2025儿童抽动障碍共患强迫障碍诊断与治疗专家共识

儿童抽动障碍共患强迫障碍诊断与治疗专家共识(2025)目录CONTENTS01.

引言02.

流行病学和症状特征03.

机制探讨04.

诊断评估05.

治疗06.

预后及管理PART

01引言抽动障碍(TD)

是一种常见于儿童青少年时期的神经发育障碍，以突然、反复、快速、非节律的运动抽动或发声抽动为主要临床表现。在《国际疾病分类》

第11版(ICD-11)和美国《精神障碍诊断与统计手册》第5版文本修订版(DSM-

5-TR)中对TD的亚型定义稍有不同，但都包括短暂性TD

、慢性运动或发声TD、图雷特综合征(

TS)3种亚型。根据我国调查数据显示，3种亚型的患病率分别为

1.7%、1.2号和0.3%。TD通常起病于5～6岁，在8～12岁时症状达到顶峰，随后症状可能随着时间逐渐改善。尽管大多数TD

患儿成年后的症状不会完全消失，但大多数患者不会因症状而导致个体功能上的严重损害。TD

在男性中发病率较高，男女发病比例约为(3~4):1,但在成年TS

患者中的性别差异趋于减少，约为2:1。引言TD对个体的影响不仅来自其自身症状，而且与其他精神心理疾病高度共患，成为临床中亟需关注的重要问题。研究表明，约50%的TD

患者和86的TS患者终生合并至少1种精神障碍，其中约58%的TS

患者合并2种或更多精神障碍，

主要包括注意缺陷多动障碍(ADHD)、

强迫障碍(OCD)、

焦虑障碍、抑郁障碍、

对立违抗障碍等。精神心理疾病的高共患率不仅加剧了TD

患者的功能损害，还

为疾病的准确诊断与治疗带来了新的挑战。引言在TD

的常见共患病中，OCD

由于其高共患率、难以鉴别以及治疗难度较大的特点，尤其需要引起我们的重视。国内外目前尚无针对儿童TD

共患OCD

的共识或指南，中华医学会儿科学分会神经学组抽动障碍协作组(简称中国抽动障碍

协作组)和中国优生科学协会妇女儿童心理健康分会组织相关专家基于既往相关证据进行了系统检索、评价，并结合临床诊治经验进行了反复讨论，使用改良德尔菲法凝练了18条专家共识，为临床干预此类疾病提供更加系统和全面的理论

支

持

。引言流行病学和症状特征PART

02流行病学和症状特征在共患OCD

的TD

患者中，最常见的亚型是TS。TS

与OCD的共患率在不同研究中有所差异，但总体而言，约50%的TS患者在其一生中会同时合并OCD,且

OCD

与ADHD

共同构成TS

的两大最常见的共患病。研究表明，强迫症状或OCD

通常会在抽动症状出现之后几年才开始显现。当TS

合并OCD

或强迫症状时，男性患者的比例仍明显高于女性，且症状的起病年龄更早，患者通常在出现重复行为之

前会表现出更多不适的感觉，同时，攻击性行为的发生率也更高。流行病学和症状特征在症状特征方面，OCD

的核心表现为反复出现的、无法摆脱的侵入性思维(即强迫观念)以及为了减轻焦虑而伴随的重复性、仪式性的躯体或精神行为

(即强迫行为)。而与TS相关的强迫症状则呈现出一定的特征性，主要表现为

对称性、秩序性、攻击性行为及性行为，较少出现洗涤、清洗等非对称性强迫行为。OCD的认知模型指出，OCD患者通常对侵入性的思维表现出强烈的焦虑反应，

并通过强迫行为来缓解这种焦虑，单纯OCD患者的重复性行为多由强迫认知和焦

虑所引发，而TD共患OCD患者在重复性行为之前存在更多的“异样的感觉”,这为

区分TD共患OCD

与单纯OCD

提供了症状学参考。流行病学和症状特征先兆冲动是指抽动发生之前出现的一种感觉现象，通常表现为躯体的异常感觉或心理上的不适感。先兆冲动在TS患者中非常常见，并且患者通过抽动来缓解这些异常感觉，从而对抽动症状产生负性强化，进一步加重症状的表现。先

兆冲动的存在使得抽动与强迫症状的鉴别变得更加困难，容易导致误诊，从而假

性增加了TS

与OCD

的共患率。TS

共患OCD

患者常伴有更严重的精神心理问题和更差的个体功能状态，如焦虑、抑郁及社会心理压力等。因此，在临床诊断过程中除了对抽动症状和强

迫症状进行评估外，还应进行全面的精神状态检查，以识别可能存在的其他共患

病情况。共识

2

当TS共患OCD时，男性患者的比例明显高于女性，且其抽动症

状的起病年龄更早(共识度83%)。共识

1当TD

共患OCD

时，OCD

常晚于TD

数年出现，且在这些共病患者中，最常共患OCD

的TD

亚型是TS(共识度100%)。专家共识共

识

4单纯OCD患者的重复性行为多由强迫认知和焦虑所引发，而TD

共患OCD

患者在重复性行为之前存在更多的“异样的感觉”,该项可作为

共患TD

的OCD

患者与单纯OCD

患者在症状学上的鉴别点之一

(共识度

89%)。共识

3与单纯OCD相比，共患TD的OCD患者的症状呈现出更多的对称性、秩序性，也伴有更高的攻击性行为及性行为问题，该项可作为共患TD的OCD患

者与单纯OCD

患者在症状学上的鉴别点之一(共识度83%)。专家共识PART

0

3机制探讨有学者提出，TS

和OCD

可能属于由5-羟色胺介导的强迫谱系障碍的一部分，其基本特征为无法延迟或抑制的重复性行为。在这一假设框架下，

TS

和OCD被视为一个疾病连续体，表现出风险厌恶和冲动寻求这两个极端。TS

通常位于

冲动寻求的极端，而OCD

则位于风险厌恶的极端。这一假说从疾病谱的角度，尝

试

将TS

和OCD

的症状联系起来，强调两者在病理机制上的相似性及差异性。机制探讨机制探讨早期的家庭研究已发现TD

和OCD

之间可能存在遗传相互作用。然而，有学者认为虽然TD

和OCD

之间存在一定的遗传因素，但这些遗传作用并非完全相同。

某些研究指出，OCD的遗传起源是异质性的，在具有OCD家族史的患者中，既有与TS相关的类型，也有与TS无关的类型，而没有OCD家族史的患者则通常与TS

无关。这表明，尽管TS

共患OCD

与单纯OCD患者表现出相似的强迫症状，但遗传

因素并不能单一解释两者的关系。目前的全基因组关联研究表明，TS

和OCD

之间

存在显著的基因重叠，如LINCO1122

基因中的单核苷酸多态性(SNP),这一发

现表明二者之间确实存在某种程度的遗传联系。然而，这种遗传重叠并不能完全

解释TS与OCD

的高共患率。从神经生物学的角度看，

TD

和OCD

都涉及皮质-纹状体-丘脑-皮质(CSTC)

回路的改变。这些神经回路在启动、执行、强化运动、思维、行为以及情绪等方面起重要调节作用。CSTC

回路的功能障碍可能是TD

和OCD

共享的神经

生物学基础之一，尤其是在调节重复行为和对冲动的控制方面。环境因素在TD

和OCD

中的作用也被广泛探索。

Buse

等提出，压力可能通过多巴胺和去甲肾上腺素通路来调节抽动症状，而Adams等发现压力可以加重强迫症状，进而影响皮质-纹状体和边缘系统等神经通路。这些研究提示，压力

可能是介导TD和OCD的关键环境因素之一。此外，有研究曾尝试通过血浆置换和

免疫球蛋白治疗儿童OCD

和TD,

并观察到患者的症状有所改善，但该研究结果尚

未被复制。机制探讨越来越多的研究发现，自身抗体、细胞因子和T细胞等免疫反应在TD

和OCD

的发病机制中可能发挥一定作用。对于感染和免疫反应对疾病的影响机制目

前有许多假设，如某些病毒可能通过诱导细胞死亡影响大脑发育，或通过炎症过

程加剧精神疾病，也有研究提到了链球菌感染时尾状核和壳核会出现体积改变。

虽然截至目前这仍是一个非常具有争议的领域，但其可能是某些患者群体中疾病

进展的一个重要因素。机制探讨总体而言，现有研究强调了遗传、神经生物学与环境因素等多因素在TD和OCD共病中的重要作用，提示在研究二者的共患病机制时应采取更加综合的视

角纳入多因素分析，避免研究因素的选择偏倚。这种整体视角还有助于进一步理

解TD和OCD之间复杂的交互关系，并为未来的诊断与治疗提供理论支持。机制探讨遗传、神经生物学、环境等多因素均与TD

和OCD

的共病有关，在探索两病的共病机制时应同时纳入多因素分析，避免纳入因素的选择

偏倚(共识度100%)。共识

5专家共识PART

04诊断评估一、体格及相关检查对于TD

共患OCD

患者必须进行详细的体格检查，尤其是神经系统检查，

以排除可能引发抽动症状的其他神经系统疾病。虽然脑电图(EEG)

、

神经影像学

检查对于TD

和OCD

的确诊没有直接帮助，但在临床上，这些检查可以有助于排除

其他潜在的神经系统疾病，尤其是在症状表现复杂或不典型时。而实验室检查也

非常重要，尤其是肝肾功能的评估，因为在药物干预前需考虑用药安全性。对TD

共患OCD

患者应进行全面的信息采集，特别是TD

和OCD的家族史，是否存在已知的诱发因素，相关的家庭环境因素和社会心理因素等。对于儿童和青少年，特别应关注家庭环境的评估，包括养育方式、亲子关系、父母冲突、家

庭经济状况等；同时，学校环境也是重要的评估内容，应详细了解学业压力、与同学及老师的关系等因素。这些信息将有助于识别可能引发或加重症状的关键因

素，并为个性化干预提供理论依据。二、一般信息1.抽动症状的评估：(1)耶鲁综合抽动严重程度量表(YGTSS):该量表是一种半结构化的访谈工具，

从抽动的次数、频率、强度、复杂性及干扰等5个方面分别评估了运动抽动和发

声抽动。此外，该量表还单独评估了TD

所造成的功能损害，得分越高，表示抽

动症状越严重。(2)其他评估抽动的量表：包括图雷特综合征量表(TODS)

、

父母版抽动问卷

(PTQ)

、图雷特综合征临床总体印象量表(TS-CGI)等。三、量表评估2.强迫症状的评估：(1)耶鲁布朗儿童强迫量表(CY-BOCS):该问卷是一种半结构化访谈工具，使

用10道题目分别评估了强迫思维和强迫行为，分数越高意味着强迫症状越严重。(2)其他评估强迫的量表：包括强迫症量表(OCI)

、Leyton

强迫问卷(LOI)

等。3.

先兆冲动的评估：先兆冲动量表(PUTS)。三、量表评估4.其他共患病的评估：如儿童抑郁量表(CDI)用于评估儿童的抑郁症状，

Swanson,Nolanand

Pelham

父母及教师评定量表(SNAP-I

V)

或Conners父母问卷

(PSQ)用于评估患者的ADHD

症状，儿童焦虑相关情绪障碍筛查量表(SCARED)用于评估患者的焦虑症状等。三、量表评估四、精神检查对TD

患者进行全面的精神检查，特别是详细询问首次出现抽动的时间、

表现形式、伴随的躯体不适、情绪体验、病程以及OCD症状的起始时间、表现、演变过程以及既往的就诊和治疗情况。应重点区分患者的重复性行为是属于单纯

TD、

单纯OCD,还是二者兼有。此外，应进行详细的精神心理评估，特别是TD

常见的精神心理问题，如焦虑、抑郁等，确保对可能存在的精神共患病进行全面排

查，为治疗决策提供依据。共

识

7

在TD

共患OCD

的诊断中，对神经系统检查非常重要，如EEG

和神经影像学检查有助于排除其他潜在的神经系统疾病(共识度94%)。共

识

6在药物干预TD

和OCD

前，评估患者的肝肾功能非常重要，因为需要考虑用药的安全性(共识度89%)。专家共识共

识

9对TD

共患OCD

患者的评估还应涵盖常见的其他心理行为问题，如先兆冲动症状、焦虑、抑郁、ADHD

等(共识度100%)。在对TD

和OCD

进行量表评估时，YGTSS

和CY-BOCS

可分别作为评估TD

和OCD症状的首选量表(共识度100%)。专家共识共

识

8PART05治疗一、心理支持在疾病方面，应向患者及其家属讲解TD

的自然病程和OCD的基本知识，避免将精神心理疾病“妖魔化”,减轻患者和家属的心理负担。在家庭方面，应

鼓励监护人与患者共同面对TD和OCD,识别并预防可能加重症状的环境心理因素。

特别是对于亲子关系紧张或父母冲突较大的家庭，心理教育显得尤为重要，避免

人为增加患者风险因素。在学校环境中，应鼓励患者与同龄人积极互动，维持良

好的社交功能。压力水平已被证明与抽动和OCD

相关，因此，家长应与老师保持良好沟通，避免因不合时宜的“异常动作”受到老师的批评或同伴的嘲笑，必要

时可为孩子申请学业上的减负，以促进症状的改善。二、行为治疗

行为治疗在TD

的治疗中已得到广泛应用，常见的治疗方法包括习惯逆

转训练(HRT)、

暴露与反应预防(ERP)、

放松训练等。目前，抽动综合行为干

预(CBIT)

在国内外都被推荐为TD的首选一线干预措施，其以HRT为核心，同时结合ERP

、放松训练等多种行为治疗模块，显示出显著的临床疗效和较高的安全性。对于OCD

患者，英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)

建议，认知行

为治疗(CBT)

是治疗OCD的首选行为治疗方法，主要通过ERP进行干预，这一干预建议已在多个指南中达成了共识。虽然认知疗法与ERP有不同的理论基础，但它们可以在一个连贯的系统中结合使用。带有ERP

的CBT

治疗在儿童OCD

的干预

中表现出了良好的效果，且优于单纯药物治疗。我国2016年强迫症防治指南中指出，心理行为治疗适用于症状较轻，不伴有严重焦虑、抑郁，无法或不愿接受药物治疗或依从性高的患者。二、行为治疗对于TD

合并OCD

的患者，美国神经病学会(AAN)

发表的实践指南指出，CBT

是首选治疗方法，因为它对TD

和OCD均有良好的疗效，然而我国目前CBT并

非TD

的一线行为治疗方法。结合文献证据及专家共识，我们认为TD

共患OCD

的处理原则为优先处理对功能损害较大的疾病，若TD

和OCD

对患者的影响均较重则

同时处理。对于需同时处理TD

和OCD的患者，此时可在干预OCD

的CBT中加入管

理抽动的技巧，或引入CBIT

的内容以控制抽动。然而在儿童青少年的治疗过程中，需要考虑认知和语言水平在不同年龄阶段的发展情况，对于低年龄段的儿童，由于其语言水平、认知发展以及控制能力等方面的能力有限，行为治疗的效果可能较为局限。对于TD

患者，当心理支持和认知行为治疗都不足以有效改善抽动症状，或所处的医疗环境不能够提供有效的行为干预手段时，药物治疗就成为了必不可

少的部分。目前我国用于治疗TD

的一线药物主要包括3类：(1)抗精神病药物，如硫必利、阿立哌唑；(2)α₂

肾上腺受体激动剂，如可乐定透皮贴片；(3)中成药，如菖麻熄风片、芍麻止痉颗粒、九味熄风颗粒。

药物治疗通常遵循单药起始、逐步调整、多阶段干预的原则。三、药物治疗三、药物治疗对于OCD

患者，NICE

建议使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)类药物干预OCD,如氟伏沙明、舍曲林、氟西汀等。对于SSRI

药物反应不佳的OCD

患者，可以使用抗精神病药物作为增效剂，如阿立哌唑、利培酮等，但需要

在4周时监测以确定疗效。美国食品和药物监督管理局(FDA)

已批准舍曲林(≥6

岁)、氟西汀(≥7岁)、氟伏沙明(≥8岁)和氯米帕明(≥10岁)用于儿童OCD

的治疗，并建议根据疗效和耐受性每2～4周调整一次剂量。使用氯米帕明时，应监测心电图，以防止心血管不良反应。此外，药物可能引起的不良反应，如口干、

嗜睡、头晕等，也需密切关注。我国强迫症防治指南中的一线治疗药物为氟西汀、

氟伏沙明、舍曲林和帕罗西汀。对于SSRI

药物反应不佳的OCD

患者，可以使用抗精神病药物作为增效剂，如阿立哌唑、利培酮等，但需要在4周时监测以确定疗效。美国食品和药物

监督管理局(FDA)

已批准舍曲林(≥6岁)、氟西汀(≥7岁)、氟伏沙明(≥8岁)

和氯米帕明(≥10岁)用于儿童OCD

的治疗，并建议根据疗效和耐受性每2～4周调整一次剂量。使用氯米帕明时，应监测心电图，以防止心血管不良反应。此外，药物可能引起的不良反应，如口干、嗜睡、头晕等，也需密切关注。我国强迫症

防治指南中的一线治疗药物为氟西汀、氟伏沙明、舍曲林和帕罗西汀。三、药物治疗研究表明，与单纯OCD

患者相比，TS

共患OCD

患者的强迫症状对SSRI类药物的反应效果可能更差，而加入多巴胺阻断剂可能能够增强治疗效果。因此，对于TD

合并OCD

的患者，当症状严重、行为治疗无效或无法获得时，可以考虑使

用非典型抗精神病药物(如阿立哌唑、利培酮)联合SSRI

类药物的增强药物治

疗方法，该方法在TD

合并OCD

患者的治疗中显示出了良好的治疗效果。

SSRI类药物不仅可以减轻OCD

症状，还可以改善个体的情感反应、焦虑水平，进而可能有助于自我调节和抑制抽动。三、药物治疗一项为期12周的随机对照试验(POTS)

显

示

，CBT

结合药物治疗的效果优于单独使用药物治疗或单独使用CBT治疗，后者的效果又优于安慰剂治疗。然

而，随后的POTSⅡ期试验发现，在治疗单纯OCD

患者时，治疗结果与之前研究一致，但在TS合并OCD患者中，单独使用SSRI

药物治疗与安慰剂治疗无显著差异[66]。虽然该研究的样本量较小，但该研究提示TS

可能会对OCD

的药物治疗

产生不利影响，因此对于TD共患OCD患者的症状干预不应仅依赖SSRI

药物治疗，

还需合并其他治疗。三、药物治疗需要注意的是，对于儿童和青少年TD

共

患OCD

的治疗，增强药物治疗的证据仍然有限，因此需要密切监控药物的安全性。此外，特殊群体的用药应遵

循规范，小剂量起始，逐步增加至有效剂量。所有SSRI

类药物都可能增加儿童

和青少年自杀念头和自杀行为的风险，因此对于药物治疗期间的儿童和青少年需

密切关注。三、药物治疗四、其他治疗既往已有研究使用经颅磁刺激和深部脑刺激神经调控干预TD

和OCD,然而受限于经颅磁刺激相关研究的研究设计、研究质量等多种原因，以及深部脑刺

激为有创治疗，这些治疗方法对两种疾病的干预可推广性有待进一步验证。专家共识认为，

TD

共患OCD

的处理原则以功能损害明显的疾病优先，若损害均明显则同时干预。行为治疗联合药物治疗的干预方法优于单纯药物或单纯

心理行为治疗。然而，目前我国能够提供有效行为治疗的医疗机构仍然有限，而

药物治疗因其经济性、快速见效和调整灵活等特点，仍然是治疗的主要方法。对

于有条件接受认知行为治疗的患者，联合心理支持、认知行为治疗和药物治疗能

够使症状的改善速度最大化。TD共患OCD的治疗需要灵活开展。虽然现有研究发现TD往往早于OCD发生，然而疾病的症状和病程总是多样的，干预的时间和方式也需要根据医疗机构的条件、患者的依从性、经济和时间成本、患者的症状以及干预的效果灵活调

整。医务人员、患者及监护人都需要充分意识到所有的治疗手段都不是完美的，治疗方案应考虑收益与风险的综合评估，并根据个体化需求做出合理决策。四、其他治疗目前难治性TD的诊断标准为：1.符合TD

的诊断；2.对至少2种以上不同作用机制的抗抽动药物足量、足疗程治疗反应差；3.YGTSS

症状总分>35;4

.

12次HRT无效。在难治性TD

的治疗上，进行中医药治疗(如中药/中成药、针灸)、尝试新型药物治疗方案(如大麻类药物大麻二酚)、联合多模式治疗或进行手术治

疗均为可选方法。五、难治性TD

共患OCD

的治疗五、难治性TD共患OCD

的治疗难治性OCD的诊断标准为使用至少3种药物(SSRI

类药物及氯米帕明)足量、足疗程治疗，并联合至少2种非典型抗精神病药物作为增效剂，同时进行

CBT治疗3个月效果仍不佳。对于难治性OCD的治疗手段包括换用高剂量SSRI类

药物、尝试新药或加强心理干预等。然而，目前对于难治性TD合并OCD的定义尚不明确，根据已达成的专家共识，认为当TD

共患OCD,且其中任一疾病发展为难治性时，需对两种疾病同时

干预(如合并心理行为干预、中医药治疗或尝试新型药物治疗方案等),而非仅

干预损伤严重的某一疾病。对TD

共患OCD

患者和家属提供心理支持非常重要，重点在于引导患者和家属正确对待疾病，减轻心理负担，发现外部环境因素，维

持良好的社会功能(共识度100%)。共

识

1

0专家共识共

识

1

1TD

共患OCD

的处理原则为“优先处理功能损害较大的疾病，若损害程度相近则同时处理”(共识度100%)。专家共识共识12TD和OCD的首选行为治疗分别是CBIT

和结合ERP的CBT,若TD共患OCD

的两病症状损害均较明显时，在CBT

中加入管理抽动的技巧，

或引入CBIT

的内容