腓骨骨折个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，42岁，于2025年7月15日10时因骑摩托车与货车相撞，导致右小腿受伤，被紧急送往我院急诊就诊，随后以“右腓骨骨折”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。（二）病情描述患者入院时，主诉右小腿剧烈疼痛，呈持续性锐痛，疼痛评分8分（数字评分法）。右小腿中段明显肿胀，皮肤张力高，可见皮下瘀斑，局部压痛显著，可触及骨擦感及反常活动，右踝关节活动受限，右足背动脉搏动可触及，皮肤感觉正常，末梢血运良好。（三）辅助检查X线检查（2025年7月15日）：右腓骨中段可见横行骨折线，骨折断端移位约1.5cm，骨折周围软组织肿胀。CT检查（2025年7月15日）：进一步明确右腓骨中段骨折，断端移位，周围软组织损伤，未见其他骨骼损伤。实验室检查（2025年7月15日）：血常规示白细胞计数6.5×10⁹/L，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L；凝血功能检查示凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s；肝肾功能检查未见明显异常。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与腓骨骨折导致的组织损伤、骨折断端移位刺激周围神经有关。患者入院时疼痛评分8分，表现为右小腿持续性锐痛。（二）组织肿胀与骨折后局部组织出血、水肿有关。患者右小腿中段明显肿胀，皮肤张力高。（三）躯体活动障碍与骨折后肢体疼痛、制动有关。患者右踝关节活动受限，无法正常行走。（四）潜在并发症：深静脉血栓形成与骨折后肢体活动减少、血液回流缓慢有关。腓骨骨折后，患者下肢活动受限，易导致血液淤积，增加深静脉血栓形成的风险。（五）焦虑与对疾病预后不确定、担心治疗效果及恢复时间有关。患者入院后表现出情绪紧张、频繁询问病情。（六）知识缺乏与对腓骨骨折的治疗、护理及康复知识不了解有关。患者对骨折后的注意事项、功能锻炼方法等不清楚。三、护理计划与目标（一）针对急性疼痛计划：遵医嘱给予止痛药物，同时采用非药物止痛方法缓解疼痛。目标：入院48小时内，患者疼痛评分降至3分以下，疼痛得到有效控制。（二）针对组织肿胀计划：抬高患肢、冷敷、观察肿胀变化，必要时遵医嘱使用脱水药物。目标：入院72小时内，患者右小腿肿胀明显减轻，皮肤张力降低。（三）针对躯体活动障碍计划：在不影响骨折愈合的前提下，指导患者进行适当的功能锻炼，逐步恢复肢体活动能力。目标：出院时，患者右踝关节活动度较入院时明显改善，可借助拐杖进行短距离行走。（四）针对潜在并发症：深静脉血栓形成计划：密切观察下肢血液循环情况，指导患者进行踝泵运动，遵医嘱使用抗凝药物。目标：住院期间，患者未发生深静脉血栓形成。（五）针对焦虑计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑原因，给予心理疏导和支持，介绍疾病相关知识和成功案例。目标：入院3天内，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理。（六）针对知识缺乏计划：通过口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者传授腓骨骨折的治疗、护理及康复知识。目标：出院前，患者能掌握骨折后的注意事项、功能锻炼方法及自我护理技能。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理药物止痛：入院后，遵医嘱给予患者口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应，如胃肠道不适、头晕等。患者于入院后2小时疼痛评分降至5分，4小时后降至3分，未出现不良反应。非药物止痛：保持病室安静、舒适，减少外界刺激。协助患者取舒适体位，避免骨折部位受压。采用听音乐、聊天等方式转移患者注意力，缓解疼痛。（二）肿胀护理抬高患肢：协助患者将右小腿抬高，高于心脏水平20-30cm，促进血液回流，减轻肿胀。定时检查患肢位置是否正确，确保效果。冷敷：入院后48小时内，用冰袋对右小腿肿胀部位进行冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次。冷敷时注意观察皮肤颜色，避免冻伤。48小时后改为热敷，促进局部血液循环，加速肿胀消退。病情观察：密切观察右小腿肿胀程度、皮肤张力、颜色及温度变化，每日测量小腿周径（髌骨下缘10cm处）并记录。入院时小腿周径为32cm，入院24小时后为31cm，48小时后为30cm，72小时后为29cm，肿胀逐渐减轻。药物应用：因患者肿胀较明显，遵医嘱给予甘露醇注射液250ml静脉滴注，每日1次，连续使用3天。用药期间观察患者尿量及肾功能变化，未见异常。（三）躯体活动障碍护理制动与保护：骨折未愈合前，指导患者避免右下肢负重，必要时使用支具固定右小腿，防止骨折断端移位。协助患者在床上进行翻身、移动时，注意保护患肢，避免过度活动。功能锻炼：早期（术后1-2周）：指导患者进行股四头肌等长收缩训练，每次收缩5-10秒，放松2-3秒，每组10-15次，每日3-4组；同时进行踝关节跖屈、背伸运动，每个动作保持5秒，每组20次，每日3-4组。中期（术后2-4周）：在早期锻炼的基础上，增加膝关节屈伸训练，逐渐增加活动范围，但避免过度用力。后期（术后4周以后）：根据骨折愈合情况，指导患者扶拐下床进行部分负重行走训练，逐渐过渡到完全负重。（四）预防深静脉血栓形成护理病情观察：每日观察患者右下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况及足背动脉搏动，询问患者有无下肢疼痛、麻木等不适。功能锻炼：指导患者坚持进行踝泵运动，即踝关节尽力跖屈、背伸，每个动作保持10秒，每组30次，每日5-6组，促进下肢血液循环。药物预防：遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，预防深静脉血栓形成。注射时严格掌握剂量和注射部位，观察有无出血倾向。气压治疗：每日给予患者右下肢气压治疗1次，每次30分钟，通过气压的周期性变化，促进下肢血液回流。（五）心理护理沟通交流：主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因和程度。用通俗易懂的语言向患者解释病情、治疗方案及预后，消除其疑虑。心理支持：鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。介绍成功康复的案例，增强患者战胜疾病的信心。放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟，帮助缓解紧张、焦虑情绪。（六）健康教育疾病知识：向患者讲解腓骨骨折的病因、治疗方法、愈合过程及可能出现的并发症，让患者对疾病有全面的认识。饮食指导：指导患者进食高蛋白、高钙、富含维生素的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，促进骨折愈合。避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。功能锻炼：详细示范并指导患者进行功能锻炼的方法、频率和注意事项，强调坚持锻炼的重要性。告知患者锻炼过程中如出现疼痛加剧、肿胀明显等情况，应及时停止并告知医护人员。自我护理：指导患者保持伤口敷料清洁干燥，避免感染。告知患者观察患肢血液循环的方法，如发现皮肤苍白、发绀、温度降低等情况，及时就医。复诊指导：告知患者出院后定期复诊的时间（术后1个月、3个月、6个月）及复诊项目，如X线检查等，以便及时了解骨折愈合情况。五、效果评价与数据分析（一）疼痛缓解效果通过采用药物和非药物止痛措施，患者疼痛得到有效控制。入院时疼痛评分8分，入院2小时后降至5分，4小时后降至3分，入院第2天疼痛评分稳定在2分，第3天降至1分，达到了入院48小时内疼痛评分降至3分以下的目标。（二）肿胀消退效果对患者实施抬高患肢、冷敷、药物治疗等措施后，右小腿肿胀逐渐消退。入院时小腿周径（髌骨下缘10cm处）32cm，入院24小时后31cm，48小时后30cm，72小时后29cm，出院时（入院10天）为27cm，皮肤张力明显降低，实现了入院72小时内肿胀明显减轻的目标。（三）躯体活动能力恢复效果经过系统的功能锻炼指导，患者右踝关节活动度逐渐改善。入院时右踝关节跖屈10°、背伸5°，出院时跖屈30°、背伸20°，可借助拐杖进行短距离行走，达到了出院时活动能力改善的目标。（四）并发症预防效果住院期间，通过密切观察、功能锻炼、药物预防及气压治疗等措施，患者未出现深静脉血栓形成，下肢皮肤温度、颜色正常，足背动脉搏动良好，无下肢疼痛、麻木等不适，成功预防了深静脉血栓形成这一潜在并发症。（五）焦虑情绪改善效果经过心理疏导和支持，患者焦虑情绪明显缓解。入院时患者焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），入院3天后评分降至45分（无焦虑），能积极配合治疗和护理，达到了预期目标。（六）知识掌握效果通过健康教育，患者对腓骨骨折的相关知识有了较好的掌握。出院前采用问卷调查的方式进行评估，患者对骨折注意事项、功能锻炼方法、自我护理技能等知识的掌握率达到90%以上，实现了出院前掌握相关知识的目标。六、护理反思与改进（一）护理过程中的优点疼痛和肿胀护理措施及时有效，通过药物与非药物相结合的方法，快速缓解了患者的疼痛和肿胀，提高了患者的舒适度。功能锻炼指导具体、系统，根据患者病情恢复情况制定了不同阶段的锻炼计划，促进了患者肢体功能的恢复。并发症预防措施到位，通过多种方法联合应用，成功预防了深静脉血栓形成等并发症的发生。心理护理和健康教育工作细致，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者对疾病的认知和自我护理能力。（二）存在的问题与不足在功能锻炼过程中，患者有时会因疼痛而减少锻炼次数或降低锻炼强度，护理人员未能及时发现并采取更有效的措施鼓励患者坚持锻炼。健康教育的方式虽然多样，但缺乏对患者家属的针对性指导，家属在患者康复过程中的作用未能充分发挥。对患者出院后的康复情况跟踪不够紧密，无法及时了解患者的恢复状况并给予进一步的指导。（三）改进措施与建议加强对患者功能锻炼的监督和指导，护理人员应增加巡视次数，及时发现患者锻炼过程中存在的问题，采用更具个性化的激励方法，如