行走，夜间常因翻身时腰痛醒来。既往史中，患者有10年高血压病史（规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右），无糖尿病、外伤史，否认药物过敏。查体时，患者腰椎生理曲度变直，L3-L5棘突及椎旁压痛（+），直腿抬高试验左30（+）、右40（+），双下肢肌力4级（近端）、3级（远端），膝腱反射减弱，鞍区感觉减退。病例介绍辅助检查中，腰椎MRI提示：L3-4、L4-5椎间盘突出（中央型），黄韧带肥厚（最厚处约4mm），硬膜囊及双侧神经根受压，椎管有效矢状径分别为8mm（L3-4）、7mm（L4-5）（正常≥12mm）；腰椎CT可见椎体边缘骨赘形成，呈“鸟嘴样”改变。结合症状、体征及影像，主治医师诊断为“腰椎管狭窄症（退变性，L3-4、L4-5节段）”，目前已完善术前检查，拟于明日在全麻下行“腰椎后路减压+椎弓根螺钉内固定+椎间融合术（PLIF）”。这个病例几乎涵盖了退变性腰椎管狭窄症的核心特征：中老年发病、慢性进展、间歇性跛行、神经压迫体征明显，且具备手术指征。接下来，我们需要围绕他的情况展开护理评估与干预。03护理评估护理评估面对李叔这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我习惯从“健康史-身体状态-心理社会”三条线交叉梳理。健康史方面：除了现病史和既往史，我们重点追问了生活习惯——李叔退休后喜欢晨练，常做“倒走”和“下腰”动作，这可能加速了腰椎退变；职业因素也不可忽视，长期伏案备课导致腰部肌肉劳损，是疾病的潜在诱因。身体状态评估需细化到每一个症状的“时间-性质-缓解方式”。疼痛评估采用数字评分法（NRS），李叔静息时腰痛3分，行走后下肢麻木痛可达7分；步态观察发现他行走时身体略前倾，步幅缩短（约30cm/步，正常约60cm）；感觉功能检查中，双小腿外侧痛觉减退，足背伸肌力左4级、右3级（MRC分级）；二便功能方面，他自述“最近1周解小便有点费劲”，这提示马尾神经受压可能，需高度警惕。护理评估心理社会评估更需要“共情式沟通”。李叔坦言：“本来退休了想帮女儿带孩子，现在走几步就累，觉得自己成累赘了。”夜间查房时，我看到他盯着窗外的路灯发呆——焦虑评分（GAD-7）得分为10分（中度焦虑），主要源于对手术效果的担忧（“会不会瘫了？”）和对家庭角色缺失的自责。这些评估结果像拼图一样，拼出了李叔当前最迫切的护理需求：缓解疼痛、改善活动能力、减轻心理负担、预防并发症。04护理诊断护理诊断基于评估，我们列出以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛（腰痛及双下肢麻木痛）：与椎管狭窄致神经根受压、炎症介质释放有关（依据：NRS评分静息3分，活动后7分，患者主诉“走路时腿像被绳子捆住”）。躯体活动障碍：与疼痛、肌力下降、间歇性跛行有关（依据：行走50米需休息，步幅缩短，双下肢远端肌力3级）。焦虑：与疾病影响生活质量、担心手术风险有关（依据：GAD-7评分10分，患者自述“晚上越想越睡不着”）。潜在并发症：马尾综合征/神经损伤：与椎管严重狭窄、手术操作风险有关（依据：鞍区感觉减退，排尿费力）。护理诊断知识缺乏（特定的）：缺乏腰椎管狭窄症围术期护理及康复知识（依据：患者提问“术后多久能下床？”“锻炼要注意什么？”）。这些诊断不是孤立的——疼痛会加重活动障碍，活动障碍又会强化焦虑，而焦虑可能影响疼痛感知，形成恶性循环。护理干预必须“破环”而行。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期-中期-长期”结合的护理目标，并细化为具体措施：（一）急性疼痛管理（短期目标：3日内静息痛≤2分，活动后痛≤5分）药物干预：遵医嘱予塞来昔布200mgbid（注意餐后服用，监测胃肠道反应）、甲钴胺0.5mgtid（营养神经），必要时予氟比洛芬凝胶贴膏局部外用。每次用药后30分钟评估疼痛变化，记录“用药-时间-效果”曲线。物理干预：指导患者采取“屈膝侧卧位”（双腿间夹软枕），减少腰椎压力；每日2次热敷（40-45℃，每次20分钟），促进局部血液循环；配合超短波治疗（低剂量，避免烫伤），减轻神经根水肿。认知行为干预：教李叔“疼痛日记”法，记录疼痛发作的时间、诱因（如久站/弯腰）、缓解方式，帮助他识别“疼痛触发点”。查房时，我常握着他的手说：“您昨天下午3点疼得厉害，是不是因为坐了1小时看报纸？下次每20分钟起来扶着椅子站3分钟，试试看？”护理目标与措施（二）躯体活动障碍改善（中期目标：术前3日能独立行走100米，术后1周行走200米无明显不适）术前适应性训练：指导“三点支撑法”（仰卧位，双足、双肩着床，抬臀）强化腰背肌，每日3组，每组10次；练习“坐-站-走”转移技巧（扶床栏起身→站立30秒→扶助行器行走），避免突然弯腰。李叔一开始觉得“锻炼疼”，我就陪他一起数着“1-2-3，慢慢抬”，看到他第一次独立站起时眼里的光，比任何评估表都让人欣慰。术后早期活动：术后6小时予轴式翻身（30），24小时后佩戴腰围坐于床沿（双腿下垂10分钟/次，每日2次），48小时后扶助行器行走（每次5-10分钟，逐渐增量）。活动时重点观察面色、心率（不超过基础值20次/分）及下肢感觉（有无新发麻木、疼痛加剧）。焦虑缓解（短期目标：3日内GAD-7评分≤7分）信息支持：用“图文+视频”向李叔和家属讲解手术过程（“就像给受压的神经‘松绑’，医生会在显微镜下操作，很精细”），展示同类患者术后3个月的恢复案例（重点强调“能抱孙子”“能买菜做饭”）。情感支持：鼓励家属参与护理（比如让李叔的女儿帮忙按摩小腿），安排术后康复的患者来“现身说法”。有天查房，李叔笑着说：“隔壁床老王说他术后3天就能自己上厕所，我这心里踏实多了。”（四）潜在并发症预防（全程目标：住院期间无马尾综合征/神经损伤发生）严密观察：每4小时评估鞍区感觉（用棉签轻触肛门周围）、双下肢肌力及二便情况（记录尿量、排尿时间）。若出现“排尿费力加重、大便失禁或鞍区感觉完全消失”，立即通知医生。焦虑缓解（短期目标：3日内GAD-7评分≤7分）体位保护：术后严格平卧6小时（去枕），轴线翻身时保持头-颈-躯干在同一平面，避免扭曲腰部。知识强化（出院目标：能复述康复要点，正确进行功能锻炼）分层教育：用“一图读懂”表格总结“3个避免”（避免久坐＞30分钟、避免弯腰提重物＞5kg、避免突然转身）和“3个坚持”（坚持佩戴腰围3个月、坚持每日腰背肌锻炼、坚持定期复查）。01情景模拟：让李叔演示“正确拾物姿势”（屈膝下蹲，保持腰部直立），家属演示“协助翻身方法”，我们在旁纠正，确保“学得会、记得牢”。02这些措施不是“纸上谈兵”——昨天李叔主动说：“护士，我今天按你教的，每20分钟起来站一站，腰没那么胀了！”这就是护理的意义。0306并发症的观察及护理并发症的观察及护理腰椎管狭窄症患者（尤其是术后）的并发症如同“隐形的雷区”，需要我们“眼尖、手快、心细”。结合李叔的情况，重点关注以下3类：神经损伤（最危急）术后24小时是高发期，表现为“原有症状加重或新发症状”：如下肢肌力突然下降（从4级到3级）、麻木范围扩大（从小腿到大腿）、足背伸无力（无法完成“勾脚”动作）。我们的应对是：术后返回病房立即评估双下肢感觉、运动（让患者“用脚尖碰我的手”“用力踩我的手”），每小时评估1次至术后6小时，之后每4小时1次。若发现异常，立即报告医生，配合使用甘露醇（脱水）、甲强龙（抗炎）等药物。深静脉血栓（DVT，最常见）李叔年龄＞60岁、术后卧床，是DVT高危人群。我们的预防措施包括：术后6小时开始被动踝泵运动（护士或家属帮助勾脚-伸脚，每日4组，每组20次），24小时后主动踝泵（自己做）；使用间歇充气加压装置（IPC）每日2次，每次30分钟；观察双下肢周径（髌骨下10cm处），若差值＞2cm或出现肿胀、皮温升高，立即查D-二聚体和血管超声。压疮（最可预防）李叔术后需长时间平卧，骶尾部、足跟是压疮好发部位。我们每2小时轴线翻身1次，用软枕垫高足跟（悬空）；保持床单位干燥平整（及时更换渗液的敷料）；每日用温水擦拭皮肤，涂抹赛肤润保护。昨天查看骶尾部，皮肤还是红润的——这就是预防的成效。并发症护理的核心是“早发现、早干预”，就像守护一盏灯，不能等它熄灭了才去修，而是要一直盯着火苗，随时添油拨芯。07健康教育健康教育出院前一天，李叔拉着我的手说：“护士，我回家后要是疼了该咋办？锻炼要是做不对会不会复发？”这提醒我们，健康教育必须“从医院延伸到家庭”，要具体、实用、可操作。疾病知识宣教用“通俗版”解释腰椎管狭窄症：“您的腰椎管子（椎管）变窄了，压到了神经，就像水管被水垢堵住，水流不畅。手术是清理水垢，但以后还要注意别让新的水垢（退变）太快形成。”康复指导体位与活动：3个月内避免久坐（每30分钟起身活动）、避免弯腰取物（改用“蹲姿”）；佩戴腰围（选择硬质、有支撑条的），但卧床时不戴（避免肌肉萎缩）。01功能锻炼：术后1个月开始“小燕飞”（俯卧位，头、胸、腿同时抬离床面，保持5秒，每日3组，每组10次）；术后3个月可尝试游泳（蛙泳最佳，避免蝶泳）。02疼痛管理：若出现“静息痛加重、夜间痛醒”，及时返院复查（可能提示内固定松动或复发）；避免自行服用“偏方止痛药”，需在医生指导下用药。03生活方式调整饮食：多吃含钙食物（牛奶、豆腐）、补充维生素D（晒太阳15分钟/日），预防骨质疏松；控制体重（李叔BMI26.5，目标24以下），减轻腰椎负担。心理调适：鼓励参与社区活动（如慢走、太极），避免“因病废用”——“您不是累赘，是女儿最需要的爸爸。”临走前，李叔的女儿把健康教育手册拍了照，说：“阿姨，我手机里存着，回家慢慢看。”这让我更确信：有效的健康教育，是让患者和家属从“被动接受”变成“主动掌握”。08总结总结站在查房的尾声，看着李叔在病房里扶着助行器慢慢走着，脸上终于有了笑容，我想起护理教科书里的一句话：“护理的本质，是照护人的痛苦。”腰椎管狭窄症患者的痛苦，不仅是身体的疼痛，更是对“正常生活”的渴望——