糖尿酮症酸中毒的护理查房

WPS,aclicktounlimitedpossibilities糖尿酮症酸中毒的护理查房演讲人糖尿酮症酸中毒的护理查房01.前言02.前言作为内分泌科工作近十年的护士，我对“糖尿病酮症酸中毒（DKA）”这个名字再熟悉不过了。每次急诊室推送来呼吸深快、身上带着烂苹果味的患者，监护仪上飙升的血糖值和血气分析单上的“代谢性酸中毒”诊断，都像一记重锤敲在心上——这是糖尿病最常见的急性并发症，起病急、进展快，若救治不及时，可能在几小时内危及生命。护理查房是我们科室的“实战演练课”。通过集体讨论病例，从评估到干预，从治疗配合到患者教育，每个环节都需要反复推敲。今天，我们就围绕上周收治的一位DKA患者展开查房，既是对这次救治过程的复盘，也是为未来应对类似病例积累经验。毕竟，对DKA患者来说，每一分钟的护理决策都可能改变预后。病例介绍03.那天下午三点，我正在护士站核对胰岛素泵参数，走廊传来急促的推车声。“35岁男性，主诉恶心呕吐3天，意识模糊2小时，随机血糖38.6mmol/L，血酮5.2mmol/L，血气pH7.12！”急诊护士一边推床一边喊。我赶紧上前，患者半眯着眼睛，呼吸又深又快，凑近能闻到明显的烂苹果味——这是酮体堆积的典型气味。家属慌慌张张地说：“他有糖尿病5年，平时打胰岛素，但最近工作忙，总忘打，上周还感冒了……”我迅速查看患者：体温37.8℃（低热，可能与感染有关），血压90/55mmHg（偏低，提示脱水），心率118次/分（代偿性增快）；皮肤干燥，弹性差，眼窝稍凹陷，按压手背静脉回弹时间超过3秒（中度脱水体征）；双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，但呼之能应但回答含糊（意识轻度障碍）。病例介绍急查结果陆续出来：血钠132mmol/L（低钠），血钾3.2mmol/L（低钾），血肌酐145μmol/L（轻度升高，提示肾前性灌注不足）；尿常规：尿糖（++++），尿酮（+++）。结合症状和检查，医生确诊为“2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒（重度）、低钾血症、上呼吸道感染”。治疗方案很快确定：生理盐水快速补液（前2小时1000ml）、小剂量胰岛素静脉泵入（0.1U/kgh）、积极补钾（见尿补钾，每小时尿量＞40ml后开始）、抗感染（头孢类抗生素）。作为责任护士，我和同事们开始了一场与时间的赛跑。病例介绍护理评估04.面对这样的患者，系统评估是制定护理计划的第一步。我们从三个维度展开：护理评估1健康史评估通过与患者（意识恢复后）及家属沟通，了解到：患者确诊糖尿病5年，平时使用门冬胰岛素30（早16U、晚14U），但近1个月因项目冲刺经常加班，多次漏打胰岛素；1周前受凉后出现鼻塞、咽痛，未规律服药；发病前3天开始多饮、多尿加重（每日饮水约4000ml，尿量相当），伴恶心、呕吐（每日3-4次，为胃内容物），未重视；2小时前家属发现其反应迟钝，呼之能应但回答错误，遂送医。生命体征：入院时T37.8℃，P118次/分，R28次/分（深大呼吸），BP90/55mmHg；经2小时补液后，BP升至105/65mmHg，P102次/分，R24次/分。意识状态：GCS评分13分（睁眼3分，语言4分，运动6分），存在定向力障碍（能认人但说不清日期）。皮肤黏膜：全身皮肤干燥，弹性差（捏起手背皮肤后2秒才回弹），口唇干裂，无皮疹或出血点。专科体征：呼吸深快（Kussmaul呼吸），呼气有烂苹果味；腹部软，无压痛反跳痛（排除急腹症）；双下肢无水肿。2身体状况评估患者是家里的顶梁柱，35岁正是事业上升期，入院时虽意识模糊，但清醒后反复说“我不能住院，项目要验收了”，焦虑情绪明显（汉密尔顿焦虑量表评分18分，中度焦虑）；妻子全程陪同，能配合医护但对DKA了解甚少，反复问“他会不会留下后遗症？”“以后是不是要一直住院？”这些评估结果像一张网，帮我们理清了患者当前的主要问题——脱水、电解质紊乱、感染诱发的代谢失衡，还有隐藏的心理压力。3心理社会状况评估护理诊断05.护理诊断基于评估，我们梳理出5个主要护理诊断：4.1体液不足与高血糖致渗透性利尿、呕吐导致体液丢失过多有关依据：血压偏低（90/55mmHg）、心率增快（118次/分）、皮肤弹性差、尿量减少（入院前6小时尿量约200ml）。4.2营养失调（低于机体需要量）与胰岛素缺乏致葡萄糖利用障碍、分解代谢增加有关依据：患者近3天进食少（每日仅喝少量粥），血酮升高（5.2mmol/L），提示脂肪分解加速。在右侧编辑区输入内容依据：DKA治疗中快速补液和胰岛素使用可能诱发脑水肿；胰岛素剂量调整不当易导致低血糖；呕吐和利尿会加重低钾，补钾不及时可能引发心律失常。依据：患者漏打胰岛素、忽视感冒等诱因，对“血糖高到什么程度需要就医”不清楚。4.4知识缺乏（缺乏DKA诱因识别及自我管理知识）与未系统接受糖尿病教育有关3潜在并发症：脑水肿、低血糖、低血钾依据：患者反复表达对工作的担忧，睡眠差（入院当晚仅睡2小时），家属同样存在紧张情绪。这些诊断环环相扣，脱水是当前最紧急的问题，而知识缺乏和焦虑则是影响长期预后的关键。5焦虑与疾病突发、担心影响工作及预后有关护理目标与措施06.护理目标与措施明确问题后，我们制定了“急则治标，缓则治本”的护理策略，分阶段推进：目标：48小时内血压稳定在≥110/70mmHg，心率≤90次/分，皮肤弹性恢复，24小时尿量≥1500ml。措施：-补液管理：严格遵循“先快后慢、先盐后糖”原则。前2小时输入生理盐水1000ml（快速静滴，约150滴/分），第3-6小时再补1000ml（100滴/分）；当血糖降至13.9mmol/L时，改为5%葡萄糖+胰岛素（比例2-4:1），避免低血糖同时抑制脂肪分解。-监测指标：每小时记录血压、心率、尿量（留置导尿精确计量）；每2小时评估皮肤弹性、口唇湿润度；每日测体重（晨起空腹），观察脱水改善情况。-特殊情况处理：若补液后血压仍低（＜90/60mmHg），及时报告医生，考虑加用胶体液或血管活性药物。1体液不足——48小时内纠正脱水状态1体液不足——48小时内纠正脱水状态5.2营养失调——72小时内血糖平稳，酮体转阴目标：72小时内血糖控制在8-12mmol/L，血酮＜0.6mmol/L，患者能耐受正常饮食。措施：-胰岛素泵管理：使用小剂量胰岛素静脉泵入（初始0.1U/kgh，本例患者60kg，即6U/h），每1小时监测血糖（快速血糖仪），根据血糖调整泵速（血糖＞13.9mmol/L时维持原速，6.1-13.9mmol/L时减至0.05U/kgh，＜6.1mmol/L时暂停并静推50%葡萄糖）。-饮食干预：患者呕吐停止后（入院6小时后未再呕吐），先给予温水50ml试饮，无不适后逐步过渡到温盐水（补充电解质）、米汤（50ml/次，每2小时1次）；血糖降至13.9mmol/L后，加少量碳水（如馒头1/4个），避免酮体再次生成。-营养评估：每日记录进食量，计算热卡（目标每日1500-1800kcal），必要时请营养科会诊调整方案。3潜在并发症——住院期间无严重并发症发生目标：住院期间未出现脑水肿（头痛、意识恶化）、低血糖（血糖＜3.9mmol/L）、低血钾（血钾＜3.5mmol/L）。措施：-脑水肿观察：每2小时评估意识（GCS评分）、瞳孔（大小、对光反射）、有无头痛呕吐；若患者从嗜睡转为烦躁，或GCS评分下降2分以上，立即通知医生（可能为脑水肿先兆）。-低血糖预防：胰岛素泵使用期间，每1小时测血糖（尤其夜间）；患者进食后，告知“如果出现心慌、手抖、出冷汗，马上告诉我们”；床边备50%葡萄糖注射液，发现低血糖立即静推。-低血钾管理：每4小时复查血钾（入院前24小时），尿量＞40ml/h后开始补钾（氯化钾1-1.5g/h），浓度不超过0.3%（避免静脉炎）；观察有无肌无力（如抬臂困难）、腹胀（肠麻痹）、心律失常（心电监护示T波低平），发现异常及时处理。目标：出院前能复述“3个必须就医的信号”（血糖＞16.7mmol/L持续2小时、呕吐＞2次/日、呼气有烂苹果味），正确操作胰岛素注射，知道“感冒时要监测血糖和酮体”。措施：-一对一教育：用“提问-讲解-示范-回示”模式。比如问“您知道为什么这次会酮症酸中毒吗？”，引导患者说出“漏打胰岛素+感冒”；然后用图卡解释“胰岛素不足→血糖高→尿糖多→脱水；脂肪分解→酮体→酸中毒”；示范胰岛素笔注射（部位轮换、捏皮方法），让患者自己操作，护士在旁纠正。-发放手册：包含“DKA诱因清单”（感染、停药、应激、饮食失控）、“血糖监测时间表”（空腹+三餐后2小时+睡前）、“尿酮检测方法”（尿酮试纸使用步骤）。4知识缺乏——出院前掌握DKA诱因识别及自我管理技能5焦虑——3天内焦虑评分降至10分以下（轻度焦虑）目标：患者能表达对疾病的正确认知，睡眠改善（每晚≥6小时），家属能配合支持。措施：-心理疏导：主动倾听患者担忧（“我理解您担心项目，但身体垮了更影响工作”），用成功案例鼓励（“上个月有位和您情况类似的患者，规范治疗后1周就出院了，现在血糖控制得很好”）。-家庭支持：与家属沟通，建议“暂时让同事接手项目，您的健康才是最重要的”；指导家属陪伴时多聊轻松话题（如孩子的趣事），避免讨论工作压力。-环境调整：保持病房安静（夜间关闭大灯，使用地灯），必要时遵医嘱予唑吡坦助眠（短期使用）。这些措施不是孤立的，比如补液时要同时监测血糖，预防低血糖；教育时要结合患者的焦虑点，才能让他真正听进去。并发症的观察及护理07.并发症的观察及护理DKA治疗中，并发症就像藏在暗处的“陷阱”，稍不注意就可能前功尽弃。我们重点关注了以下3类：1脑水肿——最凶险的“隐形杀手”多见于儿童和治疗初期快速补液的患者。本例患者虽为成人，但入院时血钠偏低（132mmol/L），补液后血钠可能快速上升，增加脑水肿风险。我们每2小时评估意识：入院8小时时，患者原本能清晰对答，突然出现烦躁，说“头疼得像要炸开”，测血压130/85mmHg（比之前升高），立即报告医生。急查头颅CT未见出血，但结合症状考虑早期脑水肿，予甘露醇250ml快速静滴，同时减慢补液速度（从100滴/分降至80滴/分）。30分钟后患者头痛缓解，意识恢复，这让我们捏了一把汗——脑水肿进展快，早发现早处理是关键。胰岛素泵使用第12小时，患者血糖降至5.8mmol/L（目标8-12mmol/L），但护士未及时调整泵速。1小时后测血糖3.2mmol/L，患者出现心慌、手抖、出冷汗。我们立即暂停胰岛素泵，静推50%葡萄糖40ml，10分钟后血糖升至6.5mmol/L。事后分析，是因为护士忙于其他患者，未严格按“每1小时测血糖”执行。这提醒我们：DKA治疗中，血糖监测必须分秒必争，不能有丝毫懈怠。2低血糖——最常见的“操作失误”患者入院时血钾3.2mmol/L，尿量50ml/h（符合补钾条件），我们予氯化钾1.5g加入500ml生理盐水（浓度0.3%）静滴。但第2小时巡视时，患者诉“手脚没力气”，测血钾2.9mmol/L（补钾速度不足）。立即调整补钾方案：增加一路静脉（另一上肢）补钾（氯化钾1g/h），同时口服补钾（枸橼酸钾颗粒1包，每日3次）。3小时后血钾升至3.5mmol/L，症状缓解。这说明，低钾时需“双管齐下”（静脉+口服），且要根据尿量和血钾水平动态调整。这些并发症的处理让我们深刻体会到：DKA护理不仅要“快”，更要“细”——每一个指标的变化、每一句患者的主诉，都可能是并发症的预警信号。3低血钾——最容易被忽视的“致命风险”健康教育08.DKA就像糖尿病患者的“警报器”，这次发病是身体在“抗议”。为了避免再次发生，健康教育必须贯穿住院全程，而且要“因人而异”：7.1急性期（入院1-3天）——建立信任，强调配合患者刚清醒时，对疾病充满恐惧，这时候教育要“短、平、快”。比如：“您现在最需要做的是配合补液和打针，等血糖稳定了，我们再慢慢教您怎么避免复发。”同时用简单的话解释治疗目的：“打胰岛素是为了帮您降血糖、消酮体，补液是为了让您不脱水，补钾是为了让心脏正常跳动。”健康教育2恢复期（入院4-7天）——强化知识，培养习惯等患者病情稳定（血糖8-10mmol/L，酮体转阴），我们开始系统教育：-用药指导：示范胰岛素笔注射（部位选腹部，避开脐周5cm，轮换注射点），强调“漏打胰岛素比打针疼多了，定个手机闹钟提醒自己”；-监测技巧：教患者用血糖仪（采血前洗手，消毒后等酒精干了再扎），尿酮试纸（留中段尿，浸泡2秒后比色），并解释“血糖＞16.7mmol/L要测尿酮，酮体阳性要马上来医院”；-诱因预防：用“三避免”总结——避免擅自停药（哪怕感冒也要打胰岛素，剂量可能需要调整）、避免感染（感冒时多喝温水，体温超过38℃要就医）、避免暴饮暴食（一顿饭主食不超过2两，少