肺孢子菌肺炎重症个案护理

肺孢子菌肺炎重症个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，48岁，因“反复发热伴咳嗽、咳痰10天，呼吸困难3天”于202X年X月X日急诊入院。患者职业为超市收银员，居住于本市某小区，无长期吸烟史，无粉尘、化学物质接触史，否认传染病接触史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者10天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴阵发性干咳，偶有白色黏痰，量少，不易咳出，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时降至37.5℃左右，但症状反复。3天前患者出现活动后呼吸困难，休息后无明显缓解，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有胸闷、气促，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐。家属遂送至我院急诊，急诊查胸部CT提示“双肺弥漫性磨玻璃影”，血气分析（鼻导管吸氧3L/min）提示“Ⅰ型呼吸衰竭”，为进一步治疗收入呼吸与危重症医学科（RICU）。入院时患者精神萎靡，神志清楚，问答切题，体力明显下降，进食量较平时减少约1/2，夜间因呼吸困难睡眠质量差，每日睡眠时间不足4小时。（三）既往史与个人史患者既往有“类风湿关节炎”病史8年，长期口服“甲氨蝶呤片10mg/周、泼尼松片15mg/d”治疗，病情控制尚可。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史。个人史无特殊，已婚，育有1子，子女体健，家族中无类似疾病患者。（四）入院体格检查入院时体温38.9℃，脉搏112次/分，呼吸32次/分，血压130/85mmHg，SpO282%（鼻导管吸氧3L/min）。发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，被迫半坐卧位。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，乳突无压痛。鼻黏膜无充血，鼻中隔无偏曲，鼻导管吸氧通畅。口唇发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度减弱，以双下肺为主，语颤减弱，叩诊双下肺呈浊音，听诊双下肺可闻及广泛湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查结果血常规（入院当日）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，淋巴细胞百分比12.3%（参考值20%-50%），血红蛋白115g/L，血小板计数210×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）89.6mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.85ng/mL（参考值0-0.5ng/mL）。血气分析（入院当日，鼻导管吸氧3L/min）：pH7.32（参考值7.35-7.45），PaO₂58mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO₂48mmHg（参考值35-45mmHg），BE-3.2mmol/L（参考值-3至+3mmol/L），SaO₂88%（参考值95%-100%），HCO₃⁻22.5mmol/L（参考值22-27mmol/L）。生化检查（入院当日）：白蛋白30g/L（参考值35-50g/L），总蛋白58g/L（参考值60-80g/L），谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血糖5.8mmol/L。病原学检查（入院第2天）：痰涂片：可见真菌孢子，革兰染色未见细菌；痰培养+药敏：检出肺孢子菌（PCR检测阳性），无细菌生长；血培养（双侧）：培养72小时无细菌生长；肺炎支原体IgM抗体阴性，肺炎衣原体IgM抗体阴性，甲型、乙型流感病毒抗原检测阴性，新型冠状病毒核酸检测阴性。胸部影像学检查（入院当日）：胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃影，以双下肺为著，伴散在斑片状实变影，边界模糊，纵隔窗示双肺实变区可见含气支气管征，纵隔淋巴结无肿大，双侧胸腔可见少量弧形液性低密度影（最大深度约1.5cm），心影大小形态正常。肺功能检查（因患者呼吸困难未完成常规肺功能，仅行床旁肺通气功能评估）：潮气量280mL（预计值450-550mL），呼吸频率32次/分，分钟通气量8.96L/min，氧合指数（PaO₂/FiO₂）193mmHg（参考值＞300mmHg，＜200mmHg提示急性呼吸窘迫综合征）。（六）入院诊断重症肺孢子菌肺炎（PCP）伴Ⅰ型呼吸衰竭（急性呼吸窘迫综合征前期）类风湿关节炎（长期免疫抑制治疗中）低蛋白血症轻度代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒二、护理问题与诊断依据患者入院时的病情评估、辅助检查结果及临床症状，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）气体交换受损与肺孢子菌感染导致肺泡炎症、肺泡毛细血管膜损伤，肺弥散功能下降有关；表现为患者呼吸困难、口唇发绀，SpO₂82%（吸氧状态下），血气分析提示PaO₂58mmHg，PaCO₂48mmHg，氧合指数193mmHg。（二）清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠、量少但不易咳出，患者咳嗽无力（因呼吸困难体力消耗大）有关；表现为患者阵发性干咳，偶有白色黏痰，痰液难以咳出，肺部听诊双下肺湿性啰音。（三）感染风险与患者长期服用免疫抑制剂（甲氨蝶呤、泼尼松）导致免疫功能低下，肺孢子菌感染未控制，且可能存在有创操作（如气管插管）相关感染风险有关；表现为患者持续发热（体温38.9℃），CRP、PCT升高，痰培养检出肺孢子菌。（四）营养失调：低于机体需要量与患者发热导致能量消耗增加，呼吸困难引起进食困难、进食量减少（较平时减少1/2），且白蛋白水平降低（30g/L）有关；表现为患者精神萎靡、体力下降，体重较1个月前减轻3kg（入院时体重56kg，1个月前60kg）。（五）焦虑与患者病情危重（需入住RICU）、对疾病预后不确定，以及与家属分离、环境陌生有关；表现为患者入院时情绪紧张，频繁询问病情，夜间睡眠差（每日不足4小时），对治疗操作（如无创呼吸机佩戴）存在抵触情绪。（六）潜在并发症：压疮、深静脉血栓形成与患者长期卧床（被迫半坐卧位）、活动能力下降，以及重症患者血流动力学改变、凝血功能异常风险增加有关；目前患者双下肢无水肿，皮肤完整，但存在发生压疮（尤其是骶尾部、足跟部）及深静脉血栓的潜在风险。三、护理计划与目标根据患者的护理问题，结合病情严重程度及治疗方案，制定短期（入院1-3天）与长期（入院1-2周）护理计划及目标，确保护理措施针对性、可衡量。（一）短期护理目标（入院1-3天）呼吸功能改善：患者呼吸困难症状缓解，SpO₂维持在92%-96%（吸氧或机械通气支持下），血气分析PaO₂升至70mmHg以上，PaCO₂降至45mmHg以下，氧合指数提升至250mmHg以上，呼吸频率控制在20-24次/分。呼吸道通畅：患者能有效咳出气道分泌物，肺部湿性啰音减少或消失，无痰液堵塞气道情况发生。感染控制：患者体温降至37.5℃以下，CRP、PCT水平较入院时下降，肺孢子菌感染相关症状（如发热、咳嗽）减轻。营养支持启动：完成营养风险筛查，启动肠内营养支持，患者每日热量摄入达到1500-1800kcal，白蛋白水平维持在30g/L以上，无腹胀、腹泻等营养支持相关不良反应。焦虑缓解：患者情绪稳定，能配合各项治疗操作（如无创/有创呼吸机使用），夜间睡眠时间延长至6小时以上，对病情的担忧程度降低。并发症预防：患者皮肤完整，无压疮发生；双下肢血液循环良好，无肿胀、疼痛，超声检查排除深静脉血栓。（二）长期护理目标（入院1-2周）呼吸功能稳定：患者呼吸衰竭纠正，可逐渐降低呼吸支持强度（如从有创呼吸机过渡至无创呼吸机，再至鼻导管吸氧），最终达到脱离呼吸支持、自主呼吸平稳，血气分析指标恢复正常（PaO₂80-100mmHg，PaCO₂35-45mmHg，pH7.35-7.45）。感染治愈：患者体温恢复正常（36.0-37.2℃），CRP、PCT降至正常范围，复查胸部CT示双肺磨玻璃影、实变影明显吸收，痰培养提示肺孢子菌阴性。营养状况改善：患者进食量恢复至病前水平，每日热量摄入达到2000-2200kcal（按25-30kcal/kg标准），白蛋白水平升至35g/L以上，体重稳定或略有增加（目标58kg以上），体力恢复，可在床上自主翻身、坐起。心理状态良好：患者焦虑情绪完全缓解，SAS评分（焦虑自评量表）降至50分以下，能积极面对疾病，主动参与康复训练，与家属沟通顺畅。无并发症发生：患者住院期间无压疮、深静脉血栓、呼吸机相关性肺炎（VAP）等并发症，顺利转出RICU至普通病房。四、护理过程与干预措施（一）病情动态监测与评估生命体征监测：给予患者持续心电监护，每1小时监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂，每4小时记录1次；体温超过38.5℃时，每30分钟复测体温，同时观察发热伴随症状（如寒战、出汗），及时记录降温效果。入院当日患者体温38.9℃，遵医嘱给予物理降温（冰袋置于前额、腹股沟处），并静脉输注复方氨基酸注射液补充水分，2小时后体温降至38.1℃，4小时后降至37.4℃。呼吸功能监测：密切观察患者呼吸频率、节律、深度，以及呼吸困难程度（如是否出现三凹征、辅助呼吸肌参与呼吸），每2小时评估1次；每日复查血气分析（根据病情调整频率，病情不稳定时每6-8小时1次），监测PaO₂、PaCO₂、pH、BE等指标变化，及时调整呼吸支持方案。入院第1天，患者在鼻导管吸氧5L/min时SpO₂仍低于90%（88%），呼吸频率30次/分，复查血气分析示PaO₂62mmHg，PaCO₂49mmHg，氧合指数207mmHg，遵医嘱改为无创呼吸机辅助通气（模式BiPAP，IPAP12cmH₂O，EPAP5cmH₂O，FiO₂60%），1小时后SpO₂升至93%，呼吸频率降至24次/分。意识与精神状态评估：每2小时观察患者神志、意识状态（清醒、嗜睡、昏迷），通过问答评估定向力（时间、地点、人物），记录精神状态（如是否烦躁、萎靡）。入院第2天，患者因无创呼吸机面罩压迫感出现烦躁，神志仍清楚，定向力准确，通过调整面罩松紧度、给予心理安抚后情绪缓解。痰液与肺部体征评估：每4小时听诊肺部呼吸音，观察痰液颜色、性质、量，记录咳嗽频率及咳痰能力。入院前3天，患者痰液为白色黏痰，量约5-10mL/d，不易咳出，每日给予雾化吸入后协助拍背，痰液逐渐变稀薄，第4天痰液量增至15mL/d（因气道湿化改善），但咳出难度降低，肺部湿性啰音较入院时减少。实验室指标监测：每日复查血常规、CRP、PCT，观察感染控制情况；每3天复查生化指标（白蛋白、肝肾功能、电解质），评估营养状况及脏器功能；入院第3天，患者血常规示淋巴细胞百分比升至15.2%，CRP降至65.3mg/L，PCT降至0.52ng/mL，提示感染控制有效；白蛋白仍为30g/L，继续加强营养支持。（二）呼吸功能支持护理氧疗护理：入院初期给予鼻导管吸氧，初始流量3L/min，根据SpO₂调整（目标SpO₂92%-96%），最高调至5L/min；吸氧过程中观察鼻黏膜情况，避免鼻导管压迫导致黏膜损伤，每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁。当鼻导管吸氧无法维持SpO₂时，及时过渡至无创呼吸机辅助通气。无创呼吸机护理：面罩选择与固定：选择合适型号的鼻面罩（患者面部尺寸为中等，选择M号面罩），调整头带松紧度（以能插入1-2指为宜），避免过紧导致面部压疮，过松导致漏气；面罩边缘放置减压贴（额部、面颊部），预防压疮。参数监测与调整：密切观察呼吸机显示屏上的潮气量、呼吸频率、压力支持水平、FiO₂等参数，确保与医嘱一致；每小时检查呼吸机工作状态，有无报警（如漏气报警、压力过高报警），及时处理。入院第1天夜间，患者因翻身导致面罩漏气，呼吸机出现“漏气量过高”报警，护士及时调整面罩位置并重新固定，报警解除。人机同步性调节：观察患者呼吸与呼吸机的同步情况，若出现人机对抗（如患者呼吸频率与呼吸机不一致、烦躁），先给予心理安抚，指导患者“用鼻子吸气、嘴巴呼气”配合呼吸机，仍无效时遵医嘱适当增加IPAP水平（从12cmH₂O增至14cmH₂O），人机同步性改善。撤机评估：入院第5天，患者病情稳定，体温正常，SpO₂维持在95%（FiO₂40%，IPAP10cmH₂O，EPAP4cmH₂O），复查血气分析示PaO₂85mmHg，PaCO₂42mmHg，氧合指数340mmHg，遵医嘱尝试撤机，改为鼻导管吸氧5L/min，观察2小时后SpO₂稳定在94%-95%，无呼吸困难加重，成功脱离无创呼吸机。有创呼吸机护理（入院第3天因病情变化短暂使用）：气管插管护理：患者入院第3天凌晨出现呼吸困难加重，SpO₂降至85%（无创呼吸机FiO₂80%），血气分析示PaO₂55mmHg，PaCO₂52mmHg，遵医嘱行气管插管术，插入7.5号气管插管，深度23cm（门齿处），用固定带妥善固定，记录插管深度；每4小时检查固定带松紧度，防止插管移位或脱出；每日更换固定带，观察口腔黏膜情况，给予口腔护理（用0.02%氯己定溶液擦拭口腔，每日4次）。呼吸机参数设置与调整：初始模式为A/C，潮气量450mL（8mL/kg），PEEP8cmH₂O，FiO₂70%，呼吸频率18次/分；根据血气分析结果调整参数，6小时后复查血气分析示PaO₂78mmHg，PaCO₂46mmHg，将FiO₂降至60%，PEEP降至6cmH₂O；密切监测气道压力（峰压维持在30cmH₂O以下，平台压25cmH₂O以下），防止气压伤。气道湿化与吸痰：采用加热湿化器进行气道湿化，设定温度37℃，湿度100%，确保气道分泌物稀薄，便于咳出；吸痰指征：患者出现咳嗽、气道压力升高、SpO₂下降时及时吸痰；吸痰前给予100%FiO₂2分钟，吸痰管选择比插管小1/2的型号（12F），严格无菌操作，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰后再次给予100%FiO₂2分钟；吸痰过程中观察痰液颜色、性质、量，以及患者生命体征变化（如是否出现心律失常、SpO₂下降）。患者使用有创呼吸机期间，每日吸痰6-8次，痰液为白色黏痰，量约10-15mL/d，无血性或脓性痰液，未出现吸痰相关不良反应。撤机与拔管：入院第4天，患者病情改善，SpO₂维持在95%（FiO₂50%，PEEP5cmH₂O），血气分析指标正常，遵医嘱改为SIMV模式（呼吸频率12次/分，潮气量450mL，FiO₂45%，PEEP5cmH₂O），观察4小时后患者自主呼吸频率16次/分，潮气量400mL，成功过渡至无创呼吸机辅助通气，拔除气管插管，拔管后给予面罩吸氧（5L/min），观察患者无喉头水肿、呼吸困难等拔管后并发症。（三）感染控制护理抗感染药物护理：遵医嘱给予患者复方磺胺甲噁唑片（SMZco）口服（因患者气管插管期间改为静脉输注磺胺甲噁唑钠-甲氧苄啶注射液），剂量为磺胺甲噁唑100mg/kg・d，分4次给药，疗程21天；同时给予卡泊芬净抗真菌治疗（首剂70mg，之后每日50mg静脉输注），疗程14天。给药时间与速度：磺胺类药物每6小时给药1次，确保血药浓度稳定；卡泊芬净静脉输注时间不少于1小时，避免速度过快引起不良反应（如恶心、呕吐）。不良反应观察：密切观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应，以及血常规（有无白细胞减少、血小板减少）、肝肾功能变化（磺胺类药物可能引起肝损伤、肾损伤）；入院第7天，患者血常规示白细胞计数5.9×10⁹/L，血小板计数190×10⁹/L，肝肾功能正常，无过敏反应发生。药物配伍禁忌：卡泊芬净不得与其他药物混合输注，输注前后用生理盐水冲管，避免药物相互作用。无菌操作与隔离措施：患者入住RICU单人病房，实施接触隔离（因肺孢子菌可通过飞沫传播，免疫力低下者易感）；医护人员进入病房时戴口罩、帽子，接触患者前洗手或手消毒，操作时戴无菌手套；患者使用的呼吸机管路、面罩、吸痰管等一次性物品使用后按医疗废物处理，重复使用的物品（如听诊器、血压计）专人专用，每日用75%乙醇擦拭消毒；病房内每日通风2次，每次30分钟，空气消毒机每日消毒4次，每次1小时；患者的痰液、分泌物用含氯消毒剂（浓度1000mg/L）浸泡30分钟后倾倒。体温管理：当患者体温超过38.5℃时，优先采用物理降温（如冰袋、温水擦浴），避免使用阿司匹林（因患者长期服用激素，可能增加胃肠道出血风险）；物理降温无效时，遵医嘱给予对乙酰氨基酚混悬液口服（每次15mL，间隔6小时可重复）；降温过程中观察患者有无出汗、寒战，及时更换潮湿衣物，防止受凉；记录降温前后体温变化，评估降温效果。患者入院前3天体温波动在37.4-38.9℃，第4天体温恢复正常（36.8℃），之后持续稳定。（四）营养支持护理营养风险筛查与评估：入院当日采用NRS-2002营养风险筛查量表对患者进行评估，得分5分（疾病严重程度3分+营养状态受损2分），存在高营养风险，立即上报营养科医生会诊，制定营养支持方案。肠内营养支持护理：启动时机：入院第1天（气管插管后6小时）启动肠内营养支持，选择短肽型肠内营养混悬液（渗透压较低，易于吸收，减少胃肠道不良反应）。输注方式与速度：采用鼻饲泵控制输注速度，初始剂量20mL/h，输注温度38-40℃（通过加温器维持）；每6小时评估患者胃肠道耐受情况（如有无腹胀、腹泻、呕吐、胃潴留），若耐受良好，每次增加10-20mL/h，逐渐增至目标速度80mL/h（每日总热量约1500kcal）。入院第2天，患者出现轻微腹胀（腹围较前增加2cm），无腹泻，遵医嘱将输注速度降至60mL/h，并给予多潘立酮片10mg鼻饲（每日3次），24小时后腹胀缓解，腹围恢复正常，逐渐将速度升至80mL/h。胃潴留监测：每4小时回抽胃内容物，观察胃潴留量，若胃潴留量＞150mL，暂停肠内营养2小时，遵医嘱给予胃黏膜保护剂（如硫糖铝混悬液），并抬高床头30°-45°，促进胃排空；患者住院期间胃潴留量均＜100mL，无严重胃肠道不良反应。营养配方调整：入院第5天，患者脱离有创呼吸机，消化功能改善，营养科医生会诊后将肠内营养配方改为全营养配方（含蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质），目标热量调整为25kcal/kg・d（患者体重56kg，每日目标热量1400kcal），输注速度维持在80mL/h，每日总入量1920mL，热量约1440kcal，满足目标需求。肠外营养支持补充（入院第1-2天）：因患者肠内营养启动初期热量摄入不足（仅480kcal/d），遵医嘱给予肠外营养支持（静脉输注复方氨基酸注射液500mL+中长链脂肪乳注射液250mL+葡萄糖注射液500mL，每日1次），补充热量约800kcal/d，确保每日总热量摄入达到1200kcal以上；肠外营养输注过程中监测血糖（每4小时1次），防止高血糖（患者血糖波动在5.8-7.2mmol/L，无高血糖发生）；入院第3天，肠内营养热量达到1200kcal/d，遵医嘱停止肠外营养支持。营养状况监测：每周复查白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养支持效果；入院第7天，患者白蛋白升至33g/L，前白蛋白180mg/L（参考值180-400mg/L），血红蛋白120g/L，体重57kg（较入院时增加1kg），提示营养状况改善；鼓励患者在病情稳定后（入院第10天）尝试经口进食，从流质饮食（如米汤、藕粉）开始，逐渐过渡至半流质饮食（如粥、烂面条），每日肠内营养量根据经口进食量调整，避免过度喂养。（五）心理护理与健康指导焦虑缓解干预：沟通与倾听：每日安排2-3次与患者沟通的时间（每次15-20分钟），用温和的语言解释病情、治疗方案（如呼吸机使用目的、抗感染药物疗程），倾听患者的担忧（如“担心病情无法治愈”“害怕长期使用呼吸机”），给予针对性回应（如“目前你的感染已经得到控制，呼吸机只是暂时帮助你呼吸，等肺部功能恢复后就可以逐渐停用”）。环境适应：向患者介绍RICU环境（如呼叫器使用方法、医护人员配置），告知家属探视时间（每日15:00-15:30视频探视，16:00-16:30线下探视），减少患者陌生感；在患者床头放置家属照片，给予情感支持。放松训练：指导患者进行简单的放松训练（如深呼吸训练：用鼻缓慢吸气3秒，屏气2秒，用嘴缓慢呼气5秒，重复5-10次），每日2次，缓解紧张情绪；夜间为患者创造安静的睡眠环境（拉上窗帘、降低监护仪报警音量），必要时遵医嘱给予唑吡坦片5mg口服（仅入院第1-2天使用，帮助建立睡眠节律），患者夜间睡眠时间从入院时的4小时延长至6-7小时。焦虑评估：入院第3天使用SAS量表对患者进行评估，得分65分（中度焦虑），针对性加强心理干预；入院第7天复查SAS量表，得分42分（无焦虑），焦虑情绪明显缓解。健康指导：疾病知识指导：向患者及家属讲解肺孢子菌肺炎的病因（与免疫低下相关）、治疗疗程（抗感染治疗需21天）、复发预防措施（避免去人群密集场所、预防感冒），强调长期服用免疫抑制剂期间定期复查的重要性（如每3个月复查血常规、肝肾功能、胸部CT）。用药指导：告知患者出院后需继续服用复方磺胺甲噁唑片（剂量调整为每日2片，维持治疗3个月，预防复发），以及类风湿关节炎治疗药物（甲氨蝶呤、泼尼松）的用法、剂量、不良反应（如泼尼松可能引起血糖升高、骨质疏松，需定期监测血糖，补充钙剂和维生素D），避免自行停药或调整剂量。饮食与活动指导：指导患者出院后选择高蛋白、高维生素、易消化的食物（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜），避免辛辣、油腻食物；根据体力恢复情况逐渐增加活动量（如出院后1个月内以散步为主，每次15-20分钟，每日2次，避免剧烈运动），促进肺功能恢复。出院后随访指导：告知患者出院后1周、2周、1个月分别到呼吸科门诊复查，复查项目包括血常规、生化、胸部CT，若出现发热、咳嗽、呼吸困难等症状，及时就诊。（六）并发症预防护理压疮预防护理：体位护理：每2小时协助患者翻身1次（采用左侧卧→平卧→右侧卧交替体位，避免长时间压迫同一部位），翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤摩擦损伤；患者被迫半坐卧位时，在骶尾部放置气垫圈，足跟部垫软枕，减少局部压力。皮肤护理：每日用温水擦拭皮肤（尤其是容易出汗的部位，如颈部、腋窝、腹股沟），保持皮肤清洁干燥；更换床单、被套时确保平整、无褶皱、无渣屑；观察皮肤状况（尤其是骶尾部、足跟部、肩胛部），每4小时检查1次，记录皮肤颜色、完整性，患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。营养支持：确保患者营养摄入充足（尤其是蛋白质），促进皮肤修复，白蛋白水平从入院时的30g/L升至出院时的35g/L，为皮肤健康提供营养保障。深静脉血栓预防护理：血流动力学监测：每日观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高，测量双下肢腿围（膝上15cm、膝下10cm处），记录差值（正常差值＜1cm）；患者住院期间双下肢腿围差值均＜0.5cm，无肿胀、疼痛。活动指导：在患者病情允许的情况下，指导患者进行主动活动（如踝泵运动：踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每次10-15分钟，每日4次）；卧床期间协助患者进行被动活动（如按摩双下肢肌肉，从脚踝向大腿方向按摩，每次10分钟，每日3次），促进下肢血液循环。物理预防：遵医嘱为患者佩戴间歇充气加压装置（IPC），每日使用12小时（分2次，每次6小时），通过间歇性加压促进下肢静脉回流，降低血栓形成风险；使用过程中观察患者有无不适（如腿部麻木、疼痛），及时调整压力参数（初始压力40mmHg，患者无不适维持该压力）。凝血功能监测：每3天复查凝血功能（PT、APTT、D-二聚体），患者住院期间凝血功能正常，D-二聚体水平从入院时的0.8mg/L降至出院时的0.3mg/L，无深静脉血栓形成。五、护理反思与改进（一）护理工作亮点呼吸功能支持及时有效：通过密切监测患者呼吸频率、SpO₂、血气分析指标，及时发现呼吸衰竭加重，从鼻导管吸氧过渡至无创呼吸机，再到有创呼吸机，最后成功撤机，整个过程衔接顺畅，未出现呼吸骤停、气压伤等严重并发症，患者氧合功能逐渐改善，氧合指数从入院时的193mmHg升至出院时的350mmHg，呼吸衰竭得到纠正。感染控制措施到位：严格执行接触隔离、无菌操作，合理使用抗感染药物，密切观察药物不良反应，患者体温在入院第4天恢复正常，CRP、PCT降至正常范围，痰培养提示肺孢子菌阴性，未发生呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染等医院感染，感染控制效果显著。营养支持个体化：根据患者营养风险评估结果，早期启动肠内营养支持，结合病情变化调整营养配方和输注速度，同时给予肠外营养补充，确保热量摄入充足，患者白蛋白水平逐渐升高，体重增加，营养状况改善，为疾病恢复提供了良好的营养基础。并发症预防有效：通过加强体位护理、皮肤护理、下肢活动指导及物理预防措施，患者住院期间无压疮、深静脉血栓形成等并发症，护理安全得到保障。（二）护理过程不足营养支持启动略有延迟：患者入院时存在高营养风险（NRS-2002评分5分），但因初期重点关注呼吸功能，肠内营养启动时间延迟至入院后6小时（气管插管后），未达到“重症患者入院24小时内启动肠内营养”的最佳时机，可能影响