肺不张个案护理

肺不张个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，68岁，已婚，农民。患者因“咳嗽、咳痰伴呼吸困难1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制尚可；有2型糖尿病史8年，口服二甲双胍（0.5g，每日3次），血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小时10-12mmol/L。否认冠心病、脑血管病等其他慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。（二）发病情况患者1周前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，咳白色黏痰，量较多，约50-80ml/日，不易咳出，同时伴有呼吸困难，活动后加重，休息后稍缓解，无发热、胸痛、咯血等症状。在家自行服用“止咳糖浆、阿莫西林”（具体剂量不详），症状无明显改善，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“肺不张”收入院。（三）入院评估一般状况：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压145/90mmHg，身高170cm，体重65kg，BMI22.5kg/m²。患者神志清楚，精神状态欠佳，自主体位，查体合作。呼吸系统：口唇无紫绀，颈静脉无怒张。桶状胸，双肺呼吸动度不对称，右侧减弱。双肺叩诊呈清音，右侧下肺叩诊稍浊。听诊右侧下肺呼吸音明显减弱，可闻及少量湿性啰音，左侧肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。其他系统：心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。心理社会状况：患者因疾病导致呼吸困难，担心病情预后，存在焦虑情绪。家庭经济状况一般，家属对患者病情较为关心，能积极配合治疗护理。（四）辅助检查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，淋巴细胞百分比18.2%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。血气分析：pH7.38，PaCO₂45mmHg，PaO₂65mmHg，SaO₂92%（未吸氧状态）。胸部X线片：右侧下肺野可见一片状密度增高影，肺纹理消失，纵隔向右侧移位，膈肌升高，提示右侧下肺不张。胸部CT：右侧下叶支气管开口处可见软组织密度影，管腔狭窄，远端肺组织实变，呈不张改变，余肺野未见明显异常。肺功能检查：FEV₁/FVC65%，FEV₁占预计值60%，提示中度阻塞性通气功能障碍。痰培养+药敏：培养出肺炎克雷伯菌，对头孢哌酮舒巴坦敏感。血糖：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L。肝肾功能、电解质：均在正常范围内。二、护理问题与诊断（一）清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、支气管阻塞有关。患者咳嗽、咳白色黏痰，量多且不易咳出，胸部CT示右侧下叶支气管开口处有软组织密度影致管腔狭窄，导致痰液排出受阻。（二）气体交换受损与肺不张导致有效肺泡通气面积减少有关。患者存在呼吸困难，活动后加重，血气分析示PaO₂65mmHg，SaO₂92%（未吸氧状态），胸部X线片及CT提示右侧下肺不张，影响了气体交换。（三）焦虑与呼吸困难、担心病情预后有关。患者因疾病带来的不适症状以及对肺不张病情的不了解，表现出精神紧张、情绪低落，多次向医护人员询问病情恢复情况。（四）活动无耐力与呼吸困难、缺氧有关。患者稍活动即出现呼吸困难加重，日常生活活动如穿衣、洗漱等完成较为困难，易感到疲劳。（五）潜在并发症：肺部感染加重、呼吸衰竭患者已存在肺部感染（痰培养出肺炎克雷伯菌），肺不张使肺部引流不畅，易导致感染加重；若肺不张进一步发展，有效通气面积进一步减少，可能引发呼吸衰竭。（六）知识缺乏与对肺不张的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。患者及家属对疾病的相关知识知晓甚少，如不知道如何有效咳嗽排痰、饮食注意事项等。三、护理计划与目标（一）清理呼吸道无效短期目标：入院3天内，患者痰液排出较前顺畅，咳嗽次数减少，能有效咳出部分痰液。长期目标：入院1周内，患者痰液明显减少，黏稠度降低，能自主有效排痰，呼吸道保持通畅。（二）气体交换受损短期目标：入院24小时内，患者呼吸困难症状有所缓解，SaO₂维持在95%以上（吸氧状态下）。长期目标：入院2周内，患者PaO₂、PaCO₂恢复至正常范围，呼吸困难基本消失，能耐受轻度活动。（三）焦虑短期目标：入院1天内，患者焦虑情绪有所减轻，能主动与医护人员沟通，诉说内心感受。长期目标：入院1周内，患者焦虑情绪明显缓解，能以较平静的心态配合治疗和护理。（四）活动无耐力短期目标：入院3天内，患者在协助下能完成简单的日常生活活动，如床上翻身、坐起等，活动后呼吸困难无明显加重。长期目标：入院2周内，患者能独立完成日常生活活动，活动耐力明显提高，活动后无明显不适。（五）潜在并发症：肺部感染加重、呼吸衰竭短期目标：入院期间，患者肺部感染症状得到控制，体温、血常规等指标保持稳定，未出现呼吸衰竭的早期迹象（如呼吸频率进一步加快、PaO₂进一步下降等）。长期目标：直至出院，患者未发生肺部感染加重及呼吸衰竭等并发症。（六）知识缺乏短期目标：入院2天内，患者及家属能了解肺不张的基本病因、主要治疗方法及简单的护理要点。长期目标：出院前，患者及家属能掌握有效咳嗽排痰的方法、饮食注意事项、用药知识及预防复发的措施。四、护理过程与干预措施（一）清理呼吸道无效的护理促进排痰：（1）协助患者取合适体位，如右侧卧位，利于痰液引流。定时协助患者翻身、拍背，拍背时由下向上、由外向内，力度适中，每次拍背10-15分钟，每日3-4次，促进痰液松动排出。（2）遵医嘱给予雾化吸入治疗，使用生理盐水20ml加氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分钟，以稀释痰液，便于咳出。雾化后协助患者有效咳嗽，指导患者先深吸气，然后屏气3-5秒，再用力咳嗽，将痰液咳出。（3）对于痰液黏稠难以咳出的情况，必要时遵医嘱给予吸痰。吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰前后给予高流量吸氧1-2分钟。用药护理：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦（2g，每12小时1次）静脉滴注抗感染治疗，观察药物疗效及不良反应，如有无皮疹、胃肠道不适等。同时给予氨溴索口服液（30mg，每日3次）口服，促进痰液排出。病情观察：密切观察患者痰液的颜色、性质、量及气味，记录咳嗽的频率、程度，定期听诊肺部呼吸音，判断痰液排出情况。（二）气体交换受损的护理氧疗护理：给予患者鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持SaO₂在95%以上。密切观察患者吸氧后的反应，如呼吸困难是否缓解，有无头痛、烦躁等氧中毒或二氧化碳潴留的表现。定期监测血气分析，根据结果调整氧流量。呼吸功能锻炼：指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练。腹式呼吸：患者取平卧位或半卧位，一手放于腹部，一手放于胸部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷，每次10-15分钟，每日3-4次。缩唇呼吸：患者用鼻吸气，然后用口呼气，呼气时口唇缩成吹口哨状，缓慢呼出，吸呼比为1:2-3，每次10分钟，每日3次。通过呼吸功能锻炼，增加肺通气量，改善气体交换。环境护理：保持病室空气清新，定时开窗通风，每日2-3次，每次30分钟，室内温度保持在18-22℃，湿度保持在50%-60%，避免空气干燥刺激呼吸道。活动与休息：指导患者合理安排休息与活动，避免剧烈活动，减少氧耗。病情允许时，协助患者在床上进行轻微的肢体活动，如四肢伸展、翻身等，促进血液循环，改善肺功能。（三）焦虑的护理心理疏导：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因。向患者解释肺不张的病因、治疗方法及预后，用通俗易懂的语言讲解疾病的相关知识，减轻患者的恐惧和担忧。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。创造舒适环境：保持病室安静、整洁、舒适，为患者提供良好的休息环境。可以让患者听一些舒缓的音乐、看报纸杂志等，转移其注意力，缓解焦虑情绪。成功案例分享：向患者介绍同类疾病康复的案例，增强患者战胜疾病的信心，使其积极配合治疗和护理。（四）活动无耐力的护理活动指导：根据患者的病情和体力状况，制定个性化的活动计划。初期协助患者进行床上活动，如床上翻身、坐起、肢体活动等，逐渐过渡到床边活动、室内行走等。活动过程中密切观察患者的反应，如出现呼吸困难、心慌、头晕等不适，立即停止活动，卧床休息。能量储备：保证患者充足的营养摄入，给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，增强患者的体力。同时，保证患者充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时，提高机体耐力。协助生活护理：对于活动耐力差的患者，协助其完成日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食等，减少患者的体力消耗，避免过度疲劳。（五）潜在并发症的预防与护理肺部感染加重的预防：严格执行无菌操作，如吸痰、雾化吸入等操作时，避免交叉感染。保持呼吸道通畅，及时排出痰液，减少细菌滋生。加强口腔护理，每日早晚协助患者刷牙，饭后漱口，保持口腔清洁。监测体温变化，每4小时测量一次体温，如体温升高，及时通知医生处理。定期复查血常规、痰培养等，观察感染控制情况。呼吸衰竭的预防：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及呼吸困难的程度，监测血氧饱和度和血气分析指标。如患者出现呼吸频率加快（>30次/分）、呼吸困难加重、烦躁不安、意识模糊等，提示可能发生呼吸衰竭，立即通知医生，并做好抢救准备，如准备呼吸机、气管插管等物品。（六）知识缺乏的护理健康教育：采用口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者及家属进行健康教育。内容包括肺不张的病因、临床表现、治疗方法、护理措施及预防复发的知识。如讲解有效咳嗽排痰的方法、呼吸功能锻炼的技巧、饮食注意事项等。用药指导：向患者及家属介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时服药，不可自行增减药量或停药。如告知患者头孢哌酮舒巴坦可能会引起胃肠道不适，如恶心、呕吐等，若出现上述症状及时告知医护人员。出院指导：提前向患者及家属做好出院指导，告知出院后的注意事项，如合理饮食、适当运动、定期复查等。指导患者自我监测病情，如出现咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状加重，及时就医。五、效果评价与数据分析（一）清理呼吸道无效短期效果：入院3天后，患者咳嗽次数较前减少，痰液黏稠度降低，能咳出部分痰液，肺部听诊湿性啰音较前减少。长期效果：入院1周后，患者痰液量明显减少，每日约10-20ml，能自主有效排痰，呼吸道通畅，肺部听诊湿性啰音基本消失。（二）气体交换受损短期效果：入院24小时后，患者呼吸困难症状有所缓解，吸氧状态下SaO₂维持在96%-98%。长期效果：入院2周后，复查血气分析：pH7.40，PaCO₂40mmHg，PaO₂85mmHg，SaO₂97%（未吸氧状态），患者呼吸困难基本消失，能耐受轻度活动，如缓慢行走50米无明显不适。（三）焦虑短期效果：入院1天后，患者能主动与医护人员沟通，诉说内心感受，焦虑情绪有所减轻，情绪较前平稳。长期效果：入院1周后，患者焦虑情绪明显缓解，能以积极的心态配合治疗和护理，对疾病的康复充满信心。（四）活动无耐力短期效果：入院3天后，患者在协助下能完成床上翻身、坐起等简单日常生活活动，活动后呼吸困难无明显加重。长期效果：入院2周后，患者能独立完成日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食等，活动耐力明显提高，可在室内缓慢行走100米左右无明显不适。（五）潜在并发症入院期间，患者体温一直维持在36.2-37.0℃，血常规复查：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，均在正常范围内，未出现肺部感染加重的迹象。呼吸频率维持在18-20次/分，血氧饱和度和血气分析指标逐渐恢复正常，未发生呼吸衰竭等并发症。（六）知识缺乏短期效果：入院2天后，通过提问方式评估，患者及家属能说出肺不张的基本病因、主要治疗方法及2-3项简单的护理要点。长期效果：出院前，患者及家属能正确演示有效咳嗽排痰的方法和呼吸功能锻炼的技巧，说出饮食注意事项、所用药物的名称及用法，了解预防复发的措施。六、护理反思与改进（一）护理反思在清理呼吸道方面，初期患者对雾化吸入的配合度不高，认为效果不明显，经过耐心解释和示范后，患者才逐渐配合。同时，在拍背过程中，由于患者体型偏胖，拍背的力度和效果有时不理想，需要进一步改进拍背的方法。呼吸功能锻炼时，患者初期掌握不好腹式呼吸和缩唇呼吸的要领，需要反复指导和纠正，花费了较多时间。部分患者因疲劳而不愿意坚持锻炼，需要加强监督和鼓励。心理护理方面，虽然与患者进行了多次沟通，但有时未能及时发现患者内心深处的担忧，沟通的深度和广度有待提高。在健康教育过程中，部分内容患者及家属理解起来有困难，需要采用更通俗易懂的方式进行讲解，如结合图片、视频等。同时，教育后的反馈和巩固不够，导致部分知识患者容易遗忘。（二）改进措施对于雾化吸入配合度不高的患者，在治疗前详细向其说明雾化吸入的作用、方法及注意事项，可让家属在旁协助监督。针对体型偏胖患者拍背效果不佳的问题，可采用振动排痰仪辅助排痰，根据患者的耐受程度调整振动频率和时间，提高排痰效果。优化呼