县域冠心病合理用药与综合管理指南完整版

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是我国乃至世界导致患者死亡的首要原因[1]。当前，受到全球老龄化及代谢危险因素的持续作用，冠心病的发病率呈现持续上升趋势，对人类的生命健康产生了严重影响。在过去的十几年间，我国广大县域、农村地区冠心病患病率、死亡率上升明显，已成为冠心病防控和管理的重点与难点。为应对这一挑战，中国药师协会、海南博鳌县域医疗发展研究中心组织专家针对县域医疗单位特点，编写了《县域冠心病合理用药与综合管理指南》(以下简称《指南》),以期为县级医疗机构提供指导，以提高冠心病患者的生存质量与健康水平。冠心病流行现状、分型及治疗原则1.1冠心病流行现状由于受到社会环境、饮食结构、相关合并症等危险因素驱动，以冠心病为主的心血管疾病发病趋势在各个地区逐年增高。根据《2022中国卫生健康统计年鉴》[2]、《中国心血管健康与疾病报告2022》[3],冠心病的死亡率从2012年以来呈现出逐年上升的趋势，在农村地区这种趋势尤为明显，并逐渐超过城市水平。2021年，我国城市居民冠心病死亡率为135.08/10万人，农村为148.19/10万人。因此，规范县域冠心病用药及综合管理，是改善我国心血管疾病社会及家庭负担的关键举措。(chroniccoronarysyndrome,CCS)和急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS),后者又分为非ST段抬高型急性冠脉综合征(non-ST-segmentelevatio压榨性疼痛，可由寒冷、吸烟、饱食、劳力、情绪激动等原因诱发，NSTE-ACS根据心肌损伤标记物测定结果分为非ST段抬高型心肌梗NSTE-ACS在心电图上表现为2个及以上相邻导联的ST段压低(通常>0.05mV),伴或不伴T波改变，并随时间发生动态性演变。STEMI具有鲜明的特征性和动态性心电图表现T波对称高耸、ST段抬高(伴或不伴R波振幅减低、QRS时限增宽)、病理性Q波形成。STEMI主要来源于冠状动脉不稳定斑块的使心肌发生严重而持久的急性缺血。STEMI的胸痛通常持续时间更长，通常超过0.5h,常伴有消化道症状及自主神经症状，部分患者1.3冠心病治疗原则冠心病的合理药物治疗对于提高患者生命质量及改善远期预后尤为重要，主要包括抗缺血药物、抗血小板药物、调脂药物、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosteronesystem,RAAS)抑制剂、抗凝药物、镇痛药物、冠心病分型差异，其治疗原则及药物选择有所不同)。2、冠心病药物治疗细则2.1抗缺血药物最佳抗缺血药物治疗应定义为能够控制心绞痛症状、预防心脏事件的同时实现患者最大依从性的药物治疗措施[12]。目前尚无抗缺血药物治疗的统一标准，应根据患者个体情况制定抗缺血药物治疗方案。初始治疗药物选择应考虑患者合并症及其他个体情况，通常包括1种或2种抗缺血药物(根据患者症状表现),所有患者均需在用药2~42.1.1硝酸酯类药物硝酸酯类药物补充外源性一氧化氮(nitricoxide,NO),NO能够促进血管平滑肌舒张，扩张冠状动脉及其侧支循环，增加冠状动脉血流量，减少回心血量，降低心室前负荷。适应症：短效硝酸酯类药物用于缓解急性发作的劳力性心绞痛症状；长效硝酸酯类药物则用于冠心病患者预防心绞痛。禁忌症：慎用于右心室梗死，或不明确是否合并右心室梗死的下壁心肌梗死，尤其伴有低血压、心动过速者；重度贫血；青光眼。不良反应：主要包括头痛、眩晕、心悸、直立性低血压等血管扩张所致的容量不足表现。注意事项：用于缓解心绞痛症状时，应使用有效缓解症状的短效制剂的最小剂量，片剂应舌下含服，不可吞服；小剂量可能发生严重低血压，舌下含服用药时患者应尽可能坐位，以免因头晕而摔倒。慎用于血容量不足及收缩压低的患者，使用期间应监测血压。2.1.2钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(calciumchannelblocker,CCB)选择性扩张小动脉，降低血压，同时降低心肌耗氧、改善心肌供血。非二氢吡啶类CCB(如维拉帕米、地尔硫草等)也有降低心率的作用，与其他降心的治疗，变异型心绞痛首选CCB控制症状。禁忌症：相对禁用于合并重度主动脉瓣狭窄的患者。二氢吡啶类CCB相对禁用于合并快速型心律失常的患者；非二氢吡啶类CCB相对禁用于病态窦房结综合征、二度Ⅱ型以上房室传导阻滞患者(已安装起搏器者除外)、严重的心力衰竭患者。使用方法：常用CCB(如拉西地平片)的用法用量见《县域高血压不良反应：头晕、头痛、水肿、低血压等血管扩张反应，可有反射性心动过速。非二氢吡啶类CCB可能出现QT间期延长及心动过缓。注意事项：非二氢吡啶类CCB具有明显的负性传导阻滞、负性肌力作用，与β受体阻滞剂合用可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全。老年人宜从小剂量开始，逐渐增量。肝功能损害者应减小剂量，长期应用应监测肝肾功能。CCB不影响糖脂代谢，合并糖尿病和脂质异常疾病的患者可以安全使用。β受体阻滞剂能拮抗心脏、血管平滑肌的β受体，从而起到负性心负性肌力，改善心肌缺血的作用。根据对受体的选择性可分为3类：受体阻滞剂通常由小剂量起始，《指南》推荐CCS患者每2~4周调整1次剂量，滴定至静息心率为55~60次/分[13]。急性心力衰竭患者(肺水肿、低灌注或低血压);显著窦性心动过缓、低血压；心率<45次/分、收缩压<100mmHg怀疑心肌梗死的患者，伴有重度周围组织灌注不良的外周血管疾病患者。使用方法：常用受体阻滞剂的用法用量见《县域高血压合理用药与β受体阻滞剂对糖脂代谢有一定影响，可以掩盖低血糖表现；非选择性β受体阻滞剂可能诱发支气管痉挛。注意事项：使用β受体阻滞剂抗缺血治疗应从小剂量逐渐滴定至静息心率55~60次/分的目标剂量，并规律监测血压、心率、心律；停药亦应缓慢减量，整个过程至少持续3天，通常可延长至2周。骤然停药可能造成反射性心动过速或心绞痛症状发作。血糖、血脂控制不佳的冠心病患者应谨慎选择使用β受体阻滞剂。2.1.4尼可地尔尼可地尔具有双重药理学特性，既能作为NO供体促进血管平滑肌舒张，又能作为钾通道开放剂，使血管平滑肌上ATP敏感性钾通道(ATP-sensitivepotassiumchannel,K-ATP)激活，促进钾离子外流，进而使细胞膜发生超极化，抑制电压依赖性钙通道的激活，从而间接阻断钙离子的跨膜内流，实现冠状动脉与外周血管的舒张，临床中表现为冠状动脉血流量的增加、心脏负荷降低以及血压下降。适应症：用于冠心病心绞痛的治疗及预防。禁忌症：禁用于严重肝肾功能障碍、严重脑功能障碍、严重低血压或心源性休克、艾森曼格综合征或原发性肺动脉高血压、右心室梗死、闭角型青光眼患者。使用方法：口服，成人每次5mg,tid,根据情况适量增减。不良反应：可见头痛、头晕、恶心、呕吐、肝功能障碍、黄疸等。注意事项：重症肝功能损害、青光眼患者慎用。在服用初期可能引起搏动性头痛，可减量观察或终止服用。伊伐布雷定是一种选择性If通道抑制剂，能够在不影响心肌收缩力和血压的情况下降低心率。适应症：用于存在β受体阻滞剂禁忌症或β受体阻滞剂疗效不佳，且心率>60次/分的窦性心律患者。禁忌症：静息心率<70次/分者；低血压(<90/50mmHg)者；重度肝功能注意事项：肌酐清除率>15ml/min的肾功能不全患者无须调整剂量；注射用辅酶I(50mg/d,7天)可靶向激活Sirtuins,恢复线粒和生活质量[15-17]。预后药物的基础上，联用至少1种抗缺血药物。治疗策略需遵循个体性心绞痛。此外，针对不同类型的心绞痛(如变异型心绞痛)及特殊合并症(如肥厚型梗阻性心肌病),药物选择与禁忌均有其特殊性，匹林和P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗是ACS和(或)经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)级预防的基石[13,26]。其中，吲哚布芬是可逆性、选择性COX-1抑制剂，相较于阿司匹林抑制前列环素的生成更低，胃肠反应更小；停药后24h基本恢复血小板功能，出血风险更低。适应症：适用于冠心病二级预防，用于预防血栓形成。其中，阿司匹林不耐受、消化道损伤、高出血风险患者更合适用吲哚布芬。禁忌症：禁用于对水杨酸过敏者，尤其是出现哮喘、血管神经性水肿或休克者。禁用于胃十二指肠溃疡活动期，有消化性溃疡病史者应慎用阿司匹林，或调整为吲哚布芬。不良反应：常见消化不良、腹痛、便秘、恶心、呕吐、头痛、头晕、皮肤过敏反应、牙龈出血；少数病例可出现消化性溃疡、胃肠道出血及血尿；如出现皮肤过敏反应应立即停药。注意事项：对于肾功能不全患者，阿司匹林可能进一步增加肾功能损害的风险，应谨慎使用。使用非甾体抗炎药的患者慎用。应避免与其他抗血栓药物同服。2.2.2P2Y12受体抑制剂P2Y12受体是血小板膜上介导二磷酸腺苷(adenosinediphosphate,ADP)活化作用的重要受体，能干扰ADP介导的血小板聚集。适应症：用于慢性稳定型心绞痛的预防和治疗，用于预防NSTE-ACS受体抑制剂及《指南》相关建议。不良反应：胃肠道出血、颅内出血、腹痛、消化不良、胃炎、便秘、轻度腹泻、皮疹、血小板减少症、白细胞减少症、血栓性血小板减少性紫癜等。注意事项：有出血倾向的中度肝脏疾病患者，创伤、外科手术或其他病理状态使出血危险性增加的患者，以及接受阿司匹林、非甾体抗炎药、肝素、GPⅡb/Ⅲa拮抗剂或溶栓药物治疗患者慎用；择期手术且无须抗血小板药物治疗者，术前1周停用P2Y12受体抑制剂。需要注意PPI与抗血小板药物合用的相互作用风险。艾普拉唑是第三代PPI,不依赖CYP2C19酶代谢，临床疗效不受CYP450酶遗传多态性的影响，对CYP2C19酶的抑制作用小。研究显示，该药物与抗血小板药物氯吡格雷联用时，不影响氯吡格雷临床疗效。2.2.3合理用药对于CCS患者，长期单药抗血小板药物治疗是二级预防的基石；对于存在消化道损伤或高出血风险的患者，可考虑使用安全性更高的吲哚布芬作为替代。对于ACS或接受PCI的患者，则强调早期、足量的双联抗血小板治疗，即在阿司匹林(或吲哚布芬)基础上联合一种P2Y12受体抑制剂(如氯吡格雷或替格瑞洛)。此外，治疗方案的制定还需结合缺血风险与出血风险的动态评估，合理决定负荷剂量、药物种类及双联抗血小板治疗的时长。2.3调脂药物《中国血脂管理指南(2023年)》[32]表明，所有动脉粥样硬化性心血管疾病(arterioscleroticcardiovasculardisease,A者均属高危人群，应根据ASCVD事件的发生情况、合并高危因素的数量等进一步行危险分层，以决定调脂治疗的启动时机和目标水平。低密度脂蛋白胆固醇(low-densitylipoproteincholesterol,LDL-C)是ASCVD风险干预的首要靶点。对于冠心病患者，《指南》推荐联合生活方式和药物治疗进行血脂管理。他汀类药物是调脂治疗的基石，中等强度他汀是我国人群调脂治疗的首选策略。他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂和(或)前蛋白转化酶枯草溶菌素(proproteinconvertasesubtilisinkexin9,PCSK9)抑制剂是血脂治疗策略的趋势。调脂治疗详见《县域血脂异常合理用2.4RAAS抑制剂CCS患者中，如存在结构功能异常(如LVEF≤40%)、多种合并症(如糖尿病、慢性肾病、高血压)等，未来发生进展为心力衰竭的风险会显著增加。RAAS抑制剂可降低高危CCS患者的未来心脏不良事件风险[34-36],而在不具备上述危险因素的患者中的获益证据不足。接受RAAS抑制剂治疗的患者在开始用药和调整剂量后需要密切随访，包括依从性评估、血压控制、潜在不良反应等。2.4.1血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensionconvertingenzymeinhibitor,ACEI)抑制AngI转变为AngⅡ,同时，抑制缓激肽降解，发挥舒张血管、降低血压、减少心脏后负荷、保护靶器官的作用。适应症：用于CCS、NSTE-ACS、STEMI患者的治疗，改善预后，预防心血管事件的发生。禁忌症：妊娠高血压者；双侧肾动脉狭窄者；高钾血症者；血管神经性水肿者。使用方法：常用ACEI的用法用量见《县域高血压合理用药与综合管不良反应：干咳、血管神经性水肿、高钾血症、急性肾损伤(常见于双侧肾动脉狭窄)、低血压、少见白细胞与粒细胞减少。注意事项：存在肾功能不全者应低剂量起始，减少给药次数，缓慢加量；若须同时使用利尿剂，建议使用强效利尿剂；肌酐增高时，将ACEI减量或同时停用利尿剂。2.4.2血管紧张素受体拮抗剂使用方法：常用的用法用量见《县域高血压合理用药与综合管理指南》肾功能损害[肌酐清除率<30ml/(min·1.73m²)]患者的用药数平升高>30%或血钾水>5.5mmol/L时需慎用或停药。螺内酯及其活性代谢产物是醛固酮的特异性拮抗剂，主要通过与远曲小管的醛固酮依赖性钠-钾交换体受体竞争性结合而发挥作用，可以增加钠和水的排泄，同时保留钾，发挥利尿、降压作用。适应症：已接受ACEI和(或)β受体阻滞剂治疗，但仍存在心功能不全的STEMI患者；伴有糖尿病、低钾血症，且无明注意事项：给药应个体化，从最小有效剂量开始使用。若每天1次，常以ACEI作为首选，对于不能耐受ACEI(如出现干咳等不良反应)的患者，应选用ARB作为替代。此外，对于经标准治疗后仍有心力既往在CCS患者中应用抗凝治疗的研究结果不一致。其中，合并心房颤动的CCS患者，联合应用抗血小板药物及直接口服抗凝药(directoralanticoagulant,DOAC):达比加群150mg,bid;阿哌沙班5mg,bid;利伐沙班20mg,qd;艾多沙班60mg,qd,心室内血栓形成等机械并发症，应过渡至口服抗凝药物持续3~6个时间，在ACS患者中应谨慎选择镇痛治疗[48]。再灌注治疗是STEMI患者的重要治疗措施之一，可挽救濒临坏死的心肌、缩小心肌梗死的范围，减轻梗死后的心肌重塑，与患者的预后密切相关。对于STEMI患者，应在首次医疗接触10min内获取患者心电图，明确诊断，尽快启动血运重建治疗。临床应用的主要溶栓药物包括特异性纤溶酶原激活剂和非特异性纤溶酶原激活剂两大类。因非特异性纤溶酶原激活剂的溶栓再通率低、对全身纤溶系统影响大、出血风险高，目前已不建议常规应用。与之相比，特异性纤溶酶原激活剂可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，溶栓后血管再通率高，对全身纤溶系统影响较小，出血风险低，尤其适合院前溶栓时使用。如患者可在120min内转送至有PCI资质的医院并完成介入治疗，应首选介入干预作为血运重建手段。对于无法在120min内完成直接PCI的患者，应首选溶栓策略，力争在10min内给予患者溶栓药物。溶栓治疗相关注意事项详见《县域急性ST段抬高型心肌梗死合3、冠心病的综合因素管理3.1生活方式管理县域及以下医疗单位是针对广大冠心病患者的最佳教育出口，应以下述生活方式管理为基础，协助患者的疾病全程管理。吸烟：对于所有冠心病患者，均应详细询问其吸烟史，宣教吸烟的危害，协助吸烟者戒烟并避免吸入二手烟。运动：应结合患者疾病稳定情况，指导其适度、规律运动。建议CCS患者每日运动30min,每周运动不少于3天。80cm的腹型肥胖均为冠心病危险因素的促发因素，应将体重控制在合理范围内。其他生活习惯：冠心病患者应避免增加心脏负担的因素，例如避免进食过饱、避免过度劳累、减轻精神负担、保持睡眠质量等。心脏康复：对于病情稳定的患者，应尽早启动以运动为核心，涵盖药物管理、危险因素控制、心理处方及营养指导的综合康复策略。在医生指导下，根据患者的具体情况制定个体化方案，鼓励患者开展居家心脏康复，旨在改善心肺功能、提高生活质量、降低复发风险。3.2冠心病合并症及并发症监测与管理：冠心病患者通常合并高血压、糖尿病、高脂血症等多种慢性病，严格控制合并症是减缓冠心病进展、减少ASCVD事件再发的重要措施。需要双向、持续的反馈与调整，flowreserve,FFR)是冠状动脉功能评估的金标准，无创CT-FFR