特发性血小板减少性紫癜患者出血预防的护理查房

特发性血小板减少性紫癜患者出血预防的护理查房单击此处添加副标题演讲人特发性血小板减少性紫癜患者出血预防的护理查房章节副标题Part01前言章节副标题Part02前言作为血液科的护理组长，我每天最常打交道的就是各类血液系统疾病患者，其中特发性血小板减少性紫癜（ITP）患者总能让我多几分牵挂。这类患者因自身免疫异常导致血小板破坏增多或生成不足，最直接的风险就是出血——从皮肤瘀点到颅内出血，严重程度天差地别。记得去年有位年轻姑娘，刚确诊时血小板计数只有12×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），牙龈渗血持续了三天，她攥着我的手哭：“护士，我是不是稍微碰一下就会血流不止？”那一刻我深刻意识到，ITP患者的“出血预防”绝不是简单的“别磕碰”，而是需要从评估、干预到教育的全链条护理。今天的护理查房，我们以本科室一例典型ITP患者为切入点，围绕“出血预防”展开讨论。希望通过系统梳理，既能为这位患者制定更精准的护理方案，也能为科室后续同类患者的护理积累经验。毕竟，对ITP患者而言，一次有效的出血预防，可能就是避免一次危及生命的危机。病例介绍章节副标题Part03病例介绍我们今天的主角是32岁的陈女士（化名），她是两个月前因“反复皮肤瘀斑伴牙龈出血1月”入院的。记得她第一次来的时候，双下肢布满散在瘀斑，最大的一片有鸡蛋大小，左前臂还有两处因碰撞产生的血肿。她告诉我：“最近刷牙时牙龈总出血，吐出来的泡沫都是红的，昨天擤鼻涕还带血，我以为是上火，结果查血常规才知道血小板只有25×10⁹/L。”现病史方面，陈女士既往体健，无高血压、糖尿病等基础病，无药物过敏史，否认家族血液病史。入院后完善检查：血常规示血小板22×10⁹/L（入院当日复查），血红蛋白112g/L（轻度下降），白细胞6.8×10⁹/L（正常）；骨髓象提示巨核细胞数量增多但成熟障碍，符合ITP表现；抗血小板抗体阳性，排除了系统性红斑狼疮等继发性血小板减少。目前治疗方案：初始予甲泼尼龙40mg/d静脉滴注（标准剂量为1mg/kg/d），治疗1周后血小板升至58×10⁹/L，改为泼尼松30mg/d口服（逐渐减量）；同时予奥美拉唑护胃、钙剂预防骨质疏松。但近3天陈女士自述“刷牙时牙龈仍有少量渗血”，昨天洗澡时发现背部新增两处指甲盖大小的瘀点，这让她非常紧张，总说“是不是激素没效果了？”病例介绍护理评估章节副标题Part04护理评估为了精准制定出血预防措施，我们从“健康史-身体状况-心理社会”三个维度对陈女士进行了系统评估。1.健康史评估通过与陈女士及家属沟通，我们了解到：她是一名幼儿园老师，日常需要和小朋友互动，难免有肢体接触；近1个月因出血症状已请假在家，但“闲不住”，每天会做简单家务（拖地、擦桌子）；饮食偏清淡，但最近因牙龈出血不敢吃苹果、芹菜等较硬的食物，主要吃粥和软面条；睡眠质量差，常因担心“半夜流鼻血”而频繁惊醒。2.身体状况评估-皮肤黏膜出血：双下肢散在陈旧性瘀斑（颜色呈暗紫色，边界不清），背部新见2处淡红色瘀点（直径约2mm），未见活动性出血；口腔黏膜可见左侧颊黏膜有1处0.5cm×0.5cm的血疱，牙龈轻度红肿，触之易出血（刷牙后渗血约1-2分钟可自行停止）。护理评估-各系统出血风险：-泌尿系统：尿常规未见红细胞（排除血尿）；-消化系统：大便隐血试验阴性（无消化道出血）；-神经系统：无头痛、呕吐、视物模糊（暂无脑出血迹象）；-其他：鼻黏膜无充血、糜烂（近期无鼻出血）。-生命体征：血压110/70mmHg（正常），心率78次/分（正常），体温36.5℃（无感染）。3.心理社会评估陈女士性格开朗，但患病后明显焦虑：“我现在碰一下就青，要是哪天摔一跤，会不会止不住血？”她反复询问“血小板要升到多少才安全？”“激素要吃多久？”对疾病知识的缺乏让她安全感极低。家属方面，丈夫工作较忙，主要由婆婆照顾，但婆婆对ITP了解有限，常说“多补点红枣就能升血小板”，存在认知偏差。护理诊断章节副标题Part05护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下主要护理诊断（按优先级排序）：1.有出血的危险与血小板减少（22×10⁹/L→58×10⁹/L）、血管脆性增加有关依据：患者存在皮肤瘀斑、牙龈渗血等出血表现，且日常活动中仍有碰撞风险。2.焦虑与反复出血、疾病知识缺乏有关依据：患者自述“紧张、失眠”，频繁询问病情转归，对治疗效果持怀疑态度。3.知识缺乏（特定的）缺乏ITP出血预防及用药相关知识依据：患者及家属对“哪些活动会诱发出血”“激素的副作用及应对”等了解不足，存在“吃红枣升血小板”等误区。4.营养失调（潜在）低于机体需要量与牙龈出血导致饮食受限有关依据：患者近期以软食为主，可能存在维生素、纤维素摄入不足（虽目前血红蛋白正常，但长期可能影响营养状态）。护理目标与措施章节副标题Part06护理目标与措施针对上述护理诊断，我们制定了“短期-长期”结合的护理目标，并细化了具体措施。（一）首要目标：预防出血，降低出血风险短期目标（1周内）：患者皮肤黏膜无新增出血点，牙龈渗血次数≤1次/日，能复述3项以上出血预防要点。长期目标（住院期间）：血小板稳定在50×10⁹/L以上（安全阈值），无消化道、颅内等严重出血发生。具体措施：1.环境与活动管理-调整病房环境：将陈女士安排在靠内侧的床位，床栏包裹软套，地面保持干燥（避免滑倒），移除床旁尖锐物品（如金属床头柜角）。-活动指导：告知“血小板＜50×10⁹/L时避免剧烈活动”，建议以室内慢走为主（每日不超过30分钟）；禁止弯腰提重物（如拖地、搬椅子）、用力排便（必要时予开塞露）；与家属沟通，提醒其避免与陈女士“拉手、拥抱”时用力过猛（小朋友互动同理，返岗后需佩戴护具）。皮肤黏膜护理o皮肤：指导用温水软毛巾擦浴（水温≤40℃，避免搓揉），修剪指甲（长度不超过指腹），避免抓挠皮肤；静脉穿刺后按压时间延长至10分钟（普通患者5分钟），观察穿刺点有无渗血（我每次给她抽血后都会多留1分钟，确认无渗血才离开）。o口腔：改用儿童软毛牙刷（她一开始觉得“大人用儿童牙刷太滑稽”，我笑着说“保护牙龈最重要，滑稽点没关系”），刷牙时力度轻柔（示范正确手法：牙刷与牙龈呈45，小幅度打圈）；餐后用生理盐水漱口（10ml含漱30秒），牙龈渗血时用冷盐水含漱（收缩血管），血疱未破时避免挑破（可用康复新液涂抹促进修复）。o鼻腔：保持鼻黏膜湿润（用生理盐水喷雾，每日2次），禁止用力擤鼻或挖鼻孔（教她“按压一侧鼻孔轻轻呼气”的方法）。用药观察与配合o激素是ITP的一线治疗，但副作用（如胃黏膜损伤、骨质疏松）可能增加出血风险。我们每日监测陈女士的大便颜色（预防消化道出血），提醒她“激素餐后30分钟服用”，并观察有无腹痛、反酸（已预防性使用奥美拉唑）；同时指导补充钙剂（迪巧0.6g/日）和维生素D（促进钙吸收），建议多晒太阳（避免暴晒，防皮肤损伤）。o密切观察血小板变化：每周复查2次血常规，每次结果出来后第一时间告知她（比如上次血小板升到58×10⁹/L时，我举着报告单说“陈老师，您的血小板又涨了！离安全线更近啦！”她当时眼睛都亮了）。（二）次要目标：缓解焦虑，增强治疗信心短期目标（3天内）：患者能表达焦虑情绪，睡眠质量改善（夜间觉醒≤1次）。长期目标（住院期间）：患者对ITP治疗及预后有用药观察与配合正确认知，能主动配合护理。具体措施：1.心理疏导：利用晨间护理、治疗间隙与陈女士聊天，倾听她的担忧（她曾说“最怕拖累家人”）。我告诉她：“您现在的血小板虽然低，但通过治疗在慢慢回升，我们科很多患者像您这样，坚持护理和用药后都能正常生活。”同时分享本科室一位ITP患者的康复故事（经同意后）：“有位阿姨和您情况类似，现在血小板稳定在80×10⁹/L，每天接送孙子，还能跳广场舞呢！”2.改善睡眠：指导她睡前用温水泡脚（避免水温过高），播放轻音乐（推荐她下载“白噪音”APP）；若夜间惊醒，可通过深呼吸（吸气4秒-屏气4秒-呼气6秒）缓解紧张；必要时与医生沟通，短期使用助眠药物（如唑吡坦，需评估后谨慎使用）。（三）知识教育：纠正误区，建立自我管理能力目标：患者及家属能掌握ITP出血预防用药观察与配合的核心要点，了解激素副作用的识别与应对。具体措施：1.一对一讲解：用“提问-解答”的方式澄清误区（比如她问“吃红枣能升血小板吗？”我解释：“红枣含铁，对缺铁性贫血有用，但ITP是血小板破坏多，需要靠药物控制免疫，不过适当吃红枣可以补气血，没问题。”）2.制作“出血预防手册”：内容包括“哪些动作要避免”（如挖鼻孔、用力咳嗽）、“出血时的应急处理”（如牙龈出血含冷盐水、皮肤出血按压10分钟）、“需立即就医的信号”（如头痛、呕血、黑便）。手册里配了简笔画（比如“禁止提重物”画个大问号的哑铃），陈女士说“比看文字好记多了”。（四）营养支持：预防潜在营养失调目标：患者饮食结构合理，摄入足够的蛋白质、维生素。具体措施：-与营养科协作制定饮食方案：推荐“软食+高蛋白+高维生素”，如蒸蛋、鱼肉、豆腐（补充蛋白质），熟香蕉、煮南瓜（补充维生素，且质地软）；避免坚硬（坚果）、辛辣（辣椒）、过烫（热汤）食物。-指导家属制作“营养糊糊”：将菠菜、胡萝卜煮熟后打碎，加牛奶调成糊状（既补充维生素，又避免牙龈刺激）。陈女士尝了后说：“没想到这样吃也挺香的，比光喝粥强多了！”用药观察与配合并发症的观察及护理章节副标题Part07并发症的观察及护理ITP最严重的并发症是颅内出血（致死率高）、消化道出血、肺出血等，必须“早发现、早处理”。1.颅内出血的观察与护理-观察要点：重点关注患者有无头痛（尤其是持续性加重的头痛）、呕吐（呈喷射状）、视物模糊、意识改变（如嗜睡、烦躁）、肢体活动障碍（如一侧肢体无力）。陈女士目前无上述症状，但我们仍每日评估（比如问她“今天头有没有哪里不舒服？”“看手机清楚吗？”）。-应急处理：若怀疑颅内出血，立即让患者平卧，头偏向一侧（防误吸），保持呼吸道通畅；快速通知医生，配合输注血小板（紧急时）、脱水降颅压（甘露醇）；同时安抚患者（“不要紧张，我们马上处理”），避免因情绪激动加重出血。2.消化道出血的观察与护理-观察要点：注意大便颜色（黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道）、有无腹痛、呕血（咖啡样或鲜红色）。陈女士目前大便颜色正常（黄色），但我们仍指导她“每次排便后看一眼，有异常及时叫护士”。-应急处理：若出现呕血，立即让患者侧卧位，防止窒息；记录呕血/便血的量、颜色；禁食禁水，建立静脉通道（补液、止血）；监测生命体征（血压、心率），若血压下降（＜90/60mmHg），提示失血性休克，需快速扩容。3.其他出血（如鼻出血、血尿）的护理-鼻出血：让患者坐位，头稍前倾（勿后仰，防血液流入咽部），用拇指和食指捏紧鼻翼（压迫10分钟），同时冷敷前额；若无效，用凡士林纱条填塞（需医生操作）。-血尿：观察尿液颜色（淡红色→鲜红色），嘱患者多饮水（稀释尿液，防血块堵塞尿道），避免剧烈活动（减少肾脏损伤）。并发症的观察及护理健康教育章节副标题Part08健康教育出院前的健康教育是预防出血的“最后一公里”，我们针对陈女士的需求，从“自我监测-用药-生活”三方面展开。1.自我监测指导-教会她“三看”：看皮肤（每天洗澡时检查有无新增瘀点瘀斑）、看口腔（刷牙后看牙龈是否出血）、看二便（大便颜色、尿液颜色）。-提醒“三及时”：出现头痛/呕吐/视物模糊（及时就医）、牙龈出血＞5分钟不止（及时就医）、大便变黑/变红（及时就医）。2.用药指导-强调激素需“按时、按量、按疗程”服用，不可自行增减或停药（突然停药可能导致病情反跳）。-告知激素常见副作用（如满月脸、痤疮、易饥饿），但“这些是暂时的，停药后会逐渐恢复”，减轻她的心理负担。-提醒避免使用影响血小板功能的药物（如阿司匹林、布洛芬），就医时需告知医生“我有ITP病史”。健康教育3.生活方式指导-活动：血小板＜50×10⁹/L时，避免跑步、跳绳、爬山；血小板≥50×10⁹/L后，可逐步增加活动（如散步、瑜伽），但仍需避免碰撞（比如骑电动车戴头盔，运动时穿宽松衣物）。-饮食：继续保持软食，多吃富含维生素C的食物（如熟猕猴桃、煮番茄，促进血管修复）；避免饮酒（酒精可能加重胃黏膜损伤）。-环境：家中地板铺防滑垫，家具棱角包裹防撞条（陈女士的丈夫当场说“回家就买”）；避免养宠物（防止被抓挠）。总结章节副标题Part09今天的护理查房，我们围绕陈女士的病例，系统梳理了ITP患者出血预防的全流程护理。从评估她的出血风险，到制定针对性的护理措施；从缓解她的焦虑情绪，到教会她自我管理——每一步都紧扣“预防出血”这个核心。作为护理人员，我深刻