肾内科慢性肾衰竭血液透析护理手册

肾内科慢性肾衰竭血液透析护理手册演讲人：日期:目录/CONTENTS2护理评估3血液透析操作4护理干预措施5并发症管理6患者教育与随访1疾病概述疾病概述PART01慢性肾衰竭定义慢性肾衰竭（CRF）是指肾脏功能因各种病因导致进行性、不可逆性减退，最终无法维持机体内环境稳定，需通过替代治疗维持生命。肾功能不可逆性减退根据肾小球滤过率（GFR）分为5期，终末期（GFR<15ml/min）需透析或肾移植治疗，常伴随贫血、骨病及心血管并发症。分期标准原发性疾病如慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病占主导，继发性因素包括自身免疫性疾病、遗传性肾病等。病因多样性当患者GFR降至5-10ml/min，出现尿毒症症状（如恶心、呕吐、心包炎、神经系统症状）时需紧急透析。血钾>6.5mmol/L或顽固性代谢性酸中毒（pH<7.2）时需通过透析快速纠正内环境紊乱。对利尿剂无效的急性肺水肿、严重高血压需通过超滤清除体内多余水分。分子量小、水溶性高且蛋白结合率低的毒物（如甲醇、锂剂）可通过透析清除。血液透析适应症终末期肾衰竭严重电解质紊乱容量负荷过重药物/毒物中毒病理生理机制肾单位进行性丢失残余肾单位高滤过导致肾小球硬化，肾小管间质纤维化，最终肾脏萎缩（固缩肾）。尿毒症毒素蓄积中分子毒素（β2微球蛋白）、大分子毒素（甲状旁腺激素）及小分子毒素（尿素、肌酐）累积引发多系统损害。水电解质失衡肾脏排钾、排氢、排磷能力下降，导致高钾血症、代谢性酸中毒及高磷血症。内分泌功能障碍促红细胞生成素（EPO）减少致肾性贫血，1α-羟化酶缺乏致钙磷代谢紊乱及肾性骨病。护理评估PART02系统整理患者当前服用的降压药、利尿剂、磷结合剂等药物名称、剂量及不良反应，评估药物与透析的相互作用风险。用药史核查重点询问患者尿量变化、水肿进展、乏力程度等典型症状的持续时间及加重诱因，为制定个体化透析方案提供依据。症状演变过程01020304详细记录患者高血压、糖尿病、肾小球肾炎等基础疾病病程及治疗情况，明确原发病对肾功能的影响程度。既往疾病史了解患者日常饮食结构、液体摄入量、运动习惯及烟酒嗜好，识别需干预的高钾、高磷饮食等危险因素。生活习惯调查病史采集要点身体检查项目生命体征监测包括血压（区分透析前后动态变化）、心率、体温及呼吸频率，特别关注干体重评估相关的体位性低血压表现。水肿程度评估通过测量踝围、胫前凹陷性水肿分级及肺部湿啰音听诊，量化体液潴留状况并指导超滤量设定。血管通路检查对动静脉瘘或导管部位进行视诊（红肿、渗出）、触诊（震颤、搏动）及听诊（杂音响度），早期发现感染或狭窄征象。神经系统筛查通过肌力测试、腱反射及感觉异常评估，识别尿毒症脑病或电解质紊乱导致的神经肌肉功能障碍。透析前评估标准实验室指标阈值血肌酐＞707μmol/L或eGFR＜15ml/min/1.73m²时启动透析，同时参考血钾＞6.5mmol/L、HCO₃⁻＜15mmol/L等危急值。02040301营养状态评分采用MIS（malnutrition-inflammationscore）量表评估血清白蛋白＜35g/L、BMI＜18.5等营养不良风险。临床症状指征顽固性高血压、心包摩擦音、意识障碍等尿毒症综合征表现持续恶化，经药物治疗无效需紧急透析干预。并发症预警合并急性肺水肿、高钾血症致心律失常等危及生命的并发症时，需立即启动透析治疗程序。血液透析操作PART03设备准备步骤透析机检查与调试应急设备备用耗材无菌处理确保透析机电源连接稳定，进行自检程序，校准电导度、温度及超滤率参数，检查水路系统无渗漏。安装并预冲透析器及管路，排除气泡，确认透析液浓度符合患者处方要求。核对透析器型号及膜材料兼容性，使用生理盐水充分冲洗管路和透析器，连接体外循环血路管并预充抗凝剂。检查穿刺针、消毒棉签、敷贴等一次性物品包装完整性。准备血压计、心电监护仪、氧气装置及急救药品（如肾上腺素、葡萄糖酸钙），确保除颤仪处于待机状态。检查透析液电解质浓度及温度报警功能正常。评估动静脉内瘘震颤音及搏动强度，采用阶梯式或纽扣式穿刺法，避免区域重复穿刺。严格无菌操作，穿刺后妥善固定针头，调整血泵初始流速至150-200ml/min。操作流程规范血管通路评估与穿刺根据患者出血风险选择肝素、低分子肝素或无抗凝策略。监测活化凝血时间（ACT），调整肝素泵入速率，防止体外循环凝血或过度抗凝导致出血。抗凝方案执行每30分钟记录血压、心率、血氧饱和度，观察有无肌肉痉挛、恶心等低血压先兆。定期检测透析液流量、静脉压及跨膜压，及时调整超滤率和钠浓度曲线。生命体征动态监测感染防控措施操作全程佩戴无菌手套及口罩，穿刺部位消毒范围直径≥10cm。透析结束后用含氯消毒剂擦拭机器表面，医疗废物按感染性垃圾分类处理。定期进行透析用水细菌培养及内毒素检测。安全注意事项容量管理预警精确计算干体重及超滤量，避免短时间内过量脱水。出现低血压时立即降低超滤率，输入生理盐水或高渗葡萄糖。长期监测患者interdialyticweightgain（IDWG）控制在干体重3%-5%。并发症应急处置备齐溶血、空气栓塞、失衡综合征的抢救预案。发现血路管颜色变紫提示溶血，立即停止血泵并更换管路。空气探测器报警时立即钳夹静脉端，采取头低足高位。护理干预措施PART04血管通路护理定期评估内瘘通畅性，通过触诊震颤、听诊杂音判断血流状态，指导患者避免压迫肢体及提重物，防止血栓形成。每次透析前后严格消毒穿刺点，采用绳梯式穿刺法以延长内瘘使用寿命。内瘘维护与监测中心静脉导管护理需严格执行无菌操作，包括每日检查导管出口处有无红肿渗液，使用透气敷料固定，并定期更换导管敷料。出现发热或局部感染症状时立即送检导管血培养并拔管处理。导管感染防控运用超声多普勒定期检测血管通路血流量，记录静态静脉压动态变化，发现流量不足时及时干预，如溶栓或球囊扩张术，避免透析不充分。血管通路功能评估低血压管理首次透析或高毒素水平患者采用短时低效透析方案，逐步增加治疗强度，必要时静脉输注甘露醇或高渗葡萄糖以缓解脑水肿症状。失衡综合征干预出血风险评估对于使用抗凝剂患者，监测活化凝血时间（ACT），透析结束前30分钟停用肝素，压迫止血时间延长至20分钟以上，合并消化道出血者改用无肝素透析。透析中通过控制超滤速率、调整钠浓度曲线及低温透析液预防低血压，发生时可采取头低位、快速输注生理盐水等措施。指导患者限制透析间期体重增长在干体重的3%-5%范围内。并发症预防营养支持指导蛋白质摄入优化推荐每日蛋白质摄入量1.2g/kg，其中50%为高生物价蛋白（如鸡蛋、瘦肉），避免植物蛋白过量加重氮质血症。合并高磷血症时选择低磷蛋白来源，如鸡蛋白替代蛋黄。能量与维生素补充保证每日35kcal/kg能量供给，消瘦患者添加口服营养剂。补充水溶性维生素（B族、C）及活性维生素D，但禁用维生素A以防蓄积中毒。电解质与水分控制严格限制钾、磷摄入，避免香蕉、坚果等高钾食物，烹饪时用水浸泡蔬菜去钾。每日饮水量为前日尿量加500ml，使用带刻度水杯量化摄入。并发症管理PART05低血压处理通过监测体重变化、血压趋势及临床症状（如头晕、乏力）判断血容量不足或过多，及时调整超滤量以避免透析中低血压发生。评估血容量状态降低超滤率、延长透析时间或采用钠梯度模式，逐步减少血浆渗透压波动，维持血流动力学稳定。指导患者控制透析间期体重增长在合理范围，避免高磷饮食导致口渴加剧，同时保证优质蛋白摄入维持血浆胶体渗透压。调整透析参数对于反复低血压患者，可考虑使用血管活性药物（如米多君）或调整降压药使用时机，避免透析前过量服药。药物干预01020403营养支持感染控制策略血管通路管理严格执行无菌操作规范进行内瘘穿刺或导管护理，定期评估通路部位有无红肿、渗液等感染征象，疑似感染时立即进行细菌培养及药敏试验。环境消毒透析机表面及治疗区域每日用含氯消毒剂擦拭，空气净化系统定期维护，患者分区管理以减少交叉感染风险。免疫接种推荐患者接种乙肝疫苗、肺炎球菌疫苗及流感疫苗，建立免疫屏障降低感染发生率。抗生素使用原则根据病原学结果选择窄谱抗生素，避免预防性用药，对耐药菌感染患者实施接触隔离措施。电解质平衡监测透析前血钾>5.5mmol/L时预警心律失常风险，调整透析液钾浓度至2.0-3.0mmol/L；合并低钾血症患者需排查饮食摄入不足或药物因素。01040302动态血钾管理每周监测血钙、血磷及iPTH水平，结合骨代谢标志物调整磷结合剂及活性维生素D用量，预防异位钙化及肾性骨病。钙磷代谢调控定期检测血气分析，对代谢性酸中毒患者个体化调整透析液碳酸氢盐浓度（30-38mmol/L），避免过快纠正引发透析失衡综合征。酸碱平衡纠正每季度检测血铝、血铅等重金属水平，对长期透析患者进行锌、硒等微量元素补充以改善贫血及免疫功能。微量元素监测患者教育与随访PART06透析操作规范指导详细教授患者透析机器的操作流程、消毒步骤及应急处理措施，确保患者能够独立完成基础透析操作，降低感染风险。液体与饮食控制制定个性化液体摄入计划，指导患者准确记录每日饮水量，并调整钠、钾、磷的摄入比例，避免高钾血症或液体超负荷等并发症。药物管理教育强调按时服用降压药、磷结合剂等药物的必要性，讲解药物相互作用及副作用识别方法，提高患者用药依从性。症状监测与记录培训患者监测血压、体重、尿量等指标，并记录异常症状（如水肿、乏力），以便及时向医疗团队反馈。自我管理培训家庭护理计划指导家属布置清洁、安静的透析区域，配备必要的急救药品和监测设备，确保家庭透析环境符合医疗标准。家庭透析环境准备制定定期心理疏导计划，鼓励家属参与患者情绪管理，通过家庭活动缓解焦虑，提升患者治疗信心。心理支持方案对主要照护者进行透析辅助技能培训，包括导管护理、穿刺部位观察及简单故障排除，形成家庭协作护理网络。家属协作培训010302明确家庭透析中可能出现的紧急情况（如低血压、导管脱落）的处理步骤，并张贴急救联系方式和就近医疗资源信息。应急处理预案04规定患者每月完成血常