哮喘慢性持续期患者的个体化用药方案

哮喘慢性持续期患者的个体化用药方案演讲人2025-12-1201ONE哮喘慢性持续期患者的个体化用药方案02ONE引言：哮喘慢性持续期的治疗挑战与个体化用药的必然性

引言：哮喘慢性持续期的治疗挑战与个体化用药的必然性在临床工作中，我深刻体会到哮喘作为一种异质性慢性气道疾病，其慢性持续期（指每周出现≥1次日间症状或夜间憋醒，或需要缓解药物≥1次/周，但无频繁急性发作的状态）的管理是一场需要“精雕细琢”的长期战役。全球哮喘防治创议（GINA）2023版报告显示，全球约3.58亿人受哮喘困扰，其中约30%-50%的患者处于慢性持续期，若控制不佳，不仅会导致肺功能进行性下降，还会显著增加急性发作风险，甚至发展为不可逆的气流受限。正如我在门诊中遇到的一位45岁女性患者，她患有中过敏性哮喘5年，长期使用固定剂量布地奈德/福莫特罗（160/4.5μg，2次/日），但仍频繁出现夜间憋醒，每月需短效β2受体激动剂（SABA）≥3次。通过详细评估发现，她对尘螨过敏未进行规避，且存在轻微肥胖（BMI28.5kg/m²），调整用药为布地奈德/福莫特罗（160/4.5μg，2次/日）联合奥马珠单抗（每2周300mg），

引言：哮喘慢性持续期的治疗挑战与个体化用药的必然性同时辅以减重和尘螨规避措施，3个月后症状完全控制，肺功能FEV1提升至预计值的92%。这一案例生动说明：哮喘慢性持续期的治疗绝非“千人一方”，个体化用药是实现“症状控制、降低风险、改善生活质量”目标的必由之路。本文将从患者综合评估、治疗目标设定、药物选择策略、剂量调整优化、监测随访管理及特殊人群用药六个维度，系统阐述哮喘慢性持续期患者的个体化用药方案，旨在为临床工作者提供一套逻辑严密、可操作性强的实践框架，最终实现“以患者为中心”的精准治疗。03ONE患者综合评估：个体化用药的基石

患者综合评估：个体化用药的基石个体化用药的前提是“知己知彼”——全面、深入地了解患者。哮喘慢性持续期的患者评估绝非简单的“症状+肺功能”，而是一个涵盖病情严重度、表型特征、合并症、用药史及社会心理因素的立体化评估体系。只有通过精准评估，才能为后续治疗方案的“量体裁衣”提供依据。

病情严重度评估：定义“疾病负担”病情严重度是制定初始治疗阶梯的核心依据，需结合症状频率、肺功能受损程度、急性发作风险及控制水平综合判断。

病情严重度评估：定义“疾病负担”症状频率与强度评估症状是患者最直观的主观感受，需通过标准化工具量化。常用工具包括：-哮喘控制测试（ACT）：涵盖日间症状、夜间憋醒、急救药物使用、活动受限及肺功能自我评估5个维度，总分25分，≤19分为未控制，20-24分为部分控制，25分为完全控制。-哮喘控制问卷（ACQ）：包含7个症状条目和1项FEV1（若测量），评分范围0-6分，≥1.5分为未控制。-症状日记：让患者记录每日日间症状（如喘息、咳嗽、胸闷）次数、夜间憋醒次数、SABA使用次数及峰值呼气流量（PEF）变异率（>20%提示控制不佳）。例如，一位患者报告每周有3天出现日间喘息，每月有2次夜间憋醒，需使用SABA缓解，其ACT评分为17分，提示未控制状态，需升级治疗。

病情严重度评估：定义“疾病负担”肺功能评估：客观反映气流受限程度-强制呼气容积占预计值百分比（FEV1%）：FEV1<80%预计值提示存在气流受限，FEV1<60%预计值提示中重度阻塞。01-FEV1/用力肺活量（FVC）比值：哮喘患者通常比值降低（<0.70），但需注意，对于中老年患者或合并COPD者，比值可能受肺容积影响需综合判断。01-支气管舒张试验（BDT）：吸入SABA后FEV1改善≥12%且绝对值≥200mL，提示存在可逆性气流受限，是哮喘的特征性表现。01

病情严重度评估：定义“疾病负担”急性发作风险评估：预测“未来风险”急性发作（需全身用糖皮质激素或急诊/住院）是哮喘最严重的并发症，以下因素显著增加发作风险：-既往1年内≥2次急性发作；-FEV1<60%预计值或PEF变异率>20%；-正在使用SABA>2次/周；-合并过敏性鼻炎、鼻息肉或肥胖；-依从性差或吸入技术错误。例如，一位FEV1为55%预计值、既往3个月内因哮喘发作急诊2次的患者，即使当前症状尚可，也属于高危人群，需强化治疗。

哮喘表型分型：识别“疾病本质”哮喘是一种异质性疾病，不同表型对治疗的反应差异显著。表型分型有助于实现“对因治疗”，提高疗效。1.过敏性哮喘：最常见的表型，占比约60%-80%-特征：特应质（皮肤点刺试验阳性或血清总IgE升高）、过敏原特异性IgE阳性（常见尘螨、花粉、霉菌、宠物皮屑）、常伴发过敏性鼻炎/结膜炎、湿疹。-评估要点：皮肤点刺试验（SPT）、血清总IgE及特异性IgE检测、过敏原原皮试（如怀疑职业性哮喘）。-治疗意义：对ICS反应良好，重度患者可能从抗IgE生物制剂（如奥马珠单抗）中获益。

哮喘表型分型：识别“疾病本质”2.非过敏性哮喘：占比约20%-40%-亚型：-运动诱发性哮喘（EIA）：运动后5-15分钟出现喘息、咳嗽，休息后缓解，诊断需行运动激发试验（PEF下降≥20%或FEV1下降≥10%）；-阿司匹林加重性呼吸道疾病（AERD）：服用阿司匹林或其他NSAIDs后30-120分钟出现喘息、鼻炎、鼻息肉，严重者可发生喉头水肿，需通过阿司匹林激发试验确诊；-咳嗽变异性哮喘（CVA）：以顽固性干咳为唯一或主要症状（夜间或凌晨加重），无典型喘息，支气管舒张剂或ICS治疗有效；

哮喘表型分型：识别“疾病本质”-肥胖相关性哮喘：BMI≥28kg/m²，常伴代谢综合征，对ICS反应相对较差，减重可改善症状。-治疗意义：EIA需在运动前预防性使用β2受体激动剂（如沙丁胺醇）；AERD需严格避免NSAIDs，首选ICS/LABA，重度者可加抗白三烯受体拮抗剂（LTRA）；CVA治疗同典型哮喘，但以咳嗽缓解为疗效指标；肥胖相关性哮喘需强调生活方式干预。3.重症哮喘：约占哮喘的5%-10%-定义：采用GINA第4级治疗方案（中高剂量ICS/LABA±其他控制药物）仍未控制，或需全身用糖皮质激素（OCS）≥6个月/年。

哮喘表型分型：识别“疾病本质”-特征：频繁急性发作、肺功能持续受损、OCS依赖、合并症多（如焦虑、胃食管反流）。-评估要点：排除其他疾病（如COPD、支气管扩张、声带功能障碍）、评估OCS使用指征与不良反应、寻找难治性原因（如依从性差、持续过敏原暴露、合并症未控制）。-治疗意义：需启动生物制剂治疗（如抗IgE、抗IL-5/IL-5R、抗IL-4R等），并优化OCS减量策略。

合并症与共病评估：避免“治喘致他病”哮喘常合并多种疾病，这些疾病可相互影响，增加治疗难度。1.常见合并症：-过敏性鼻炎：约80%的哮喘患者合并，鼻炎未控制可加重哮喘症状（“同一气道，同一疾病”），需联合鼻用ICS（如布地奈德鼻喷雾剂）；-慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）：约20%-30%的哮喘患者合并，尤其是重症哮喘，可导致症状难控制，需鼻内镜手术及生物制剂（如美泊利珠单抗）；-胃食管反流病（GERD）：约30%-50%的哮喘患者合并，反流物可刺激气道诱发喘息，需抑酸治疗（PPI）并抬高床头；-焦虑/抑郁：约30%的哮喘患者存在，情绪应激可加重气道高反应性，需心理干预或抗焦虑治疗；

合并症与共病评估：避免“治喘致他病”-阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）：约15%-20%的哮喘患者合并，OSA可导致夜间哮喘发作加重，需持续正压通气（CPAP）治疗。2.合并症对用药的影响：-合并GERD时，某些ICS（如地塞米松）可能增加反流风险，建议选择吸入后全身生物利用度低的ICS（如布地奈德、氟替卡松）；-合用抗凝药（如华法林）时，大剂量ICS可能增强其抗凝作用，需监测INR；-合用β受体阻滞剂（如美托洛尔）可能诱发支气管痉挛，除非必要（如冠心病），应避免使用，必要时选择高选择性β1受体阻滞剂（如比索洛洛）。

用药史与依从性分析：破解“无效治疗”之谜用药史是调整方案的重要参考，需重点记录既往药物种类、剂量、疗效及不良反应。1.用药史评估：-控制药物使用情况：是否规律使用ICS？剂量是否足够？是否曾使用ICS/LABA复方制剂？疗效如何？-缓解药物使用频率：SABA使用>2次/周提示控制不佳，需升级治疗；-不良反应史：如ICS导致的口腔念珠菌感染（建议使用储雾罐并漱口）、声音嘶哑（更换吸入装置）、骨质疏松（长期OCS使用者需监测骨密度）；-生物制剂使用史：是否曾使用？疗效如何？有无过敏反应？

用药史与依从性分析：破解“无效治疗”之谜2.依从性评估与提升策略：-依从性差的常见原因：吸入技术错误、担心药物不良反应、遗忘、经济负担、对疾病认知不足。-评估工具：药物依从性量表（如MoriskyMedicationAdherenceScale-8）、处方记录核对、药片计数（如ICS/LABA复方制剂的剩余药片数）。-提升策略：-吸入技术教育：首次处方时现场指导（如MDI需“慢吸快喷，屏气10秒”），之后定期复训；

用药史与依从性分析：破解“无效治疗”之谜030201-简化方案：优先使用ICS/formoterol复方制剂（既可维持又可缓解，减少用药次数）；-数字化工具：使用智能吸入装置（如PropellerHealth）记录用药情况，实时提醒；-心理支持：与患者共同设定治疗目标，增强其自我管理信心。04ONE治疗目标设定：个体化用药的“导航仪”

治疗目标设定：个体化用药的“导航仪”治疗目标的设定需兼顾“疾病控制”与“生活质量”，不同年龄、职业、合并症患者的目标存在差异，需与患者共同制定（shareddecision-making）。

核心目标：GINA提出的“双目标”213GINA2023明确哮喘治疗的两大核心目标：1.达到并维持症状控制：消除日间症状、夜间憋醒，无需或极少使用SABA；2.降低未来风险：避免急性发作、肺功能下降、药物不良反应。

分层目标：基于患者需求的“个性化定制”1.一般人群目标：-症状控制：ACT≥25分或ACQ≤0.75分；-肺功能：FEV1≥80%预计值，PEF变异率<10%；-急性发作：0次/年；-生活质量：正常工作、学习、运动，无疾病焦虑。2.特殊人群目标：-儿童青少年：关注生长发育（ICS长期使用的安全性，首选布地奈德），确保正常上学和体育活动；-老年人：避免药物相互作用（如OCS与降压药合用），关注认知功能对依从性的影响；

分层目标：基于患者需求的“个性化定制”-运动员：确保运动能力不受影响（避免使用含兴奋剂的药物，如部分支气管扩张剂）；-妊娠期妇女：优先选择ICS（布地奈德为妊娠B级药物），避免OCS（可能导致胎儿宫内发育迟缓），目标为“症状控制不恶化”。

长期目标：预防疾病进展01哮喘慢性持续期的治疗不仅是“控制当下”，更要“着眼未来”：03-减少OCS依赖（降低骨质疏松、糖尿病、感染等风险）；02-预防肺功能不可逆下降（尤其是青少年和早期患者）；04-降低医疗负担（减少急诊、住院及误工/误学天数）。05ONE药物选择策略：个体化用药的“核心武器”

药物选择策略：个体化用药的“核心武器”药物选择需基于患者表型、病情严重度、合并症及治疗目标，遵循“阶梯治疗”和“升级/降级”原则，优先使用吸入药物，全身用药需严格掌握指征。

控制性药物：抗炎治疗的“基石”控制性药物是哮喘慢性持续期治疗的核心，主要通过抗炎作用控制症状、降低风险。1.吸入性糖皮质激素（ICS）：-作用机制：局部抗炎，抑制气道炎症细胞浸润，降低气道高反应性；-适用人群：所有慢性持续期哮喘患者的首选药物（无论病情严重度）；-常用药物与剂量：|药物|低剂量（μg/d）|中剂量（μg/d）|高剂量（μg/d）||------------|----------------|----------------|----------------||布地奈德|200-400|400-800|800-1600|

控制性药物：抗炎治疗的“基石”在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容-作用机制：ICS抗炎+LABA支气管扩张，协同增效（“1+1>2”）；-适用人群：中重度哮喘患者（GINA第3-4级），或低剂量ICS控制不佳者；-常用药物：在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容|氟替卡松|100-250|250-500|500-1000|-选择要点：-老年人：起始剂量宜低，避免不良反应；-儿童：优先选择布地奈德（吸入后全身生物利用度低，对HPA轴影响小）；-合并骨质疏松者：选择低剂量ICS，必要时联用抗骨松药。2.ICS/长效β2受体激动剂（LABA）复方制剂：

控制性药物：抗炎治疗的“基石”-布地奈德/福莫特罗（160/4.5μg，2次/日，或作为维持和缓解治疗SABA+ICS）；-氟替卡松/沙美特罗（250/50μg，2次/日）；-信必可都保（布地奈德/福莫特罗，80/4.5μg-320/9μg，多剂量规格）；-优势：提高依从性（减少用药次数），LABA可增强ICS的抗炎作用。3.长效抗胆碱能药物（LAMA）：-作用机制：阻断M3受体，扩张支气管，与ICS/LABA协同作用；-适用人群：-COPD合并哮喘（ACO）患者；

控制性药物：抗炎治疗的“基石”-重度哮喘患者（GINA第4级，ICS/LABA控制不佳时加用）；-不能耐受LABA者；-常用药物：噻托溴铵（18μg，1次/日，干粉吸入；或5μg，1次/日，软雾吸入）。4.其他控制药物：-抗白三烯受体拮抗剂（LTRA）：如孟鲁司特（10mg，1次/日），适用于过敏性哮喘、阿司匹林哮喘、CVA，或作为ICS的补充治疗（尤其合并过敏性鼻炎者）；-茶碱类：如缓释茶碱（100-200mg，2次/日），作为二线选择（需监测血药浓度，安全范围10-20μg/mL），适用于夜间哮喘患者；-色甘酸钠/奈多罗米钠：非激素类抗炎药，适用于儿童或激素不耐受者，疗效弱于ICS。

缓解性药物：快速终止发作的“救星”缓解性药物用于快速缓解急性症状，预防急性发作，其选择需与控制性药物联合，遵循“按需使用”原则。1.SABA：-作用机制：快速激活β2受体，舒张支气管；-适用人群：所有患者的首选缓解药物；-常用药物：沙丁胺醇（100-200μg/喷，按需吸入，24h≤8-12喷）；-重要更新：GINA2023推荐，对于大多数轻度哮喘患者（第1级），可按需使用SABA+ICS（如布地奈德/福莫特罗80/4.5μg，1-2喷/次），而非单纯SABA，以降低急性发作风险。

缓解性药物：快速终止发作的“救星”2.SAMA：-作用机制：快速阻断M3受体，舒张支气管；-适用人群：SABA疗效不佳或合并COPD的哮喘患者；-常用药物：异丙托溴铵（40-80μg/喷，按需吸入）。3.全身用糖皮质激素（OCS）：-作用机制：强效抗炎，用于中重度急性发作；-适用人群：急性发作需急诊/住院者，或重症哮喘患者“突击治疗”；-用法：泼尼松龙30-50mg/d，疗程5-7天，症状缓解后逐渐减量（不宜骤停，避免肾上腺皮质功能不全）；-注意：长期使用（≥3个月/年）需监测不良反应（骨质疏松、血糖升高、感染等），尽量避免。

生物制剂：重症哮喘的“精准制导”生物制剂是针对哮喘特定炎症通路的单克隆抗体，适用于重症、难治性哮喘患者（GINA第5级），需严格筛选适应症。1.抗IgE单抗：-药物：奥马珠单抗（Omalizumab）；-作用机制：游离IgE结合，抑制IgE介导的肥大细胞活化；-适应症：重度过敏性哮喘（总IgE水平30-700IU/mL，SPT阳性），需≥1种中高剂量ICS/LABA治疗；-用法：皮下注射，剂量根据体重和IgE水平计算（每2-4周1次）；-疗效：可减少急性发作50%-70%，改善肺功能，减少OCS用量。

生物制剂：重症哮喘的“精准制导”2.抗IL-5/IL-5R单抗：-药物：美泊利珠单抗（Mepolizumab）、瑞丽珠单抗（Reslizumab）、贝那利珠单抗（Benralizumab）；-作用机制：中和IL-5或阻断IL-5R，抑制嗜酸粒细胞（EOS）生成与活化；-适应症：重度EOS增高型哮喘（外周血EOS≥300μL/mL，或痰EOS≥3%），需≥1种中高剂量ICS/LABA±OCS治疗；-用法：-美泊利珠单抗：皮下注射，100mg，1次/4周；-贝那利珠单抗：皮下注射，30mg，1次/4周（之后1次/8周）；-疗效：显著降低EOS水平，减少急性发作，部分患者可OCS减量。

生物制剂：重症哮喘的“精准制导”-适应症：重度2型哮喘（无论EOS水平，尤其合并鼻息肉者），需≥1种中高剂量ICS/LABA治疗；-药物：度普利尤单抗（Dupilumab）；-用法：皮下注射，300mg，1次/2周；-疗效：改善哮喘和鼻息肉症状，减少急性发作，提高生活质量。-作用机制：阻断IL-4和IL-13受体，抑制Th2型炎症；3.抗IL-4R单抗：

生物制剂：重症哮喘的“精准制导”4.其他生物制剂：-抗TSLP单抗：特泽鲁单抗（Tezepelumab），靶向上皮细胞释放的胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP），适用于广泛2型/非2型哮喘，已在中国获批；-选择要点：需检测EOS水平、总IgE、FeNO等生物标志物，结合患者表型选择，治疗前排除感染（如结核、乙肝）。

药物联合治疗的考量当单药治疗控制不佳时，需考虑联合用药：1-中重度哮喘：ICS/LABA为基础，可加LAMA（如布地奈德/福莫特罗+噻托溴铵）；2-重症哮喘：ICS/LABA/LAMA三联治疗，或加生物制剂（如奥马珠单抗+三联治疗）；3-合并症：4-合并过敏性鼻炎：加鼻用ICS（如糠酸莫米松）；5-合并GERD：加PPI（如奥美拉唑）；6-合并COPD：优先三联治疗（ICS/LABA/LAMA）。706ONE剂量调整与动态优化：个体化用药的“动态平衡”

剂量调整与动态优化：个体化用药的“动态平衡”哮喘的治疗不是“一成不变”，而是根据症状控制、急性发作风险、药物不良反应等因素，动态调整剂量（升级或降级），实现“最低有效剂量”控制。

阶梯式治疗：GINA的“升级”与“降级”原则GINA2023根据患者症状控制水平，提出5级阶梯治疗方案，核心是“控制不佳则升级，控制良好则降级”：

阶梯式治疗：GINA的“升级”与“降级”原则|治疗级别|控制方案|适用人群||----------|--------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------||第1级|按需SABA+ICS（如布地奈德/福莫特罗80/4.5μg，1-2喷/次）|轻度哮喘（症状<1次/周，夜间憋醒<2次/月，FEV1≥80%）||第2级|低剂量ICS（如布地奈德400μg/d）或白三烯调节剂|轻度哮喘（未控制），或按需SABA+ICS控制不佳者|

阶梯式治疗：GINA的“升级”与“降级”原则|治疗级别|控制方案|适用人群||第3级|低剂量ICS/LABA（如布地奈德/福莫特罗160/4.5μg，2次/日）|中度哮喘（症状≥1次/周，夜间憋醒≥2次/月，FEV160%-80%）||第4级|中高剂量ICS/LABA±LTRA或LAMA，或加OCS（短期）|重度哮喘（未控制），或频繁急性发作（≥2次/年）||第5级|中高剂量ICS/LABA/LAMA±生物制剂±OCS（长期）|重症难治性哮喘（第4级治疗仍未控制）|升级策略：-当前治疗未控制（ACT<19或ACQ>1.5），且无药物不良反应，直接升级至上一级；

阶梯式治疗：GINA的“升级”与“降级”原则|治疗级别|控制方案|适用人群|-若有药物不良反应（如ICS导致的口腔念珠菌），更换药物种类后仍未控制，再升级。降级策略：-完全控制≥3个月（ACT≥25且无急性发作），可尝试降级（如中剂量ICS/LABA减为低剂量）；-每次降级后需监测3个月，若仍控制良好，可继续降级；-低剂量ICS控制≥1年，可尝试停用ICS，按需SABA+ICS维持（第1级）。

最低有效剂量（MinimalDose）原则STEP4STEP3STEP2STEP1长期使用高剂量ICS/LABA会增加不良反应风险，当症状控制稳定后，需逐步减量至最低有效剂量：-ICS减量：每次减少25%-50%（如布地奈德800μg/d减至400μg/d），间隔3个月评估；-生物制剂减量：部分患者（如美泊利珠单抗）在症状控制≥1年后，可延长给药间隔（如每4周1次改为每8周1次），或停用后观察；-OCS减量：每2-4周减少2.5-5mg/d，直至停用，避免快速减量。

动态调整的监测指标1剂量调整期间需密切监测以下指标：2-症状控制：ACT/ACQ评分，症状日记；3-肺功能：FEV1、PEF（每3-6个月1次）；6-生物标志物：外周血EOS、FeNO（指导生物制剂使用和减量）。5-不良反应：ICS相关口腔念珠菌、声音嘶哑，OCS相关血糖升高、骨密度变化；4-急性发作：发作次数、严重程度；07ONE监测随访管理：个体化用药的“保驾护航”

监测随访管理：个体化用药的“保驾护航”哮喘慢性持续期是“终身管理”，需建立“医患合作”的监测随访体系，确保治疗方案的持续优化。

监测内容：全方位评估1.疗效监测：-短期：用药后2-4周评估症状改善情况（如ACT评分提升≥3分为有效）；-中期：每3个月评估肺功能、急性发作频率、药物不良反应；-长期：每年评估肺功能（FEV1、支气管舒张试验）、骨密度（长期OCS使用者）、生活质量（哮喘生活质量问卷，AQLQ）。2.安全性监测：-ICS：每6个月检查口腔（排除念珠菌感染），每年监测骨密度（长期使用≥1年）；-OCS：每3个月监测血糖、血压，每年监测骨密度、眼压（排除白内障/青光眼）；-生物制剂：首次注射后观察30分钟（排除过敏反应），每3个月监测血常规（排除嗜酸粒细胞增多症）。

监测内容：全方位评估3.依从性监测：-每次随访时检查吸入装置，询问用药频率；-对依从性差者，分析原因并针对性干预（如简化方案、家庭支持）。-使用智能吸入装置记录数据，分析用药规律；

随访计划：个体化频率-重度/重症哮喘（第4-5级）：每月随访1次，急性发作后1周内复诊；-生物制剂使用者：注射后24-72小时内电话随访，评估不良反应，之后每月随访1次。-中度哮喘（第3级）：每2个月随访1次；-轻度哮喘（第1-2级）：每3个月随访1次；

患者教育：自我管理的“核心技能”1患者教育是哮喘管理的重要组成部分，需贯穿治疗全程：21.疾病知识教育：哮喘是慢性炎症性疾病，需长期治疗，不可自行停药；32.用药教育：区分控制药物（需规律使用）和缓解药物（按需使用），掌握吸入技术；65.行动计划：制定书面哮喘行动计划（急性发作时的药物使用、何时就医），增强患者应对能力。54.自我监测：学会使用PEF仪，记录症状日记，识别急性发作先兆（如喘息加重、SABA疗效下降）；43.环境控制：避免过敏原（尘螨、花粉、宠物）、刺激物（烟雾、香水