2025中国嗜酸性粒细胞增多症诊断和治疗指南

2025中国嗜酸性粒细胞增多症诊断和治疗指南一、诊断标准与流程嗜酸性粒细胞增多症（HE）定义为外周血嗜酸性粒细胞（EOS）绝对值≥1.5×10⁹/L，持续≥6个月（或虽未达6个月但已出现器官受累证据）。诊断需遵循“三步法”原则，明确病因并评估器官损伤。第一步：确认EOS计数准确性需通过2次及以上外周血涂片或自动血细胞分析仪检测（间隔≥1周），排除因样本放置时间过长（>4小时）、温度异常（<20℃或>30℃）导致的假性升高。若首次检测EOS≥1.5×10⁹/L，需48小时内复查确认；若EOS≥5×10⁹/L（急性高嗜酸性粒细胞血症），应立即启动病因筛查及器官评估。第二步：排查继发性HE继发性HE占比约50%-70%，常见病因及筛查要点如下：-感染因素：重点筛查组织寄生虫（如旋毛虫、丝虫、弓形虫）、深部真菌感染（隐球菌、曲霉菌）及慢性病毒感染（HIV、EBV）。检测项目包括：粪便寄生虫卵/抗原（连续3次）、血清寄生虫抗体（IgG/IgM）、真菌G试验/GM试验、HIV抗体及病毒载量。-过敏性疾病：需评估哮喘（肺功能+激发试验）、特应性皮炎（皮肤活检）、食物/药物过敏（IgE检测、斑贴试验）。总IgE>1000IU/mL提示过敏相关性可能。-自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮（抗核抗体、抗双链DNA抗体）、嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA，需查抗中性粒细胞胞浆抗体[ANCA]、鼻窦CT、神经电生理）、IgG4相关性疾病（IgG4水平、组织IgG4+浆细胞计数）。-药物反应：回顾近3个月用药史（重点为抗生素[如β-内酰胺类]、抗癫痫药[卡马西平]、非甾体抗炎药），停药后EOS需2-4周降至正常可支持诊断。-恶性肿瘤：实体瘤（胸部/腹部CT、PET-CT）、血液系统肿瘤（骨髓流式细胞术、染色体核型分析、FLT3/IDH1/2突变检测）。淋巴瘤患者需关注淋巴结活检及PD-L1表达。第三步：评估原发性HE排除继发性因素后，原发性HE需区分克隆性与非克隆性：-克隆性HE：约占原发性HE的20%-30%，核心检测为FIP1L1-PDGFRA融合基因（荧光原位杂交[FISH]或RT-PCR），阳性率约40%-50%；其他酪氨酸激酶突变（PDGFRB、FGFR1、JAK2V617F）需通过二代测序（NGS）筛查。骨髓形态学可见EOS前体细胞增多（≥5%）、嗜碱性粒细胞增多或异常巨核细胞。-非克隆性HE：包括特发性嗜酸性粒细胞增多综合征（HES，占原发性HE的60%-70%）及局限性嗜酸性粒细胞增多（如嗜酸性胃肠炎、嗜酸性肺炎）。需通过多器官评估排除克隆性标志，且无明确继发因素。器官受累评估HE的器官损伤与EOS浸润及毒性产物（主要碱性蛋白、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白）释放相关，需系统评估以下系统：-心血管系统：超声心动图（重点观察心内膜增厚、附壁血栓）、心肌肌钙蛋白（cTnI）、NT-proBNP（升高提示心肌损伤）；Löffler心内膜炎表现为心尖部血栓、心室壁运动异常。-呼吸系统：高分辨率CT（HRCT）可见磨玻璃影、实变或网格状改变；肺功能检测FEV1/FVC正常但弥散功能（DLCO）下降提示间质性肺病。-消化系统：胃镜/肠镜下黏膜充血、糜烂或溃疡（嗜酸性胃肠炎），组织活检EOS计数>20个/高倍视野（胃）或>30个/高倍视野（肠）。-皮肤：皮疹以荨麻疹样、结节性或剥脱性皮炎为主，活检可见真皮层EOS浸润伴脱颗粒。-神经系统：周围神经病变（神经传导速度减慢）、中枢神经损伤（头颅MRI显示白质脱髓鞘或梗死灶）。-肾脏：尿蛋白定量（>1g/d提示肾小球损伤）、肾活检可见间质性肾炎或血栓性微血管病。二、治疗原则与方案治疗需基于病因、EOS水平及器官受累程度，目标为降低EOS至正常（<0.5×10⁹/L）、缓解器官损伤并预防复发。（一）继发性HE的治疗以控制原发病为核心：-感染相关：寄生虫感染首选阿苯达唑（400mgbid×7-14天），丝虫病加用伊维菌素（200μg/kg单次）；真菌感染者予伏立康唑（6mg/kgq12h×2次，后4mg/kgq12h）或两性霉素B脂质体（3-5mg/kg/d）。-过敏性疾病：避免过敏原暴露，中重度哮喘加用抗IL-5单抗（美泊利珠单抗100mgq4w皮下注射）；特应性皮炎予局部激素（糠酸莫米松软膏）联合口服抗组胺药（奥洛他定5mgbid）。-自身免疫病：EGPA需激素（泼尼松1mg/kg/d）联合环磷酰胺（2mg/kg/d），维持期用硫唑嘌呤（2mg/kg/d）；IgG4相关性疾病首选激素（0.6mg/kg/d），无效者加用利妥昔单抗（375mg/m²qw×4次）。-药物反应：立即停用可疑药物，轻度者观察2-4周；EOS持续升高或伴器官损伤者予泼尼松0.5mg/kg/d，2周后渐减。-肿瘤相关：实体瘤以手术/放化疗为主；血液系统肿瘤（如T细胞淋巴瘤）予CHOP方案（环磷酰胺750mg/m²d1，多柔比星50mg/m²d1，长春新碱1.4mg/m²d1，泼尼松100mgd1-5），每3周1次。（二）原发性HE的分层治疗1.克隆性HE（FIP1L1-PDGFRA阳性）：首选伊马替尼（100mg/d口服），治疗4周内EOS应降至正常，3个月内分子学缓解（FIP1L1-PDGFRA转阴）。若3个月未缓解，需排查耐药突变（如PDGFRAD842V），换用泊那替尼（15mg/d）。其他酪氨酸激酶突变：PDGFRB重排者用达沙替尼（100mg/d）；FGFR1重排者用佩米替尼（13.5mg/dqd×14天，停7天）。2.非克隆性HES（无酪氨酸激酶突变）：-无症状或轻度受累（EOS1.5-5×10⁹/L，无器官损伤）：每3个月监测EOS及器官功能，暂不治疗。-中重度受累（EOS>5×10⁹/L或存在心、肺、肾等关键器官损伤）：-初始治疗：泼尼松0.5-1mg/kg/d（最大60mg/d），4周内EOS应降至正常，之后每2周减5mg，维持剂量≤10mg/d至6个月。-激素抵抗/依赖（需≥10mg/d维持或复发）：加用二线药物：-羟基脲（起始500mgbid，根据EOS调整剂量，维持EOS<0.5×10⁹/L）；-干扰素α（300万U皮下注射，每周3次，适用于年轻患者）；-抗IL-5单抗（贝那利珠单抗30mgq4w，或美泊利珠单抗100mgq4w，尤其适用于激素不耐受者）；-西罗莫司（1-2mg/d，血药浓度维持5-15ng/mL，用于合并自身免疫特征者）。（三）特殊情况处理-急性高嗜酸性粒细胞血症（EOS>5×10⁹/L或48小时内升高>50%）：需紧急干预，予甲泼尼龙1-2mg/kg/d静脉滴注（最大120mg/d），同时评估是否需白细胞单采（适用于EOS>10×10⁹/L伴高粘滞血症）。-妊娠合并HE：优先选择低剂量泼尼松（≤20mg/d），避免使用细胞毒药物（如羟基脲）；抗IL-5单抗需权衡风险（妊娠期数据有限），仅在危及母体生命时使用。-儿童HE：需筛查遗传性嗜酸性粒细胞增多症（如ITK突变、STAT3功能获得性突变），治疗以激素（0.5mg/kg/d）为主，避免长期使用干扰素α（影响生长发育）。三、监测与随访-治疗初期（0-3个月）：每周检测EOS计数，每2周评估器官功能（心超、肺功能、肾功能）；靶向治疗者每4周复查分子标志物（FIP1L1-PDGFRA）。-稳定期（3-12个月）：每月检测EOS，每3个月评估器官功能；分子阳性者每3个月复查FISH/