急危重症患者的抢救应急处理预案及流程

最新急危重症患者的抢救应急处理预案及流程急危重症患者抢救应急处理预案及流程一、总则1.1目的在黄金时段内完成“识别—呼救—干预—再评估”闭环，最大限度降低病死率、致残率，保障医患安全。1.2适用范围院内所有区域（含门诊、医技、行政、后勤、地下空间）及院外转运途中出现的成人和儿科急危重症。1.3启动阈值符合下列任一条件立即启动：①心率＜40次/分或＞150次/分；②收缩压＜80mmHg或＞220mmHg；③呼吸＜8次/分或＞35次/分；④SpO₂＜90%（吸氧≥10L/min）；⑤意识评分GCS≤8；⑥可触及大动脉搏动消失；⑦任何工作人员高声呼救“999”。1.4关键时限呼救至团队到达≤2min；到达至首次除颤≤1min；气道梗阻至成功插管≤5min；急性心梗至导丝通过≤60min；脑卒中至溶栓给药≤45min；严重创伤至手术止血≤60min。1.5资源调配全院每日保留“红色床位”≥6张，其中负压隔离≥2张；抢救车、除颤仪、便携式超声、ECMO机组24h待命；血库保证O型Rh阴性红细胞≥20U、血浆≥30U、血小板≥10治疗量；药学部储备肾上腺素≥200支、胺碘酮≥100支、10%葡萄糖酸钙≥100支、纳洛酮≥100支、抗蛇毒血清≥10套。二、组织体系2.1指挥链总值班—医疗总值班—急危重症抢救指挥长（由当日ICU三线担任）—现场抢救组长（急诊科二线）—专科抢救小组长—床位主管。2.2角色分工A角色：气道与呼吸，具备高级气道资质；B角色：循环与用药，负责静脉路径、泵注、输血；C角色：监护记录，实时录入抢救电子病历；D角色：超声与影像，完成eFAST、心脏超声、肺超；E角色：家属沟通与伦理决策；F角色：后勤—标本送检、血液领取、设备搬运。2.3通讯代码“CodeBlue”成人心脏骤停；“CodePink”新生儿骤停；“CodeRed”火灾/群体伤；“CodeYellow”传染/高致病性病原；“CodeBlack”暴力/恐怖袭击。广播格式：地点+代码+人数+特殊需求，如“门诊二楼CodeBlue1人疑似高钾”。2.4交接模板SBARR：Situation（突发病情20字内）—Background（既往史、用药、过敏）—Assessment（目前生命体征、初步诊断）—Recommendation（下一步处置）—Read-back（复述确认）。三、现场快速识别与评估3.1视诊面色、呼吸形态、皮肤黏膜出血点、大汗、尿失禁、抽搐类型。3.2触诊颈动脉搏动、肢端温度、毛细血管再充盈时间、腹部压痛反跳痛、骨盆稳定性。3.3听诊双肺呼吸音是否对称、心音强弱、杂音部位、肠鸣音。3.4叩诊气胸鼓音、腹腔游离液体移动性浊音。3.5闻诊烂苹果味（酮症）、苦杏仁味（氰化物）、大蒜味（有机磷）、腐败臭味（肠坏死）。3.6生命体征量化采用“MEWS改良早期预警评分”+“CAPS循环灌注评分”+“ROX指数（SpO₂/FiO₂/呼吸频率）”三表联动，≥5分直接启动抢救。3.7即时检验血气+乳酸+电解质+Hb+血糖+酮体+NT-proBNP+肌钙蛋白I，采血到出结果≤3min；床旁超声评估下腔静脉变异度、左室射血分数、心包积液、气胸“肺点”。四、气道管理流程4.1决策树能说话→观察；不能说话+SpO₂≥94%→高流量湿化氧；SpO₂＜94%→无创通气；GCS≤8或呼吸暂停→快速序贯插管（RSI）。4.2RSI七步①预吸氧3min（15L/min面罩+鼻导管双路）；②预给药：芬太尼3μg/kg减轻交感风暴；③诱导：丙泊酚1.5mg/kg或氯胺酮1mg/kg（休克优选）；④肌松：罗库溴铵1.2mg/kg；⑤压环状软骨（Sellick）；⑥可视喉镜一次成功目标＞90%，失败立即置入Supreme喉罩→i-gel→光纤引导；⑦确认：二氧化碳波形图+双侧呼吸音+胸廓起伏。4.3困难气道备用“Can'tintubate,can'toxygenate”30秒原则，立即环甲膜切开6mm气管导管针置管，接高频喷射通气；儿科采用14G静脉留置针。4.4机械通气初设容量控制Vt6mL/kg理想体重；PEEP5cmH₂O；I:E1:2；平台压≤30cmH₂O；PaO₂80mmHg、PaCO₂40mmHg为目标；ARDS采用“肺开放”策略：递增PEEP表+FiO₂表联合驱动压≤15cmH₂O。4.5拔管评估GCS≥13、血流动力学稳定、PaO₂/FiO₂≥200、呼吸频率≤25、无大量分泌物、无酸碱失衡；实施“气囊漏气试验”阴性后30min内拔管，拔管即刻雾化布地奈德+肾上腺素防喘鸣。五、循环支持与液体复苏5.1液体类型晶体首选平衡液（乳酸林格），成人首剂20mL/kg10min推完；儿童10mL/kg；老年人、心衰患者减半并推注5min后评估。胶体：羟乙基淀粉130/0.4仅限创伤性休克且晶体60mL/kg无效；白蛋白20%用于肝硬化合并SBP或大面积烧伤。5.2输血阈值Hb＜70g/L输红细胞；Plt＜50×10⁹/L且活动出血或拟行侵入操作输血小板；INR＞1.5或纤维蛋白原＜1.5g/L输新鲜冰冻血浆15mL/kg；TEG提示功能性纤维蛋白原缺乏输纤维蛋白原浓缩剂3g。5.3血管活性药物去甲肾上腺素0.1μg/kg/min起，MAP目标≥65mmHg；心源性休克联合多巴酚丁胺5μg/kg/min；过敏性休克肾上腺素0.3mg肌注，5min重复；肺栓塞链激酶2万IU/kg静滴2h，肝素APTT1.5–2.5倍。5.4超声导向下腔静脉直径＜1.5cm且呼吸变异＞50%提示容量反应性阳性；左室流出道VTI增加≥12%被动抬腿试验可追加液体；右室扩张伴室间隔左移警惕肺栓塞，立即肺动脉CTA。5.5终点指标乳酸＜2mmol/L；ScvO₂≥70%；尿量≥0.5mL/kg/h；CRT＜2s；超声双相流主动脉瓣流速≥25cm/s。六、心律失常与除颤6.1室颤/无脉室速200J双相波一次→立即CPR2min→肾上腺素1mg→再次200J→胺碘酮300mg→CPR2min→重复；可电击节律每2min评估一次，胸外按压分数＞80%。6.2电机械分离/无脉电活动高剂量肾上腺素1mg每3min；快速排查5H5T：低氧、低血容量、酸中毒、高钾、低钾、低温、张力性气胸、心包填塞、肺栓塞、中毒；床旁超声10s内判明心包积液即行心包穿刺。6.3尖端扭转型室速硫酸镁2g静推2min；纠正低钾至≥4.5mmol/L；心率＜50次/分予异丙肾上腺素0.5μg/kg/min；先天性长QT予美西律200mg。6.4同步电复律房颤120–200J；房扑50–100J；室上速50–100J；镇静采用依托咪酯0.2mg/kg；复律前抗凝：房颤≥48h或未知，依诺肝素1mg/kg或华法林INR2–3。6.5临时起搏症状性窦缓、Ⅲ°AVB伴晕厥，经皮起搏失败则经静脉起搏，采用6F双极导管右室心尖部，阈值＜1mA、输出2倍阈值、频率60次/分。七、急性冠脉综合征7.1院前首份12导联ECG发病≤10min；ST段抬高≥1mm相邻两导联或新发LBBB立即口服替格瑞洛180mg+阿司匹林300mg+瑞舒伐他汀20mg；预警导管室。7.2院内双绕径：急救车→导管室→CCU；Door-to-balloon≤60min；若预计＞120min则先静推替奈普酶16mg（≤75kg）或15mg（＞75kg），溶栓后3–24h造影。7.3并发症室间隔穿孔立即IABP+外科手术；急性二尖瓣反流采用经导管钳夹；心包填塞超声引导心包穿刺置管8.5F；心源性休克Impella2.5L/min维持3–5d。7.4抗栓监测血小板抑制率（TEG血小板图）维持ADP抑制率≥50%；若＜30%改用静脉替罗非班0.4μg/kg/min30min后0.1μg/kg/min；出血评分CRUSADE＞40分则替格瑞洛减半。八、急性脑卒中8.1筛查FAST+“凝视—忽视—偏瘫—失语”四步；NIHSS≥4分立即头颅CT；CT阴性且发病＜4.5h静脉rt-PA0.9mg/kg（10%静推1min，余60min滴完）；血压＞185/110mmHg先拉贝洛尔10mg静推。8.2大血管闭塞CTA示ICA或MCA-M1闭塞，发病＜6h直接机械取栓；6–24h采用DAWN或DEFUSE3影像筛选；穿刺至再通≤90min。8.3颅内压管理目标ICP＜20mmHg、CPP60–70mmHg；甘露醇0.5g/kg15min推完，血浆渗透压维持300–320mOsm/kg；无效则改用3%高渗盐水250mL；仍无效予机械过度通气PaCO₂30–35mmHg作为桥接。8.4癫痫持续状态首选咪达唑仑0.2mg/kg静推→0.1mg/kg/h；若5min未控制予丙泊酚2mg/kg→5mg/kg/h；24h未醒行脑电监测，爆发抑制5–10s；耐药加左乙拉西坦60mg/kg负荷。8.5低温治疗心搏骤停后昏迷32–36℃24h；采用“4℃盐水30mL/kg30min内”+体表水循环垫；复温0.25℃/h，预防寒战用右美托咪定1μg/kg负荷。九、严重创伤与大出血9.1初步评估ABCDE同步进行；颈部、锁骨下、腹股沟开放伤直接徒手压迫或止血带；止血带记录时间≤90min需放松30s。9.2影像学eFAST阴性但血流动力学不稳定，立即诊断性腹腔灌洗DPL；阳性直接送手术室；骨盆开书样骨折C钳外固定10min内完成。9.3损伤控制复苏血浆:红细胞:血小板＝1:1:1；Ca²⁺＜1.2mmol/L静推氯化钙1g；TEG最大幅度＜55mm加纤维蛋白原4g；PH＜7.2采用碳酸氢钠100mmol静滴。9.4胸腔减压张力性气胸14G穿刺第二肋间→28F胸腔闭式引流；心包填塞6cm剑突下切口开窗→接负压20cmH₂O；大血管损伤REBOA球囊阻断Ⅰ区60min内转手术。9.5镇痛静脉芬太尼1μg/kg分次；合并休克改用氯胺酮0.5mg/kg；老年COPD避免大剂量吗啡；记录RASS评分－2～0。十、急性呼吸衰竭与ARDS10.1高流量氧疗FiO₂100%、流量60L/min、温度37℃；ROX指数＜3.85预示需插管。10.2肺保护通气Vt6mL/kgPBW；PEEP5–15cmH₂O采用ARDSNet低-高表；驱动压≤15cmH₂O；俯卧位通气≥16h，氧合指数＜100立即执行；48h无改善采用神经肌肉阻滞48h。10.3ECMO指征PaO₂/FiO₂＜80持续＞6h或PaCO₂＞60mmHg伴pH＜7.25；采用VV-ECMO，血流量60mL/kg，气:血1:1；抗凝ACT180–220s；24h评估氧合器跨膜压差＞50mmHg考虑更换。10.4脱机氧合指数＞200、PEEP≤8、血流动力学稳定、自主呼吸RSBI＜105；实施T管30min试验，通过即拔管；失败则每日自主呼吸训练30min。十一、急性肾损伤与电解质紊乱11.1分级KDIGO标准：Scr48h内↑≥0.3mg/dL或7天内↑≥1.5倍；尿量＜0.5mL/kg/h6h。11.2容量评估下腔静脉呼吸变异＞15%提示容量反应；肺水B线≥3条慎用液体；CRRT指征：难治性高钾、酸中毒pH＜7.1、肺水肿、尿毒性脑病。11.3高钾心电图高尖T波立即10%葡萄糖酸钙10mL静推2min；50%葡萄糖50mL+胰岛素10U静推5min；β₂激动剂沙丁胺醇20mg雾化；呋塞米40mg；无效CRRT。11.4低钠纠正速度6–8mmol/24h；慢性低钠采用3%盐水1mL/kg/h；每4h测血钠，防止渗透性脱髓鞘；癫痫发作立即3%盐水100mL静推10min。11.5横纹肌溶解CK＞5000U/L予晶体10–15L/d维持尿量≥300mL/h；碳酸氢钠维持尿pH＞6.5；尿色转清、CK＜1000U/L可减量。十二、中毒与药物过量12.1通用原则立即终止毒物接触；气道优先；低血压用去甲肾上腺素；QRS＞100ms予碳酸氢钠1mmol/kg；QTc＞500ms予硫酸镁。12.2有机磷阿托品2mg静推每5min直至阿托品化（HR＞80、瞳孔散大、皮肤干燥）；氯解磷定30mg/kg静推30min后8mg/kg/h；监测ChE活性＞50%正常值停药。12.3对乙酰氨基酚4h后血药浓度＞150mg/L采用N-乙酰半胱氨酸150mg/kg静滴1h→50mg/kg4h→100mg/kg16h；ALT＞1000U/L转肝移植中心。12.4一氧化碳HbCO＞25%或孕妇＞15%予100%氧；若＞40%或昏迷予高压氧3ATA60min，间隔6h重复3次；警惕迟发性脑病，出院后6周随访MRI。12.5毒品纳洛酮0.4mg静推每2min，最大10mg；右美托咪定1μg/kg控制戒断躁动；QTc＞500ms警惕美沙酮心脏毒性。十三、内分泌危象13.1甲亢危象丙硫氧嘧啶600mg首剂→200mgq6h；1h后碘化钠2g静滴24h；氢化可的松200mgq8h；普萘洛尔1mg/min静推至HR＜100；降温用冰毯，避免水杨酸。13.2肾上腺危象氢化可的松100mg静推q8h；5%葡萄糖盐水3L第1h；纠正低钠≤10mmol/24h；监测皮质醇＞25μg/dL可减量。13.3糖尿病酮症胰岛素0.1U/kg静推→0.1U/kg/h；血糖下降3–4mmol/L/h；pH＜6.9予碳酸氢钠50mmol；补钾20mmol/h维持K⁺4–5mmol/L；酮体转阴、阴离子间隙＜12改皮下。十四、孕产妇急危重症14.1子痫硫酸镁4g静推20min→1g/h；血压＞160/110mmHg予拉贝洛尔20mg静推；抽搐控制4h内终止妊娠；备10%葡萄糖酸钙1g解毒。14.2羊水栓塞立即气管插管+PEEP5cmH₂O；去甲肾上腺素维持MAP≥65；凝血障碍按1:1:1输血；子宫切除由产科30min内决定。14.3围产期心肌病速尿40mg+螺内酯25mg；多巴酚丁胺5μg/kg/min；溴隐亭2.5mgbid抑制泌乳；EF＜35%抗凝依诺肝素1mg/kg。14.4胎心窘迫胎心率变异减速或晚期减速，立即左侧卧+面罩10L氧；宫口开全产钳助产；未开全5min内剖宫产，目标Decision-to-incision≤5min。十五、儿科特殊处理15.1复苏剂量肾上腺素0.01mg/kgIV/IO每3–5min；胺碘酮5mg/kg；液体20mL/kg推注；阿托品0.02mg/kg最小0.1mg。15.2气道采用平直“嗅花”位；Cuffed气管导管内径mm=（年龄/4）+3；深度cm=（年龄/2）+12；确认二氧化碳波形图。15.3低血糖2mL/kg10%葡萄糖；维持6mg/kg/min；新生儿采用10%葡萄糖2–4mL/kg静推。15.4脱水轻中度口服补液盐50mL/kg4h；重度20mL/kg生理盐水15min推完，共3剂；Hct＞45%提示休克。15.5父母沟通采用“VALUE”模式：Value表达尊重；Acknowledge悲伤；Listen倾听；Understand理解；Elaborate解释；允许父母陪伴至插管前30s。十六、老年与多合并症16.1衰弱评估采用临床衰弱量表CFS≥5分，目标收缩压100–120mmHg，避免过度液体；去甲肾上腺素起始0.05μg/kg/min。16.2认知障碍采用CAM-ICU每日筛查谵妄；右美托咪定0.2–0.7μg/kg/h替代苯二氮卓；家属床旁录像播放降低谵妄发生率35%。16.3多重用药核查Beers标准；华法林+胺碘酮联用INR目标2–2.5；避免哌替啶；阿片耐受采用多模式镇痛：对乙酰氨基酚+氯胺酮+神经阻滞。16.4临终决策DNR签署率≥30%；采用“SUPPO