肺孢子菌肺炎抗真菌治疗个案护理

肺孢子菌肺炎抗真菌治疗个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，42岁，因“反复咳嗽、发热10天，加重伴呼吸困难3天”于202X年X月X日入院。患者既往有人类免疫缺陷病毒（HIV）感染史5年，确诊后规律服用富马酸替诺福韦二吡呋酯片（300mgqd）、拉替拉韦钾片（400mgbid）抗病毒治疗，近1年因自行停药导致HIV病毒载量升高。入院时神志清楚，精神萎靡，身高175cm，体重62kg，体温38.9℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度（SpO₂）88%（未吸氧状态）。（二）现病史患者10天前无明显诱因出现干咳，伴低热（体温波动于37.5-38.0℃），无咳痰、胸痛，自行口服“阿莫西林胶囊”3天，症状无缓解。7天前体温升至38.5℃以上，伴乏力、食欲下降，前往社区医院就诊，予“头孢曲松钠”静脉滴注4天，咳嗽及发热症状仍加重，且出现活动后呼吸困难。3天前静息状态下亦感胸闷、气促，夜间无法平卧，遂来我院急诊。急诊查胸部CT提示“双肺弥漫性磨玻璃影，以双下肺为主”，血气分析示“pH7.38，PaO₂62mmHg，PaCO₂35mmHg”，以“肺部感染（肺孢子菌肺炎可能）”收入呼吸内科。（三）既往史与个人史既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。5年前因“反复口腔溃疡”就诊，确诊HIV感染，CD4⁺T淋巴细胞计数当时为120个/μL，规律抗病毒治疗后CD4⁺T淋巴细胞计数曾升至350个/μL，近1年自行停药。个人史：有吸烟史20年，每日10支，已戒烟1年；无饮酒史，无疫区旅居史，无特殊职业暴露史。（四）身体评估生命体征：体温38.9℃（腋温），脉搏102次/分（律齐），呼吸26次/分（浅快，伴鼻翼扇动），血压125/80mmHg，SpO₂88%（未吸氧）。一般状况：神志清楚，精神萎靡，体型中等，自主体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。呼吸系统：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸动度减弱，双下肺叩诊呈浊音；双下肺可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；语音震颤双下肺减弱，语音共振减弱。循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤；心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数3.2×10⁹/L（参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例28%（参考值20%-40%），血红蛋白125g/L（参考值120-160g/L），血小板计数156×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。炎症指标：C反应蛋白（CRP）68mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.8ng/mL（参考值0-0.5ng/mL）。血气分析（鼻导管吸氧2L/min时）：pH7.40，PaO₂75mmHg，PaCO₂34mmHg，HCO₃⁻22mmol/L，BE-1.5mmol/L。生化检查：血清白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），谷丙转氨酶（ALT）45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）38U/L（参考值0-40U/L），血肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），电解质正常。病原学检查：痰涂片可见少量真菌孢子，痰培养（3天后回报）检出肺孢子菌；HIV病毒载量5.2×10⁴copies/mL（参考值＜20copies/mL），CD4⁺T淋巴细胞计数86个/μL（参考值500-1600个/μL）。影像学检查：胸部CT（入院当日）示双肺弥漫性磨玻璃影，以双下肺为著，伴少量间质性渗出，无胸腔积液及肺实变影；心脏大小形态正常。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与肺孢子菌感染导致肺通气/换气功能障碍、肺弥散功能下降有关；依据：患者静息状态下呼吸困难，呼吸频率26次/分，未吸氧时SpO₂88%，血气分析提示低氧血症（PaO₂62mmHg），胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃影。（二）体温过高与肺部感染（肺孢子菌大量繁殖引发炎症反应）有关；依据：患者入院时体温38.9℃，伴乏力、精神萎靡，CRP68mg/L、PCT0.8ng/mL均升高。（三）营养失调：低于机体需要量与发热导致能量消耗增加、食欲下降、摄入不足有关；依据：患者近10天食欲差，每日进食量约为平时1/2，血清白蛋白32g/L（低于正常），体重62kg（结合身高175cm，BMI20.2kg/m²，接近营养不良临界值）。（四）焦虑与疾病预后不确定、对HIV病情进展担忧、呼吸困难导致躯体不适有关；依据：患者入院时反复询问“会不会治不好”“是不是HIV加重了”，夜间入睡困难，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）。（五）知识缺乏与对肺孢子菌肺炎的病因、治疗方案及自我护理要点不了解有关；依据：患者自行停用HIV抗病毒药物，入院时询问“为什么会得这个肺炎”“吃的药有什么副作用”，对出院后护理要求无认知。（六）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床（因呼吸困难活动减少）、发热导致出汗增多、皮肤潮湿有关；依据：患者入院后因气促多采取半坐卧位，骶尾部、肩胛部受压时间延长，且每日出汗量约500mL，皮肤弹性稍差。（七）有药物不良反应的风险与使用抗真菌药物（复方磺胺甲噁唑）、HIV抗病毒药物（重新启动治疗）可能引发皮疹、胃肠道反应、骨髓抑制有关；依据：复方磺胺甲噁唑说明书提示常见皮疹、白细胞减少等不良反应，患者CD4⁺T淋巴细胞计数低，免疫力差，药物耐受度下降。三、护理计划与目标（一）气体交换受损护理目标短期目标（入院72小时内）：患者呼吸困难症状缓解，呼吸频率控制在12-20次/分，鼻导管吸氧2-3L/min时SpO₂维持在92%以上，PaO₂升至80mmHg以上。长期目标（出院前）：患者可脱离氧疗或仅需低流量吸氧（1-2L/min），活动后无明显气促，胸部CT示双肺磨玻璃影较前吸收。（二）体温过高护理目标短期目标（入院48小时内）：患者体温降至37.5℃以下，发热伴随的乏力、头痛症状减轻。长期目标（入院72小时内）：患者体温恢复至正常范围（36.0-37.2℃），无反复发热，CRP、PCT降至正常。（三）营养失调护理目标短期目标（入院1周内）：患者食欲改善，每日进食量恢复至平时的80%以上，血清白蛋白升至33g/L以上，体重无下降（维持62kg）。长期目标（出院前）：患者血清白蛋白恢复至35g/L以上，体重增至64kg（BMI20.8kg/m²），营养状态评估（主观全面评定法SGA）为A级（营养良好）。（四）焦虑护理目标短期目标（入院5天内）：患者能主动向护士诉说担忧，焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下（轻度焦虑），夜间入睡时间延长至6小时以上。长期目标（出院前）：患者焦虑评分（SAS）降至40分以下（无焦虑），能正确看待疾病预后，积极配合治疗及护理。（五）知识缺乏护理目标短期目标（入院1周内）：患者能正确说出肺孢子菌肺炎的常见病因（如免疫低下）、主要治疗药物（复方磺胺甲噁唑）及2项常见不良反应。长期目标（出院前）：患者能复述HIV抗病毒药物的正确用法（剂量、频次）、出院后自我监测要点（体温、呼吸、皮疹）及复查时间（出院后1周复查血常规、肝肾功能）。（六）皮肤完整性受损风险护理目标患者住院期间无皮肤红肿、压疮、破损等情况，皮肤保持干燥清洁，出院时皮肤完整性良好。（七）药物不良反应风险护理目标患者住院期间及时发现药物不良反应（如皮疹、恶心、白细胞减少），并得到有效处理，无严重不良反应（如过敏性休克、严重骨髓抑制）发生。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预氧疗护理：入院后立即给予鼻导管吸氧，初始氧流量2L/min，每30分钟监测1次SpO₂，根据结果调整氧流量。入院当日下午患者SpO₂波动于89%-91%，遵医嘱将氧流量增至3L/min，1小时后SpO₂升至93%-95%；第3天患者呼吸困难缓解，呼吸频率降至18次/分，氧流量调整为2L/min，SpO₂维持在94%以上。每日评估氧疗效果，记录氧流量、SpO₂及呼吸困难程度，避免氧中毒（氧浓度＜40%）。体位护理：指导患者采取半坐卧位（床头抬高30°-45°），此体位可使胸腔容积扩大，减轻肺部受压，改善通气。每2小时协助患者变换体位（半坐卧位→左侧卧位→半坐卧位→右侧卧位），变换时动作轻柔，避免牵拉胸腔引发不适。第4天患者气促减轻后，指导其在床上进行缓慢翻身、坐起等活动，每次活动时间＜10分钟，防止过度劳累加重呼吸困难。呼吸道护理：患者干咳无痰，遵医嘱给予生理盐水5mL+布地奈德混悬液2mg雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟，以减轻气道炎症、缓解咳嗽。雾化后协助患者拍背（手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻拍背部），指导其进行有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，再用力咳嗽2-3次，将气道分泌物排出）。每日评估咳嗽频率及程度，记录雾化效果，第5天患者咳嗽次数从入院时的每小时8-10次减少至3-4次。病情监测：每4小时测量1次生命体征，重点记录呼吸频率、节律及深度，观察有无鼻翼扇动、三凹征等呼吸困难加重表现。入院第2天复查血气分析：pH7.41，PaO₂82mmHg，PaCO₂35mmHg，提示低氧血症改善；第7天复查胸部CT，示双肺磨玻璃影较前明显吸收，仅双下肺少量残留。若患者出现呼吸频率＞24次/分、SpO₂＜90%（吸氧状态下），立即报告医生，做好无创呼吸机辅助通气的准备。（二）体温过高的护理干预物理降温：入院时患者体温38.9℃，首先采用温水擦浴降温，用32-34℃温水擦拭额头、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富部位，每个部位擦拭3-5分钟，避免擦拭胸前、腹部及足底（防止寒战）。擦浴过程中监测体温变化，每15分钟测1次，擦浴后30分钟体温降至38.2℃。若体温＞38.5℃且物理降温无效，采用冰袋降温（用毛巾包裹冰袋，放置于额头、腋窝），每次放置时间＜30分钟，防止冻伤。药物降温：当患者体温持续＞38.5℃（物理降温后1小时无下降），遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服，服药后30分钟监测体温，记录降温效果。入院第2天患者体温波动于37.3-37.8℃，未再使用药物降温；第3天体温降至36.8℃，恢复正常，无反复。水分与营养补充：发热导致患者水分丢失增多，指导其每日饮水2000-3000mL（少量多次饮用，每次100-150mL），若患者饮水困难，遵医嘱给予5%葡萄糖注射液500mL静脉滴注，每日1次，防止脱水。同时给予清淡易消化的流质饮食（如小米粥、蔬菜汤），补充能量，促进恢复。病情监测：每4小时测体温1次，绘制体温曲线，观察热型变化；每日复查血常规、CRP、PCT，评估炎症控制情况。入院第4天CRP降至18mg/L，PCT降至0.3ng/mL，提示感染控制有效。（三）营养失调的护理干预营养评估与计划制定：入院当日采用SGA法评估患者营养状态，结果为B级（轻度营养不良），结合血清白蛋白32g/L，制定个性化营养计划：每日热量摄入目标25-30kcal/kg（约1550-1860kcal），蛋白质摄入目标1.2-1.5g/kg（约74-93g）。饮食指导：每日与患者及家属沟通，了解饮食喜好，制定食谱：早餐（鸡蛋1个+牛奶250mL+全麦面包2片）、午餐（瘦肉100g+米饭150g+绿叶蔬菜200g）、晚餐（鱼80g+面条100g+豆腐100g），加餐（上午10点：苹果1个；下午3点：酸奶150mL）。指导患者少量多餐（每日5-6次），避免进食过快引发气促，食物温度控制在38-40℃，防止过冷过热刺激胃肠道。营养支持干预：入院前3天患者食欲差，每日进食量仅为计划的60%，遵医嘱给予肠内营养制剂（整蛋白型）500mL，分2次（上午11点、下午4点）鼻饲，每次鼻饲前检查胃管位置，鼻饲后用温开水20mL冲管，防止堵管。第4天患者食欲改善，进食量达计划的80%，停用肠内营养制剂，继续饮食指导。营养指标监测：每周测量1次体重，每3天复查血清白蛋白、前白蛋白。入院第7天患者体重仍为62kg（无下降），血清白蛋白升至33.5g/L；出院前1天体重增至63.5kg，血清白蛋白升至35.2g/L，达到营养目标。（四）焦虑的护理干预心理沟通与支持：每日固定时间（下午3点）与患者沟通30分钟，采用倾听、共情的方式了解其担忧（如“我知道你担心这个肺炎会影响HIV病情，咱们一起看看检查结果，现在治疗后情况已经好转了”），避免否定或敷衍患者感受。向患者讲解肺孢子菌肺炎的治疗进展（如“复方磺胺甲噁唑是治疗这个肺炎的特效药，你用药后呼吸困难已经减轻了，说明有效”），用通俗语言解释检查结果（如“胸部CT显示双肺的磨玻璃影比之前淡了，就像雾霾慢慢散了一样”），增强其治疗信心。家属参与护理：鼓励患者妻子每日陪伴（疫情期间遵循探视制度），指导家属给予情感支持（如陪伴患者聊天、协助进食），告知家属患者的治疗进展，让家属共同参与鼓励患者，减少其孤独感。放松训练指导：每日上午10点指导患者进行深呼吸训练（取半坐卧位，用鼻缓慢吸气3秒，屏气1秒，用口缓慢呼气4秒，重复10次），下午5点进行渐进式肌肉放松训练（从脚趾开始，依次收缩-放松腿部、腹部、胸部、上肢、头部肌肉，每个部位收缩5秒，放松10秒），每次训练15分钟，帮助患者缓解紧张情绪。焦虑评分监测：入院时SAS评分65分（中度焦虑），第5天复查SAS评分降至48分（轻度焦虑），第10天降至38分（无焦虑），患者夜间入睡时间从入院时的4小时延长至7小时，能主动与护士讨论出院后的计划。（五）知识缺乏的护理干预分阶段健康宣教：入院1-3天（急性期）：重点讲解肺孢子菌肺炎的病因（“因为你之前停用了HIV抗病毒药物，CD4细胞下降，免疫力降低，所以容易感染肺孢子菌”）、当前治疗方案（“现在用的复方磺胺甲噁唑是杀肺孢子菌的，还要重新吃HIV的药，让免疫力慢慢恢复”），采用口头讲解+图文手册（绘制肺孢子菌感染机制图）的方式，确保患者理解。入院4-10天（恢复期）：重点讲解药物不良反应及应对措施（“复方磺胺甲噁唑可能会让皮肤长疹子，如果痒或者出疹子，一定要告诉我们，不要自己抓”“吃HIV的药可能会有点恶心，饭后吃会好一些”）、活动与休息指导（“现在可以在病房慢慢走，但不要累着，出院后1个月内不要做剧烈运动”），采用案例举例（“之前有个患者和你情况差不多，出院后规律吃药，复查时已经完全好了”）的方式，增强记忆。出院前2天：重点讲解出院后自我护理要点（“每天测体温，如果超过37.3℃要及时联系医生”“按时吃所有的药，不要随便停，停HIV的药会让病情反复”）、复查计划（“出院后1周复查血常规、肝肾功能，2周复查胸部CT和HIV病毒载量”），采用提问反馈的方式（“你说说出院后要吃哪几种药，怎么吃？”），查漏补缺，确保患者掌握。个性化宣教调整：患者文化程度为高中，理解能力较好，但对药物副作用存在恐惧，宣教时重点强调“大多数不良反应是轻微的，及时告诉医生就能处理，不要因为怕副作用而停药”，并将药物用法、复查时间整理成卡片，交给患者随身携带。（六）皮肤完整性受损风险的护理干预皮肤评估与护理：每日上午9点、下午6点检查患者皮肤情况（重点查看骶尾部、肩胛部、足跟等受压部位），记录皮肤颜色、温度、有无红肿或破损。入院后第2天发现患者骶尾部皮肤轻微发红（压疮Ⅰ期），立即采取措施：增加翻身频次至每1小时1次，翻身时用手托住患者臀部，避免拖、拉、拽；在骶尾部放置气垫圈（充气70%），减轻局部压力；每日用温水擦浴1次（水温38-40℃），擦浴后涂抹润肤露，保持皮肤滋润；及时更换汗湿的衣物和床单（每日至少更换1次，出汗多时随时更换），保持皮肤干燥。第4天骶尾部皮肤发红消退，未再出现皮肤问题。体位与活动指导：在患者呼吸困难缓解后，指导其在床上进行主动活动（如屈伸下肢、抬臀训练），每次10分钟，每日3次，减少局部受压时间；协助患者坐起时，在臀部垫软枕，分散压力。（七）药物不良反应的护理干预药物使用观察：复方磺胺甲噁唑（剂量：每次2片，每日3次，饭后口服）：用药前告知患者可能出现的不良反应（皮疹、恶心、白细胞减少），用药期间每日观察皮肤有无皮疹、瘙痒，询问有无恶心、呕吐等胃肠道症状。用药第3天患者双下肢出现散在红色斑丘疹（直径2-3mm），伴轻微瘙痒，立即报告医生，遵医嘱停用复方磺胺甲噁唑，改用卡泊芬净（首剂70mg静脉滴注，之后每日50mg），同时给予氯雷他定片10mg口服（每日1次）抗过敏。用药第5天皮疹消退，无瘙痒。HIV抗病毒药物（富马酸替诺福韦二吡呋酯片300mgqd+拉替拉韦钾片400mgbid）：重新启动治疗后，每日询问患者有无头痛、恶心、腹泻等症状，每周复查血常规、肝肾功能。用药期间患者出现轻微恶心（第2-3天），指导其饭后服药，症状逐渐缓解；复查血常规、肝肾功能均正常，无骨髓抑制及肝肾功能损伤。实验室指标监测：每周复查血常规（重点关注白细胞、血小板计数），每3天复查肝肾功能（ALT、AST、血肌酐），记录结果并对比。入院第5天复查血常规：白细胞计数3.8×10⁹/L（较入院时升高），血小板计数160×10⁹/L；出院前复查肝肾功能：ALT42U/L，AST36U/L，血肌酐75μmol/L，均在正常范围。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院14天，出院时达到以下效果：①呼吸困难完全缓解，可自主活动（如步行50米）无气促，脱离氧疗后SpO₂维持在95%以上，胸部CT示双肺磨玻璃影基本吸收；②体温持续正常，CRP、PCT降至正常；③血清白蛋白35.2g/L，体重63.5kg，营养状态良好；④SAS评分38分，无焦虑情绪；⑤能正确复述药物用法、不良反应及出院后护理要点；⑥皮肤完整，无药物严重不良反应发生。（二）护理亮点个体化护理措施精准：针对患者CD4⁺T淋巴细胞计数低、免疫力差的特点，在药物不良反应观察中重点关注皮疹、骨髓抑制，及时发现复方磺胺甲噁唑引发的皮疹并处理，避免病情加重；针对骶尾部压疮Ⅰ期，采取多措施联合干预（增加翻身频次、气垫圈减压、皮肤护理），快速缓解皮肤问题。多维度协同护理：将生理护理（氧疗、营养支持）与心理护理（焦虑干预）、健康宣教结合，不仅改善患者躯体症状，还解决心理问题及知识缺口，促进患者全面康复；同时鼓励家属参与，形成“护士-患者-家属”协同护理模式，提高护理效果。（三）护理不足健康宣教深度不足：在讲解HIV抗病毒药物长期服用的重要性时，未结合患者既往自行停药的原因（患者表示“觉得病情稳定就可以停”）进