肺错构瘤恶变软骨肉瘤型个案护理

肺错构瘤恶变软骨肉瘤型个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者李桂兰，女性，52岁，农民，于某年3月12日因“咳嗽伴右侧胸痛3个月，加重1周”入院。患者入院时意识清楚，精神尚可，营养中等（BMI21.3kg/m²），自述日常活动能力尚可，但近1周因胸痛导致活动受限。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（未吸氧状态下）96%。（二）现病史患者3个月前无明显诱因出现阵发性干咳，无咳痰、咯血，伴右侧胸部隐痛，疼痛呈持续性钝痛，休息后可缓解，未予重视。1个月前在当地社区医院行胸部X线检查，提示“右肺下叶占位性病变（大小约3.5cm×3.0cm）”，社区医生建议上级医院进一步检查，但患者因农活繁忙拖延。1周前患者胸痛加重，转为针刺样痛，咳嗽或深呼吸时疼痛加剧，NRS疼痛评分达4分，同时出现活动后气促，步行约50米即需休息，遂来我院就诊。门诊完善胸部CT后以“右肺占位性质待查”收入胸外科。患者自发病以来，食欲稍减退，睡眠受胸痛影响（每晚约5小时），大小便正常，体重3个月内下降约3kg。（三）既往史、个人史及家族史既往史：高血压病史8年，最高血压150/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、输血史；无药物、食物过敏史。个人史：长期居住农村，有20年吸烟史（每日约10支），已戒烟5年；无饮酒史；长期接触农田粉尘，无职业性有害物质接触史。家族史：父亲因“胃癌”去世（享年65岁），母亲体健；无兄弟姐妹，子女均健康，无家族性肿瘤或遗传性疾病史。（四）身体评估一般状况：意识清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸部评估：胸廓对称，右侧胸部第7-8肋间压痛阳性，无胸壁静脉曲张、皮下气肿；双侧呼吸动度对称，右侧稍减弱；右侧语颤较左侧稍减弱；叩诊右侧肺下叶呈浊音，左侧呈清音；听诊右侧肺下叶呼吸音减弱，未闻及干、湿啰音，左侧呼吸音清晰，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；无胸膜摩擦音。其他系统评估：心血管系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。泌尿系统：双肾区无叩痛，尿道口无异常分泌物，排尿正常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。运动系统：四肢活动自如，无关节畸形、水肿，肌力、肌张力正常。（五）辅助检查实验室检查（入院当日）：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.3%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L，均在正常范围。生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.4mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，白蛋白38.5g/L，均正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.1ng/mL（参考值0-5ng/mL），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.2ng/mL（参考值0-3.3ng/mL），神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/mL（参考值0-16.3ng/mL），鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）1.0ng/mL（参考值0-1.5ng/mL），均在正常或临界范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间14.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。影像学检查：胸部CT（某年3月12日）：右肺下叶见一类圆形占位性病变，大小约4.2cm×3.8cm，边界尚清，内见散在斑点状钙化灶，CT值约25-40Hu；增强扫描病灶呈轻度不均匀强化，强化幅度约10Hu；病灶邻近胸膜可见牵拉征，右侧胸膜无增厚，未见胸腔积液；纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小形态正常（图1，注：实际临床中附影像图，本文略）。PET-CT（某年3月15日）：右肺下叶病灶放射性摄取增高，SUVmax约6.3，病灶边界清晰，内见钙化；全身其余部位（脑、肝、骨、肾上腺等）未见放射性摄取异常增高灶，提示右肺下叶恶性病变可能，无远处转移。胸部X线片（某年3月16日）：右肺下叶可见团块状高密度影，边界欠清，大小约4.0cm×3.5cm，余肺野清晰，心膈未见异常。侵入性检查：支气管镜检查（某年3月17日）：镜下见右肺下叶支气管开口黏膜轻度充血、水肿，管腔通畅，未见新生物阻塞；于开口处取黏膜组织2块送检，病理提示“支气管黏膜慢性炎症，未见肿瘤细胞”；刷检及灌洗液细胞学检查均未找到癌细胞。CT引导下肺穿刺活检（某年3月19日）：在局部麻醉下行右肺下叶病灶穿刺，取组织3条（长约0.5-1.0cm）。病理报告：镜下见软骨组织增生，部分软骨细胞呈异型性，核大深染，可见核分裂象（约2个/10HPF）；免疫组化结果：S-100（+），细胞角蛋白（CK）（-），波形蛋白（Vimentin）（+），Ki-67指数约15%。结合临床及影像学特征，诊断为“肺错构瘤恶变软骨肉瘤（高分化）”。二、护理问题与诊断依据患者病史、身体评估及检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：（一）气体交换受损与肺内肿瘤压迫右肺下叶组织，导致肺通气/血流比例失调、肺有效通气面积减少有关。证据支持：患者活动后气促，步行50米需休息；未吸氧状态下活动后血氧饱和度降至94%；胸部CT提示右肺下叶占位，PET-CT提示病灶影响肺功能。（二）急性疼痛（胸部）与肿瘤侵犯右侧胸膜、咳嗽时胸膜牵拉及穿刺活检后局部组织损伤有关。证据支持：患者主诉右侧胸部针刺样痛，NRS评分4分；咳嗽、深呼吸或改变体位时疼痛加剧；穿刺活检后局部压痛明显，NRS评分暂升至5分。（三）焦虑与疾病预后不确定（肺错构瘤恶变罕见，对软骨肉瘤认知不足）、担心手术风险及治疗效果、医疗费用负担有关。证据支持：患者反复询问“肿瘤是不是癌症”“手术能不能切干净”；夜间睡眠差（入睡困难、易醒）；家属提及患者近1周常独自哭泣，不愿与人交流。（四）知识缺乏与患者及家属文化程度较低（小学学历）、缺乏肺错构瘤恶变软骨肉瘤的疾病知识、治疗方案（手术、术后康复）及自我护理要点有关。证据支持：患者不知晓“错构瘤为何会恶变”；家属询问“手术后要不要化疗”“回家后能不能干农活”；对术前禁食禁水时间、术后有效咳嗽方法均不清楚。（五）潜在并发症：肺部感染、肺出血、气胸、切口愈合不良肺部感染：与患者年龄较大、吸烟史长、肺功能受损、术后卧床活动减少导致痰液潴留有关。肺出血：与肺穿刺活检后局部血管损伤、手术切除肿瘤时肺组织创面渗血有关。气胸：与肺穿刺活检时肺组织损伤、手术中肺组织牵拉有关。切口愈合不良：与患者营养状况一般（白蛋白38.5g/L）、术后活动不当或感染有关。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情及治疗方案（拟行“胸腔镜下右肺下叶切除术”），制定个性化护理计划与目标：（一）气体交换受损的护理计划与目标目标：患者住院期间气促症状缓解，活动后血氧饱和度维持在95%以上（未吸氧或低流量吸氧状态）；术前肺功能评估（FEV1、FVC）较入院时无下降。计划：监测：每日定时测量生命体征（4次/日），重点观察呼吸频率、节律及血氧饱和度（活动前、活动后各1次）；术前协助完成肺功能检查，记录FEV1、FVC等指标。呼吸功能训练：指导患者进行腹式呼吸、有效咳嗽训练（每日3次，每次10-15分钟）；术前3天开始使用呼吸训练器（肺活量计），目标每日累计训练时间30分钟，逐步提高肺活量。氧疗支持：活动后血氧饱和度＜95%时给予鼻导管吸氧（2-3L/min），待症状缓解后停用；避免高浓度吸氧（＞4L/min），防止氧中毒。（二）急性疼痛的护理计划与目标目标：患者疼痛评分（NRS）降至3分以下，能耐受日常活动（如翻身、坐起、进食）；未出现止痛药相关不良反应（如恶心、便秘）。计划：疼痛评估：穿刺活检前每4小时评估1次疼痛，活检后每2小时评估1次，直至疼痛稳定；记录疼痛部位、性质、诱发因素及缓解情况。药物干预：遵医嘱给予非甾体类镇痛药（布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次）；疼痛＞3分时临时加用氨酚双氢可待因片30mg口服，用药后30分钟复评疼痛。非药物干预：协助患者采取舒适体位（半坐卧位，右侧胸部垫软枕，减少胸膜牵拉）；通过听音乐、与家属聊天等方式分散注意力（每次15-20分钟）；避免按压右侧穿刺部位及胸痛区域。（三）焦虑的护理计划与目标目标：患者能主动表达焦虑感受，焦虑评分（SAS）从入院时58分降至50分以下；能配合完成各项检查及术前准备；睡眠时长恢复至每晚6-7小时。计划：心理沟通：每日与患者沟通2次（每次15-20分钟），用通俗语言解释疾病（如“错构瘤恶变后是一种恶性肿瘤，但分化程度高，转移少，手术切除后预后较好”）；介绍手术医生经验及同类患者康复案例（保护隐私前提下）。家庭支持：鼓励家属参与护理，如协助患者训练、陪伴聊天；告知家属医疗费用报销政策（患者为农村医保，报销比例约60%），减轻经济担忧。睡眠改善：创造安静睡眠环境（夜间关闭病房大灯，使用地灯）；睡前给予温水泡脚（15分钟），必要时遵医嘱给予助眠药（艾司唑仑1mg，每晚1次）。（四）知识缺乏的护理计划与目标目标：患者及家属能说出3项以上疾病相关知识（如病因、治疗方式）、2项术前准备要点及3项术后护理措施；出院前能正确演示有效咳嗽、腹式呼吸方法。计划：健康宣教：采用“口头讲解+图文手册”结合方式（手册内容包含疾病图解、手术流程、术后活动计划表）；针对文化程度低的特点，避免专业术语，用“肿瘤”代替“肉瘤”，用“切肺叶”代替“肺叶切除术”。分阶段宣教：入院当日讲解疾病知识及检查流程；术前2天讲解术前准备（禁食禁水、备皮、皮试）；术后讲解伤口护理、活动及饮食要点；出院前复习所有内容，采用“提问-反馈”方式确认掌握情况。家属培训：单独对家属进行术后护理培训（如协助患者翻身、观察伤口渗液），确保患者出院后获得持续护理支持。（五）潜在并发症的护理计划与目标目标：患者未发生肺部感染、肺出血、气胸等并发症；若发生并发症，能在30分钟内发现并配合处理，未导致病情加重。计划：肺部感染预防：术前指导患者戒烟（已戒烟，重点强调避免二手烟）；术后每2小时协助翻身、拍背，鼓励有效咳嗽；监测体温（4次/日）及痰液性质，若出现发热（＞38.5℃）、黄脓痰，及时报告医生。出血预防：穿刺活检后按压局部30分钟，沙袋压迫6小时；观察穿刺部位有无渗血、皮下血肿；术后观察胸腔闭式引流液颜色、量（每小时记录1次），若引流液＞100mL/h且呈鲜红色，立即报告医生。气胸预防：穿刺活检后观察患者有无突发胸痛、呼吸困难，术后6小时复查胸片；若出现气胸（血氧饱和度＜90%、呼吸困难），立即给予吸氧并协助医生行胸腔闭式引流。切口愈合不良预防：术前评估营养状况，若白蛋白＜35g/L，遵医嘱补充白蛋白；术后保持切口敷料干燥，每日换药1次，观察有无红肿、渗液；指导患者避免剧烈咳嗽（必要时用手按住切口），减少切口张力。四、护理过程与干预措施患者于某年3月22日在全身麻醉下行“胸腔镜下右肺下叶切除术”，手术时长2.5小时，术中出血约150mL，放置右侧胸腔闭式引流管1根。护理过程按“术前、术中、术后、出院”四阶段实施，具体干预措施如下：（一）术前护理（3月12日-3月21日）气体交换维护：患者入院时活动后血氧饱和度94%，给予鼻导管吸氧2L/min，30分钟后升至97%；每日指导腹式呼吸训练（吸气时腹部隆起，呼气时腹部收缩，每次10分钟），第3天患者可连续完成15分钟训练；使用呼吸训练器，从初始每日累计10分钟（肺活量1200mL）提升至术前每日30分钟（肺活量1800mL）；术前肺功能检查提示FEV12.1L，FVC2.8L，较入院时（FEV11.9L，FVC2.6L）略有提升，无下降。疼痛管理：穿刺活检前患者NRS评分4分，口服布洛芬缓释胶囊0.3g后降至2分；3月19日穿刺活检后，局部压痛明显，NRS评分5分，临时给予氨酚双氢可待因片30mg，1小时后降至3分；期间协助患者取半坐卧位，右侧垫软枕，每日听音乐3次（每次20分钟），疼痛控制良好，未出现恶心、便秘等不良反应。焦虑缓解：入院时SAS评分58分，通过每日沟通，患者逐渐了解疾病（如“软骨肉瘤转移少，手术切除后5年生存率约70%”），3月20日SAS评分降至46分；家属参与护理后，患者睡眠改善，从每晚5小时增至6.5小时；术前1天，患者主动询问手术注意事项，焦虑情绪明显缓解。知识宣教：发放图文手册，用通俗语言讲解“错构瘤是良性肿瘤，但少数会恶变，手术是主要治疗方法，术后一般不用化疗”；术前2天讲解禁食禁水时间（术前8小时禁食、4小时禁水）、备皮范围（右侧胸部及腋窝），患者及家属能正确复述；术前1天演示有效咳嗽方法，患者能模仿完成（按住胸部，深呼吸后用力咳嗽）。术前准备：3月21日（术前1天）协助完成备皮、交叉配血（备血400mL）；术前晚给予肥皂水灌肠（防止术中腹胀）；术前30分钟给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射（镇静）、阿托品0.5mg肌内注射（减少腺体分泌）；护送患者至手术室，途中观察生命体征，无异常。（二）术中护理配合（3月22日）术前核对：与手术室护士、麻醉师共同核对患者信息（姓名、住院号、手术名称），确认手术部位（右侧肺下叶），检查术前准备完成情况（禁食禁水、皮试结果）。麻醉配合：协助患者取仰卧位，建立静脉通路（外周静脉+中心静脉）；麻醉诱导时密切观察生命体征，患者出现血压下降（100/60mmHg），遵医嘱给予麻黄碱10mg静脉推注，血压回升至120/75mmHg。术中监测：全程监测心率、血压、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压；手术中患者血氧饱和度一度降至92%，协助麻醉师调整呼吸机参数（潮气量从500mL增至600mL），血氧回升至96%；记录术中出血量150mL，未输血。术后交接：手术结束后，协助麻醉师唤醒患者，观察意识、呼吸情况；与手术室护士共同护送患者回病房，交接胸腔闭式引流管（引流通畅，淡红色液体约50mL）、静脉通路及术中情况。（三）术后护理（3月22日-3月31日）生命体征监测：术后6小时内每15分钟测1次生命体征，6-12小时每30分钟1次，12-24小时每1小时1次，24小时后每2小时1次。患者术后体温37.2℃（术后吸收热），脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg（稍高，与疼痛有关），血氧饱和度97%（鼻导管吸氧3L/min）；术后第2天体温降至36.8℃，血压130/80mmHg，停用吸氧后血氧维持在96%以上。呼吸道管理：术后6小时（麻醉清醒后）协助患者取半坐卧位，指导有效咳嗽（每2小时1次）；给予雾化吸入（生理盐水20mL+布地奈德混悬液2mg+异丙托溴铵溶液0.5mg，每日3次，每次15分钟），稀释痰液。术后第1天患者咳出少量淡血性痰（约5mL），第2天转为白色黏痰（约3mL），无呼吸困难；术后第3天停用雾化，患者可自主完成有效咳嗽，未出现肺部感染迹象（体温正常，血常规WBC7.5×10⁹/L）。胸腔闭式引流管护理：固定引流管，避免扭曲、受压；观察引流液颜色、量、性质，术后第1天引流液淡红色，量约200mL，第2天约80mL，第3天约30mL；每日更换引流瓶，严格无菌操作；术后第4天复查胸片提示右肺复张良好，无胸腔积液，遵医嘱拔除引流管，拔管后按压局部10分钟，观察无渗血、皮下气肿。疼痛管理：术后使用患者自控镇痛泵（PCA），药物为舒芬太尼100μg+生理盐水100mL，背景剂量2mL/h，单次按压剂量0.5mL，锁定时间15分钟。术后6小时NRS评分3分，患者按压PCA2次后降至1分；术后第2天停用PCA，改为口服氨酚双氢可待因片30mg（每8小时1次），术后第4天疼痛评分降至1分，停用口服药；期间给予缓泻剂（乳果糖口服液15mL，每日1次），预防便秘，患者未出现止痛药相关不良反应。营养支持：术后6小时禁食禁水，6小时后给予温米汤（50mL），无腹胀、呕吐后逐步过渡至半流质（粥、蛋羹）、软食（面条、鱼肉）。鼓励患者进食高蛋白、高维生素食物（如鸡蛋、牛奶、菠菜），每日蛋白质摄入量约1.5g/kg（患者体重55kg，每日约82.5g）。术后第3天患者可正常进食，食欲良好，无腹胀、腹泻；术后第5天复查白蛋白39.2g/L，较术前略有提升。活动指导：术后第1天协助患者在床上进行四肢活动（握拳、屈伸膝关节，每次10分钟，每日3次）；术后第2天坐起床边活动（每次15分钟，每日2次），坐起时缓慢改变体位（卧位→半卧位→坐位，每次停留5分钟），预防体位性低血压（患者坐起时未出现头晕）；术后第3天在护士协助下下床站立、行走（每次20分钟，每日2次），行走距离从10米逐步增至50米；术后第5天可自主行走100米，无气促、胸痛。并发症预防：术后每日监测体温、血常规，无发热及白细胞升高；观察切口敷料，每日换药1次，切口无红肿、渗液；术后第7天切口拆线，愈合良好（甲级愈合）；全程未发生肺出血、气胸、肺部感染等并发症。（四）出院指导（3月31日）用药指导：告知患者出院后无需继续服用止痛药，若出现轻微胸痛（NRS＜3分），可通过休息、深呼吸缓解；继续口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），监测血压（每周测量2次，记录结果），避免自行停药或调整剂量。活动指导：术后1个月内避免剧烈运动（如跑步、提重物＞5kg），3个月内避免重体力劳动（如农活）；每日进行散步（30分钟）、腹式呼吸训练（15分钟），逐步增加活动量；避免去人群密集场所，预防呼吸道感染。饮食指导：保持高蛋白、高维生素饮食，每日摄入鸡蛋1-2个、牛奶250mL、蔬菜300g；避免辛辣刺激（辣椒、生姜）、油腻食物；戒烟酒，避免接触粉尘、烟雾。伤口护理：拆线后1周内避免伤口沾水，保持清洁干燥；若出现伤口红肿、渗液、疼痛加剧，及时就诊。复查指导：术后1个月、3个月、6个月复查胸部CT、血常规、生化；若出现胸闷、胸痛加重、咯血、气促等症状，立即就医；发放复查预约卡，标注复查时间及科室（胸外科门诊）。心理支持：鼓励患者保持良好心态，可通过电话与主管护士沟通（提供护士联系方式）；告知患者术后5年生存率较高，增强康复信心。五、护理反思与改进（一）护理工作亮点疼痛管理精准：采用“药物+非药物”联合干预，结合NRS动态评分，及时调整用药方案，患者疼痛控制良好（术后无NRS＞3分情况），且未出现止痛药不良反应，提升了患者舒适度。呼吸功能训练有效：术前通过腹式呼吸、呼吸训练器训练，患者肺功能较入院时提升，术后未发生肺部感染，肺复张良好，拔除引流管时间早（术后第4天），缩短了住院周期（总住院19天，低于同类手术平均住院22天）。心理护理个性化：针对患者焦虑原因（预后、费用、认知），采用“疾病解释+案例分享+家属支持”的方式，避免笼统宣教，患者焦虑评分显著下降，主动配合治疗，促进了康复。（二）存在的问题健康宣教深度不足：虽采用图文手册，但患者及家属对“软骨肉瘤复发迹象”“术后肺功能恢复时间”等细节仍不清晰，出院前提问时，家属仅能说出“复查CT”，无法说出具体复发症状（如咯血、体重下降）。术后活动指导不够细化：术后第2天患者坐起时虽无头晕，但部分患者（如老年、体弱患者）可能出现体位性低血压，现有活动计划未针对不同体质患者制定个性化方案，存在潜在风险。延续性护理缺失：患者出院后仅通过电话随访（出院后1周1次，共2次），未建立系统的延续性护理机制（如线上护理指导、家庭访视），无法实时了解患者居家康复情况，可能影响康复效果。营养评估不够全面：术前仅评估白蛋白水平（38.5g/L），未采用主观全面评定法（SGA）评估营养