肺癌骨转移致右侧股骨上段病理性骨折患者个案护理

肺癌骨转移致右侧股骨上段病理性骨折患者个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者姓名：张某某，性别：女，年龄：67岁，婚姻状况：已婚，文化程度：小学，入院时间：202X年X月X日，入院科室：骨科，住院号：XXXXXXX，入院诊断：1.右侧股骨上段病理性骨折2.肺腺癌IV期（骨转移）3.高血压病2级（很高危）。（二）主诉与现病史患者主诉“右侧大腿疼痛伴活动受限3天，加重1天”入院。现病史：1年前因“咳嗽、咳痰伴咯血”于外院就诊，胸部CT提示右肺上叶占位性病变，穿刺活检确诊为肺腺癌，基因检测示EGFR19外显子缺失，予“吉非替尼片250mgqd”靶向治疗，定期随访病情稳定。3天前无明显诱因出现右侧大腿持续性钝痛，活动时加重，休息后稍缓解，疼痛数字评分法（NRS）评分4分，未特殊处理；1天前行走时不慎摔倒（无明显外力撞击），右侧大腿疼痛骤然加剧为持续性锐痛，无法站立及行走，NRS评分升至7分，伴局部肿胀，急诊行右侧股骨X线片提示“右侧股骨上段骨质破坏，骨皮质不连续，考虑病理性骨折”，为进一步治疗收住骨科。（三）既往史与个人史既往史：高血压病10年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；否认药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无职业暴露史。家族史：父亲已故（死因不详），母亲患“高血压病”（健在）；子女均体健，否认遗传病及肿瘤家族史。（四）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。身高158cm，体重52kg，体重指数（BMI）20.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位（右侧下肢制动）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆（直径约3mm），对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，右肺上叶呼吸音稍减弱，双肺未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱生理曲度存在，无压痛、叩击痛。右侧股骨上段肿胀明显，局部皮温稍高，压痛（+），叩击痛（+），可触及骨擦感；右侧髋关节活动受限（屈曲<30°，后伸、内收、外展及旋转均受限），右侧膝关节活动尚可；右侧足背动脉搏动可触及，末梢血运良好，右侧小腿及足部感觉正常，病理征未引出。左侧肢体活动正常，无压痛、叩击痛。（五）辅助检查影像学检查（1）右侧股骨X线片（202X年X月X日，急诊）：右侧股骨上段可见不规则骨质破坏区，边界不清，骨皮质变薄、不连续，可见清晰病理性骨折线，骨折远端稍向外移位，周围软组织肿胀。（2）胸部CT（202X年X月X日，我院）：右肺上叶见一大小约2.5cm×3.0cm软组织密度影，边界欠清，可见分叶征，纵隔内未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔无积液。（3）全身骨扫描（202X年X月X日，我院）：右侧股骨上段、L3椎体、左侧髂骨可见异常放射性浓聚区，考虑骨转移。（4）右侧股骨MRI（202X年X月X日，我院）：右侧股骨上段骨髓水肿明显，骨质信号异常（T1WI低信号，T2WI压脂高信号），骨皮质断裂，骨折线清晰，周围软组织肿胀，未见明显软组织肿块。实验室检查（1）血常规（202X年X月X日，入院）：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，血红蛋白112g/L（参考值115-150g/L），血小板235×10⁹/L。（2）生化全套（202X年X月X日，入院）：白蛋白32.5g/L（参考值35-50g/L），总蛋白65.8g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血钙2.65mmol/L（参考值2.11-2.52mmol/L），血磷1.12mmol/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L。（3）肿瘤标志物（202X年X月X日，入院）：癌胚抗原（CEA）18.5ng/mL（参考值0-5ng/mL），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.8ng/mL（参考值0-3.3ng/mL），糖类抗原125（CA125）正常。（4）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。其他检查心电图示窦性心律，大致正常心电图；肺功能检查示轻度限制性通气功能障碍。二、护理问题与诊断（一）生理层面护理问题急性疼痛：与右侧股骨上段病理性骨折、骨转移灶刺激有关。证据：患者主诉右侧大腿疼痛，NRS评分7分，活动时加重，局部压痛、叩击痛阳性。躯体活动障碍：与病理性骨折导致肢体制动、疼痛限制活动有关。证据：患者右侧髋关节活动受限，无法站立及行走，呈被动体位。有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、被动体位、局部皮肤受压有关。证据：患者BMI20.8kg/m²，Braden压疮风险评分16分（中度风险），需长期制动。营养失调（低于机体需要量）：与肿瘤消耗、疼痛影响进食、白蛋白降低有关。证据：白蛋白32.5g/L、血红蛋白112g/L（均低于正常参考值），患者主诉食欲差。有高钙血症加重的风险：与骨转移导致骨质破坏、钙释放增加有关。证据：入院时血钙2.65mmol/L（高于正常参考值）。（二）心理层面护理问题焦虑：与疾病预后不确定（肿瘤进展、骨折愈合困难）、疼痛折磨、活动受限有关。证据：患者精神萎靡，主诉“担心以后站不起来，肿瘤治不好”，夜间入睡困难。恐惧：与对手术（可能需行骨折固定术）的未知、肿瘤进展的担忧有关。证据：患者询问“手术会不会很痛，能不能治好”，情绪紧张，易哭泣。（三）社会与知识层面护理问题知识缺乏：缺乏病理性骨折的护理知识、肿瘤骨转移的疾病管理知识及靶向药物用药注意事项。证据：患者未采取有效制动措施（摔倒前仍行走），不清楚如何预防骨折加重，对靶向药物的副作用了解不足。社会支持不足：与子女因工作繁忙无法长期陪护，患者担心给家人增加负担有关。证据：患者主诉“孩子工作忙，不想麻烦他们”，情绪低落。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-7天）疼痛控制：患者右侧大腿疼痛NRS评分降至3分以下，疼痛对睡眠的影响减轻（夜间连续睡眠≥6小时）。活动管理：患者掌握正确的体位摆放方法（右侧下肢外展15-30°，避免内收、旋转），能配合患肢制动，未发生骨折移位加重。皮肤保护：患者皮肤完整，无红肿、压疮迹象（如局部皮肤发红、硬结），Braden评分维持在16分以上。营养改善：患者食欲改善，每日进食主食≥200g、优质蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉等）≥50g，复查白蛋白升至33g/L以上，血红蛋白稳定在110g/L以上。血钙监测：每日监测血钙水平，维持在2.52mmol/L以下，无高钙血症症状（如恶心、呕吐、乏力）。心理调适：患者焦虑情绪缓解，能主动与护士沟通，夜间入睡困难改善，焦虑自评量表（SAS）评分由入院时的65分降至50分以下。知识普及：患者及家属掌握病理性骨折的制动要点、疼痛管理方法，了解靶向药物的常见副作用（如皮疹、腹泻）及应对措施。（二）长期护理目标（入院8-21天及出院后）疼痛管理：患者能长期维持疼痛NRS评分≤3分，掌握自我疼痛评估方法，能正确使用镇痛药物（如出院后口服缓释镇痛药）。康复训练：患者在医护指导下逐步进行康复训练（术后2周开始股四头肌收缩训练，术后4周开始髋关节被动活动），出院时右侧髋关节活动度改善（屈曲≥60°），能借助双拐行走50米以上。皮肤健康：出院后1个月内无压疮发生，患者及家属掌握居家皮肤护理方法（如翻身、皮肤清洁）。营养维持：出院后1个月复查白蛋白≥35g/L，血红蛋白≥115g/L，BMI维持在20-22kg/m²。病情稳定：患者无骨转移进展迹象（无新的骨痛部位），靶向药物治疗规律，无严重副作用发生，血钙维持在正常范围。心理状态：患者焦虑、恐惧情绪明显缓解，SAS评分≤50分，能以积极心态面对疾病，主动参与疾病管理。知识掌握：患者及家属全面掌握病理性骨折的居家护理知识、肿瘤骨转移的随访计划（每3个月复查骨扫描、每2个月复查胸部CT）及应急处理措施（如出现突发疼痛加重、肢体麻木时及时就医）。社会支持：患者建立有效的社会支持系统（如子女协调陪护时间、社区护士定期家访），无孤独感，能主动寻求帮助。四、护理过程与干预措施（一）疼痛管理干预疼痛评估：采用NRS评分法，每4小时评估1次疼痛程度，记录疼痛部位、性质、诱发因素及缓解情况；若患者疼痛评分≥4分，及时报告医生调整镇痛方案。入院当天评估NRS评分7分，夜间因疼痛醒来2次，睡眠仅3小时；入院第2天调整镇痛方案后，每2小时评估1次，直至评分降至3分以下。药物干预：（1）入院当天遵医嘱予“氨酚羟考酮片10mgpoq6h”镇痛，用药后1小时评估NRS评分降至5分，但活动时疼痛仍加剧。（2）入院第2天，医生根据评估结果调整方案，予“吗啡缓释片10mgpoq12h”联合“布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h”，并予“乳果糖口服液15mLpoqd”预防阿片类药物所致便秘；用药后2小时NRS评分降至3分，夜间睡眠改善（连续睡眠5小时）。（3）入院第4天，患者主诉服药后恶心，遵医嘱加用“甲氧氯普胺片10mgpoq6h”，恶心症状缓解。（4）副作用监测：每日评估患者有无便秘、恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制等，记录排便情况（入院前3天每日排便1次，用药后第2天出现排便困难，加用乳果糖后恢复每日排便），监测呼吸频率（维持在18-22次/分，无呼吸抑制）。非药物干预：（1）体位护理：协助患者取仰卧位，右侧下肢垫软枕抬高15-30°，保持外展中立位，避免内收、旋转；翻身时采用“轴式翻身法”，2名护士协作（一手托右侧臀部，一手托右侧大腿），缓慢翻身至左侧卧位（每次≤30分钟），避免患侧受压。（2）冷敷干预：入院前3天，每日予右侧股骨上段冷敷2次（每次20分钟，毛巾包裹冰袋避免冻伤），减轻局部肿胀和疼痛。（3）放松训练：每日指导患者进行深呼吸训练（吸气4秒、屏息2秒、呼气6秒），每次10分钟，每日3次；夜间睡前协助进行渐进式肌肉放松训练（从足部逐步放松至上肢），每次15分钟，促进睡眠。（4）音乐疗法：根据患者喜好选择舒缓古典音乐（如贝多芬《月光奏鸣曲》），每日播放2次（每次30分钟），分散对疼痛的注意力。（二）躯体活动障碍护理体位管理：制作“体位护理告知卡”贴于床头，明确“禁止右侧下肢内收、旋转，避免患侧卧位过久”；协助患者每2小时翻身1次，翻身前后评估患肢肿胀、疼痛情况，记录肢体位置。入院第3天，患者自行翻身时不慎使右侧下肢内收，立即纠正并再次强调要点，此后未再发生。制动与保护：遵医嘱予右侧下肢皮肤牵引（重量3kg），维持骨折断端稳定；每日检查牵引带松紧度（能伸入1指为宜），观察牵引部位皮肤（有无发红、破损），定期调整重量（入院第5天调整为2.5kg）；告知患者及家属禁止随意增减重量或解除牵引，移动身体需护士协助。康复训练：（1）早期训练（入院1-7天，牵引期间）：指导患者进行右侧踝泵运动（踝关节背伸、跖屈，每个动作维持5秒，每次10分钟，每日5次）、股四头肌等长收缩训练（肌肉绷紧-放松，每个动作维持10秒，每次15分钟，每日4次），预防下肢深静脉血栓和肌肉萎缩；训练前评估疼痛评分（需≤3分），出现疼痛加剧立即停止。（2）中期训练（入院8-14天，牵引解除后）：患者于入院第7天行“右侧股骨上段病理性骨折切开复位内固定术+骨水泥填充术”，术后第1天开始指导右侧髋关节被动活动（护士协助屈曲至30°，维持5秒，每次10分钟，每日3次）；术后第3天开始主动辅助活动（借助弹力带屈曲训练，每次15分钟，每日4次）。（3）后期训练（入院15-21天，出院前）：指导患者使用双拐行走，先床旁站立（每次5分钟，每日3次），逐步过渡到行走训练（初始10米/次、2次/日，渐增至50米/次）；训练时护士全程陪同，纠正步态，避免患肢过度负重。辅助器具使用：出院前为患者选择合适双拐（按身高调整长度），指导正确使用方法（双手握拐，拐尖距足尖15-20cm，行走时“健侧-患侧-双拐”顺序）；教会上下楼梯方法（上楼梯迈健侧，下楼梯迈患侧），现场演示指导至能独立完成。（三）皮肤完整性保护风险评估：入院时Braden评分16分（中度风险），此后每日评估1次，重点关注右侧股骨上段牵引部位、骶尾部、足跟部等易受压部位。翻身护理：制定“翻身计划表”（每2小时1次，左右交替，护士签名），确保落实；翻身时动作轻柔，避免拖拽皮肤，翻身后整理床单（平整、干燥、无碎屑），骶尾部、足跟部垫软枕减轻压力。入院第6天，患者骶尾部皮肤轻度发红（按压后3秒内褪色），立即增加翻身频率至每1小时1次，局部涂抹润肤露，2天后发红消退。皮肤清洁：每日协助温水擦浴（水温38-40℃），重点清洁皮肤褶皱处、牵引部位；擦浴后涂温和润肤露，指导穿着宽松棉质衣物；每次排便后温水清洁肛周皮肤，避免刺激性肥皂。营养支持：结合营养护理改善患者营养状况，增强皮肤抵抗力（详见“营养支持干预”）；入院第10天，患者白蛋白升至34.2g/L，皮肤弹性改善，Braden评分升至18分（低度风险）。（四）心理状态调适心理评估：入院当天采用SAS、抑郁自评量表（SDS）评估，SAS评分65分（中度焦虑），SDS评分58分（轻度抑郁）；此后每周评估1次。沟通与倾听：每日安排15-20分钟单独沟通，倾听患者担忧（如担心手术效果，详细解释手术目的、过程及康复案例）；共情回应（如“我理解疼痛和不能活动让你难受，我们会一起帮你”），避免否定患者感受。家属支持：主动与子女沟通，告知患者心理状态，建议协调陪护时间（如每日至少1小时，夜间可请护工）；入院第4天，子女调整工作安排每日下午陪护，患者情绪好转，夜间睡眠延长至5小时。放松干预：除疼痛管理中的放松训练外，每日播放舒缓自然音效（海浪声、鸟鸣声）20分钟，指导“正念冥想”（专注呼吸，排除杂念）10分钟/次、2次/日；入院第7天，SAS评分降至52分（轻度焦虑），SDS评分降至50分（无抑郁）。社会支持链接：联系医院“肿瘤患者互助小组”，邀请康复患者志愿者交流经验；出院前推荐社区心理服务热线，方便患者寻求支持。（五）营养支持干预营养评估：入院当天采用微型营养评定法（MNA）评估，评分10分（潜在营养不良），结合实验室检查制定方案。饮食指导：（1）热量与蛋白质：按体重计算每日需热量1300-1560kcal（25-30kcal/kg）、蛋白质62-78g（1.2-1.5g/kg）；指导每日进食主食200-250g（软米饭、面条等）、优质蛋白70-80g（鸡蛋1个、牛奶250mL、瘦肉50g、鱼肉50g），避免油腻辛辣食物。（2）钙与维生素D：控制血钙同时保证每日钙摄入800-1000mg（低脂牛奶、豆腐、深绿色蔬菜），避免高钙补充剂；每日日晒30分钟（上午10点前/下午4点后），促进维生素D合成。（3）膳食纤维：每日摄入25-30g（芹菜、韭菜、苹果带皮、香蕉），饮水1500-2000mL（少量多次），预防便秘。饮食协助：协助患者取半坐卧位进食，必要时喂食；准备易消化食物（肉末粥、蒸蛋羹）；每日评估进食量，记录饮食日记。入院第5天，患者进食量仍少（主食150g/天、蛋白质50g/天），遵医嘱予“肠内营养制剂（安素）50gpotid”补充营养。实验室监测：每周复查血常规、生化全套，入院第7天白蛋白33.2g/L、血红蛋白110g/L；第14天白蛋白34.5g/L、血红蛋白115g/L、血钙2.48mmol/L（正常）；第21天（出院前）白蛋白35.8g/L、血红蛋白118g/L，营养状况改善。（六）病情动态观察生命体征监测：入院前3天每日4次，稳定后每日2次；观察有无发热（警惕感染）、呼吸急促（警惕肺转移进展）、血压波动，记录结果。入院期间生命体征稳定，无异常。患肢情况观察：每日测量右侧大腿周径（入院时45cm，第7天降至42cm），观察皮温、感觉、血运；观察骨折部位有无异常活动、骨擦感，警惕移位。术后观察切口（有无渗血渗液、红肿），遵医嘱换药（术后1、3、5天），切口愈合良好。高钙血症监测：入院前3天每日查血钙，稳定后每3天1次；观察有无恶心、口渴等症状。入院第2天血钙2.70mmol/L（伴轻微口渴），遵医嘱予生理盐水500mLivgttqd，第4天血钙降至2.55mmol/L（口渴缓解），第7天恢复正常。肿瘤相关症状观察：观察有无咳嗽、咯血（警惕肺原发灶进展）、新骨痛（警惕新转移）；评估体力状况（ECOGPS评分：入院2分，出院前1分）。入院期间无相关症状，体力改善。药物副作用观察：观察靶向药（吉非替尼）副作用，入院期间患者出现面部及胸背部散在红色丘疹，遵医嘱予“炉甘石洗剂外用bid”，皮疹未加重；无腹泻、肝功能异常。（七）健康教育实施疾病知识教育：采用“口头讲解+图文手册”，讲解病理性骨折病因、治疗原则；发放《肿瘤骨转移患者护理手册》，标注预防骨折要点；通过提问巩固知识（如“翻身注意事项”）。药物知识教育：讲解镇痛药物（吗啡缓释片整片吞服、防便秘）及靶向药（固定时间服用、皮疹/腹泻应对）；发放“药物服用卡”，记录用法及注意事项。康复训练教育：分阶段讲解训练方法、频率，“示范-模仿”教学；发放《病理性骨折康复训练指南》，标注不同阶段重点；指导家属协助居家训练。居家护理教育：出院前讲解体位活动（避免负重）、皮肤护理（翻身）、营养饮食、病情观察（就医指征：疼痛加重、发热等）、随访计划（术后1个月复查X线，每2个月查CT，每3个月查骨扫描）。教育效果评估