肺结核合并肺心病个案护理

肺结核合并肺心病个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，68岁，农民，因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴胸闷、气促1周，发热3天”于202X年X月X日入院。患者小学文化程度，家庭经济条件一般，育有1子1女，子女均在外务工，日常由配偶照顾。患者吸烟史40年，每日10支，已戒烟5年；无饮酒史，无药物过敏史。（二）现病史患者10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏液痰，量约5-10ml/日，季节交替时加重，诊断为“慢性支气管炎”，予对症治疗后症状可缓解。5年前因咳嗽加重、痰中带血，于当地医院就诊，胸片示右上肺斑片状阴影，痰涂片抗酸杆菌（+），诊断为“继发性肺结核（右上肺，涂阳，初治）”，予“HRZE”方案（异烟肼0.3gqd、利福平0.45gqd、吡嗪酰胺1.5gqd、乙胺丁醇0.75gqd）抗结核治疗，规律服药1年半后，自觉症状好转，自行停药，未再复诊。2年前患者出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，伴双下肢轻度水肿，诊断为“慢性肺源性心脏病（代偿期）”，长期口服“氨茶碱0.1gtid、氢氯噻嗪25mgqd”，未规律监测心功能及肺部情况。1周前患者受凉后咳嗽、咳痰加重，咳黄白色黏痰，量约10-15ml/日，不易咳出，伴胸闷、气促，活动后明显（步行20米即需休息），夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有夜间憋醒。3天前出现发热，最高体温38.9℃，无寒战、咯血，自行口服“布洛芬混悬液10ml”后体温可暂时降至37.5℃左右，随后再次升高，为进一步治疗就诊，门诊以“肺结核复治、慢性肺源性心脏病失代偿期、肺部感染”收入院。（三）身体评估入院时体格检查：体温38.5℃，脉搏112次/分，呼吸26次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度（未吸氧）88%。神志清楚，精神萎靡，消瘦体型，体重52kg，身高170cm，体重指数（BMI）17.8kg/m²（正常范围18.5-23.9kg/m²，低于正常）。皮肤黏膜无黄染、出血点，巩膜无黄染，球结膜轻度水肿（提示可能存在右心功能不全导致的静脉回流障碍）。颈静脉充盈，未见明显怒张。胸廓呈桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺下界下移至肩胛线第11肋间，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音（以双肺下叶明显）及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.0cm（提示右心增大），心界向左下扩大，心率112次/分，律齐，肺动脉瓣区第二心音（P2）大于主动脉瓣区第二心音（A2），三尖瓣区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音（提示三尖瓣反流）。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿（膝关节以下明显），神经系统检查未见异常（生理反射存在，病理反射未引出）。（四）辅助检查实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L，升高，提示感染），中性粒细胞百分比82.3%（正常参考值50%-70%，升高，提示细菌感染），淋巴细胞百分比15.2%（正常参考值20%-40%，降低，可能与感染应激有关），血红蛋白115g/L（正常参考值120-160g/L，轻度降低，提示轻度贫血），血小板计数230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L，正常）；血沉（ESR）35mm/h（正常参考值0-20mm/h，升高，提示肺结核活动）；C反应蛋白（CRP）48mg/L（正常参考值0-10mg/L，升高，提示感染活动）。肝肾功能示谷丙转氨酶（ALT）58U/L（正常参考值0-40U/L，轻度升高，可能与药物或感染有关），谷草转氨酶（AST）45U/L（正常参考值0-40U/L，轻度升高），血尿素氮（BUN）8.5mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L，轻度升高，提示可能存在肾灌注不足），血肌酐（Cr）112μmol/L（正常参考值53-106μmol/L，轻度升高），血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L，正常），血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L，轻度降低，可能与饮水多或利尿剂使用有关），血氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L，正常）。血气分析（未吸氧状态）示pH7.32（正常参考值7.35-7.45，轻度酸中毒），动脉血氧分压（PaO₂）56mmHg（正常参考值80-100mmHg，降低，提示低氧血症），动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）68mmHg（正常参考值35-45mmHg，升高，提示呼吸性酸中毒），剩余碱（BE）-2.5mmol/L（正常参考值-3-+3mmol/L，正常），碳酸氢根（HCO₃⁻）28mmol/L（正常参考值22-27mmol/L，轻度升高，可能为代偿性），提示Ⅱ型呼吸衰竭（PaO₂<60mmHg且PaCO₂>50mmHg）。痰涂片检查示抗酸杆菌（+），痰培养示结核分枝杆菌生长，药物敏感试验示对异烟肼、利福平、吡嗪酰胺敏感，对乙胺丁醇中介。影像学检查：胸部X线片示双肺纹理增粗、紊乱（符合慢性支气管炎改变），双肺下叶可见斑片状模糊阴影（提示肺部感染），右上肺可见纤维条索状阴影及钙化灶（考虑陈旧性肺结核病灶），心影增大（心胸比0.56，正常<0.5），肺动脉段突出，右下肺动脉干增宽（直径约18mm，正常<15mm），符合慢性肺源性心脏病影像学改变。心电图示窦性心动过速（心率112次/分），电轴右偏（+120°，正常-30°-+90°），肺型P波（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波高尖，振幅>0.25mV），右心室肥厚（RV5+SV1>1.05mV），Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.05-0.1mV，T波倒置（提示心肌缺血）。心脏彩超示右心房、右心室增大（右房横径45mm，正常<35mm；右室舒张末期内径38mm，正常<30mm），肺动脉高压（估测肺动脉收缩压65mmHg，正常<30mmHg），三尖瓣中度反流，左心室舒张功能减退，射血分数（EF）58%（正常>50%，正常）。二、护理问题与诊断依据患者的病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）气体交换受损与肺结核病灶导致肺组织破坏、肺心病引起肺通气/换气功能障碍、肺动脉高压及右心功能不全有关。依据：患者未吸氧时血氧饱和度88%，动脉血氧分压56mmHg，动脉血二氧化碳分压68mmHg，伴胸闷、气促，活动后加重，夜间不能平卧，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音。（二）清理呼吸道无效与气道分泌物增多且黏稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关。依据：患者咳嗽加重，咳黄白色黏痰，量约10-15ml/日，痰液不易咳出，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音及哮鸣音，胸部X线片示双肺下叶炎症阴影。（三）体温过高与肺结核活动期、肺部细菌感染有关。依据：患者发热3天，最高体温38.9℃，入院时体温38.5℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白及血沉升高，痰培养示结核分枝杆菌生长。（四）心输出量减少与右心室肥厚、肺动脉高压导致右心功能不全有关。依据：患者心率112次/分，肺动脉瓣区第二心音大于主动脉瓣区第二心音，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，双下肢轻度凹陷性水肿，心脏彩超示右心增大、肺动脉高压、三尖瓣反流，心电图示右心室肥厚。（五）营养失调：低于机体需要量与长期慢性消耗（肺结核、肺心病慢性病程）、食欲减退、发热导致能量消耗增加有关。依据：患者消瘦，BMI17.8kg/m²（低于正常），血红蛋白115g/L（轻度降低），血清白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L，降低），患者自述近1个月食欲差，每日进食量较前减少1/3。（六）焦虑与疾病反复发作、病程迁延、担心治疗效果及预后、经济负担有关。依据：患者精神萎靡，与护士沟通时反复询问“病能不能治好”“会不会拖累家人”，夜间睡眠差（每晚睡眠时间约4小时），焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑，正常<50分）。（七）知识缺乏：缺乏肺结核、肺心病的疾病知识及自我护理技能与患者文化程度低（小学文化）、既往未接受系统健康宣教、治疗依从性差（自行停用抗结核药）有关。依据：患者5年前抗结核治疗自行停药，长期未规律复诊，对当前服用药物的作用、不良反应不了解，不会进行有效咳嗽及呼吸功能锻炼，不清楚出院后复查时间及注意事项。三、护理计划与目标根据上述护理问题，结合患者病情及治疗方案，制定短期（入院1-3天）和长期（入院4-14天，出院前）护理目标及相应护理计划：（一）短期护理目标（入院1-3天）患者呼吸困难缓解，未吸氧时血氧饱和度维持在92%以上，动脉血氧分压≥60mmHg，动脉血二氧化碳分压≤60mmHg，夜间可平卧休息，无夜间憋醒。患者能有效咳出痰液，每日咳痰量减少至5ml以下，痰液黏稠度降低，双肺湿啰音及哮鸣音减少或消失。患者体温降至正常范围（36.0-37.2℃），血常规、C反应蛋白恢复正常，感染得到控制。患者心率控制在80-100次/分，双下肢水肿减轻或消失，无新的右心功能不全表现（如颈静脉怒张、肝肿大）。患者能进食每日推荐热量的80%以上，无恶心、呕吐等胃肠道不适，体重无进一步下降。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员沟通病情，夜间睡眠时间≥6小时。患者及家属能说出3种以上当前服用药物的名称、服用时间及主要作用，了解低浓度吸氧的目的及注意事项。（二）长期护理目标（入院4-14天，出院前）患者气体交换功能稳定，未吸氧时血氧饱和度≥93%，动脉血氧分压≥70mmHg，动脉血二氧化碳分压≤55mmHg，活动耐力提高，可缓慢步行50米无明显胸闷、气促。患者呼吸道保持通畅，咳嗽、咳痰症状消失，双肺呼吸音清晰，无湿啰音及哮鸣音，胸部X线片示肺部炎症吸收。患者体温持续维持在正常范围，无发热复发，血沉恢复正常，痰涂片抗酸杆菌转阴（或数量明显减少）。患者心功能改善（纽约心脏协会心功能分级从Ⅲ级降至Ⅱ级），心率维持在60-80次/分，双下肢水肿完全消失，心脏彩超示肺动脉高压及右心增大较前减轻。患者营养状况改善，体重增加1-2kg，BMI升至18.5kg/m²以上，血红蛋白及血清白蛋白恢复正常。患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分≤45分，对疾病治疗有信心，能积极配合治疗及护理，夜间睡眠质量良好（每晚睡眠时间≥7小时）。患者及家属能熟练掌握药物不良反应识别方法、有效咳嗽及呼吸功能锻炼技巧、饮食原则、出院后复查项目及时间，出院后能规律服药、定期复诊，无自行停药或调整药物剂量情况。（三）护理计划制定原则个体化原则：根据患者年龄、文化程度、病情严重程度、家庭支持情况制定针对性护理计划，如针对患者文化程度低的特点，采用通俗易懂的语言及示范操作进行健康宣教。整体化原则：护理计划涵盖生理、心理、社会等多个层面，不仅关注患者的躯体症状改善，还重视心理状态及自我护理能力的提升。协同性原则：加强与医生、营养师、康复师的沟通协作，如与营养师共同制定饮食计划，与康复师协作指导呼吸功能锻炼，确保护理措施与治疗、康复方案一致。动态调整原则：根据患者病情变化及时调整护理计划，如患者体温降至正常后，减少体温监测频率；心功能改善后，逐渐增加活动量。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预氧疗护理：患者为Ⅱ型呼吸衰竭，需给予低浓度低流量吸氧（氧流量1-2L/min），避免缺氧纠正过快抑制呼吸中枢，加重二氧化碳潴留。采用鼻导管吸氧，每日更换鼻导管1次，保持鼻腔清洁湿润（每日用生理盐水棉签擦拭鼻腔2次），防止鼻腔黏膜干燥损伤。每小时监测血氧饱和度1次，每日清晨空腹复查动脉血气分析1次，根据结果调整氧流量。入院第1天，患者吸氧1L/min后，血氧饱和度升至91%；入院第2天，血气分析示pH7.35，PaO₂62mmHg，PaCO₂63mmHg，遵医嘱维持氧流量1L/min；入院第5天，血氧饱和度稳定在94%-95%，血气分析示pH7.38，PaO₂68mmHg，PaCO₂58mmHg，遵医嘱将氧流量调整为0.5-1L/min。体位护理：协助患者采取半坐卧位或高枕卧位（床头抬高30°-45°），此体位可减轻肺部淤血，增加胸腔容积，改善肺通气。夜间每2小时协助患者翻身1次，避免长时间平卧导致呼吸困难加重。入院第1晚，患者采取高枕卧位（床头抬高40°）后，夜间未再出现胸闷憋醒，可连续睡眠5小时。病情监测：密切监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），每2小时测量1次，观察患者胸闷、气促的程度及伴随症状（如有无发绀、意识改变）。若患者出现呼吸频率>30次/分、心率>120次/分、血氧饱和度<90%、意识模糊等情况，立即报告医生并做好抢救准备（备好气管插管、呼吸机等设备）。入院期间，患者未出现上述危急情况。控制感染与抗结核治疗配合：遵医嘱给予抗感染治疗（头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每12小时1次，皮试阴性），覆盖肺部常见致病菌；抗结核治疗采用“HRZE”复治方案（异烟肼0.3g口服，每日1次；利福平0.45g口服，每日1次，空腹服用，餐前1小时或餐后2小时；吡嗪酰胺1.5g口服，每日1次；乙胺丁醇0.75g口服，每日1次），告知患者抗结核药物需规律服用，疗程至少8-12个月，不可自行停药。每次给药前核对药物名称、剂量、用法，确保用药准确。入院第3天，患者体温降至37.0℃，咳嗽、咳痰减轻；入院第7天，复查血常规示白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.1%，C反应蛋白15mg/L，遵医嘱停用头孢哌酮舒巴坦钠，继续抗结核治疗。（二）清理呼吸道无效的护理干预雾化吸入：遵医嘱给予雾化吸入治疗，药物为生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg+异丙托溴铵溶液0.5mg，每日2次，每次15-20分钟。雾化时协助患者采取坐位或半坐卧位，指导患者缓慢深呼吸（用鼻吸气，用口呼气），使雾滴充分到达下呼吸道，稀释痰液、缓解支气管痉挛。雾化后协助患者漱口（防止药物残留引起口腔念珠菌感染），并指导患者进行有效咳嗽。入院第2天，患者雾化后咳出痰液较前稀薄，咳痰量约8ml/日；入院第4天，咳痰量减少至5ml/日，双肺哮鸣音消失。有效咳嗽指导：示范并指导患者有效咳嗽方法：患者取坐位，双脚着地，身体稍前倾，双手环抱腹部（或按压下腹部），先进行3-5次深呼吸，第3次深呼吸后屏气3-5秒，然后用力收缩腹部，张口用力咳嗽2-3次，将痰液从深部咳出。每日指导患者练习3次，每次10-15分钟，家属在旁协助纠正不正确的动作（如咳嗽时未屏气、用力不足）。入院第3天，患者能正确掌握有效咳嗽方法，咳出痰液更加轻松。胸部叩击：协助患者取侧卧位（病变侧在下）或坐位，护士手指并拢、稍向内合掌（呈空心掌），由下向上、由外向内轻轻叩击患者背部（避开肾区、脊柱），力度以患者不感到疼痛为宜，每次叩击10-15分钟，叩击频率为120-180次/分。叩击后立即指导患者进行有效咳嗽，促进痰液排出。每日叩击2次，分别在雾化后30分钟和餐前1小时进行（避免餐后叩击引起呕吐）。入院期间，通过胸部叩击与有效咳嗽结合，患者痰液排出顺利，未发生痰液堵塞气道情况。水分补充：鼓励患者每日饮水1500-2000ml（在右心功能允许、无明显水肿加重的前提下），增加体液摄入，稀释痰液，便于咳出。患者初期饮水意愿差，护士每日分次为患者倒温开水，告知饮水对稀释痰液的重要性，入院第2天起患者每日饮水量可达1800ml左右。（三）体温过高的护理干预体温监测：每4小时测量体温1次，体温超过38.5℃时每1小时测量1次，记录体温变化趋势（绘制体温单）。入院第1天，患者最高体温38.5℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，30分钟后体温降至38.0℃，2小时后降至37.5℃；入院第2天，最高体温37.8℃，未使用退热药，采用温水擦浴后体温降至37.2℃；入院第3天，体温维持在36.8-37.2℃，恢复正常，之后改为每日测量4次体温。物理降温：体温在38.0-38.5℃时，采用温水擦浴，擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，每次擦浴15-20分钟，擦浴时注意保暖（关闭门窗，避免对流风），擦浴后及时为患者更换衣物，防止受凉。擦浴后30分钟测量体温，观察降温效果。药物降温护理：体温超过38.5℃时，遵医嘱给予退热药（如布洛芬混悬液、对乙酰氨基酚片），用药后观察患者出汗情况（避免大量出汗导致脱水）及有无恶心、呕吐、皮疹等不良反应。患者使用布洛芬后无明显不良反应，出汗后及时为患者更换潮湿衣物，保持皮肤清洁干燥，并鼓励患者适量饮水，补充水分。休息与环境管理：为患者提供安静、舒适的病室环境，保持室内空气流通（每日开窗通风2次，每次30分钟），室内温度控制在22-24℃，湿度50%-60%（使用湿度计监测，湿度不足时用加湿器补充）。指导患者卧床休息，减少活动，降低机体耗氧量，促进体温恢复。入院期间，患者休息良好，体温未再升高。（四）心输出量减少的护理干预用药护理：遵医嘱给予改善心功能的药物，密切监测药物疗效及不良反应。①利尿剂：呋塞米20mg静脉注射，每12小时1次，促进体内多余液体排出，减轻水肿。用药后观察患者尿量（记录24小时出入量）、水肿变化，每日复查电解质（尤其是血钾），防止低钾血症。入院第2天，患者尿量约1500ml/日，双下肢水肿减轻；入院第3天，复查血钾3.9mmol/L，遵医嘱改为呋塞米20mg口服，每12小时1次；入院第7天，双下肢水肿消失，遵医嘱停用呋塞米，改为螺内酯20mg口服，每日1次（保钾利尿剂，防止水肿复发）。②强心剂：地高辛0.125mg口服，每日1次，增强心肌收缩力，改善心功能。用药前监测心率，若心率<60次/分或出现心律失常（如早搏、房颤），立即停药并报告医生。每日监测心电图，观察有无地高辛中毒表现（如室性早搏、房室传导阻滞、黄视、绿视）。入院期间，患者心率维持在85-105次/分，未出现心率过慢或心律失常，心电图无地高辛中毒改变。③血管扩张剂：硝酸异山梨酯10mg口服，每日3次，扩张外周血管，减轻心脏负荷。用药后观察患者血压变化，若收缩压<90mmHg，及时报告医生调整剂量。患者用药后血压维持在120-135/75-85mmHg，无低血压表现。体液管理：严格记录24小时出入量（入量包括饮水、输液、食物含水量；出量包括尿量、粪便量、呕吐物量、汗液量），每日晨起空腹测量体重1次，观察水肿变化。若患者尿量<500ml/日或体重增加>0.5kg/日，提示体液潴留，及时报告医生调整利尿剂剂量。入院期间，患者24小时出入量基本平衡（入量约2000-2500ml，出量约1500-2000ml），体重从52kg增至53.5kg（入院第10天，体重增加为营养改善所致，非体液潴留）。活动指导：根据患者心功能分级制定活动计划：入院初期（心功能Ⅲ级），指导患者卧床休息，在床上进行轻微活动（如四肢屈伸、翻身、踝泵运动），每次5-10分钟，每日3次，避免剧烈活动；心功能改善至Ⅱ级后，逐渐增加活动量，如床边站立（每次5分钟，每日2次）、缓慢行走（从10米开始，逐渐增加至50米），每日活动2-3次，避免过度劳累（活动后心率不超过基础心率20次/分，无胸闷、气促为宜）。入院第7天，患者心功能改善至Ⅱ级，可床边站立5分钟；入院第12天，可缓慢行走50米无明显胸闷、气促。（五）营养失调的护理干预饮食计划制定：与营养师沟通，根据患者体重、身高、活动量计算每日所需热量（约25-30kcal/kg，患者每日需热量1300-1560kcal），制定高蛋白（1.2-1.5g/kg，每日需蛋白质62.4-78g）、高热量、高维生素、易消化的饮食计划。食物选择：主食以软饭、粥为主（如小米粥、大米粥、软面条），减轻胃肠道负担；蛋白质选择优质蛋白（如鸡蛋2个/日、牛奶250ml/日、瘦肉50g/日（鸡肉、鱼肉为主，避免肥肉）、豆腐100g/日）；维生素选择新鲜蔬菜（300g/日，如菠菜、白菜、西兰花，切碎煮软）、水果（200g/日，如苹果、香蕉、橙子，制成水果泥或榨汁）；避免辛辣、油腻、产气食物（如辣椒、油炸食品、豆类），防止加重胃肠道不适及腹胀。饮食护理：每日三餐定时定量，采用少量多餐方式（每日5-6餐，正餐之间加水果、牛奶、鸡蛋羹等加餐），提高患者进食量。护士每日巡视病房时观察患者进食情况，记录进食量，若患者进食量不足，及时与家属沟通，调整食物种类或口味（如患者不喜鱼肉，改为鸡肉末粥）。患者初期食欲差，每餐仅进食半碗饭，护士通过鼓励患者少量多次进食、为患者营造轻松的进食环境（如协助患者洗手、整理床单位），入院第5天起，患者每餐可进食1碗饭，加餐能按时食用；入院第10天，患者每日进食量达到推荐量的90%以上。营养监测：每周复查血常规、血清白蛋白1次，观察营养改善情况。入院第7天，复查血红蛋白120g/L，血清白蛋白35g/L（较入院时升高）；入院第14天，血红蛋白125g/L，血清白蛋白38g/L，体重增至54kg，BMI18.6kg/m²，营养状况明显改善。（六）焦虑的护理干预心理评估：每日与患者沟通1-2次，每次15-20分钟，采用倾听、提问的方式了解患者焦虑的原因（如担心疾病预后、经济负担、家庭照顾），使用SAS量表每周评估1次焦虑程度。入院时患者SAS评分65分（中度焦虑），主要担心“肺结核传染家人”“肺心病治不好，以后不能干活”。心理疏导：向患者讲解肺结核、肺心病的疾病知识，说明当前治疗方案的有效性（如“规律抗结核治疗后，痰菌可转阴，传染性会消失”“通过药物治疗和康复锻炼，肺心病症状能明显改善，活动能力会逐渐恢复”），介绍同病房治疗成功的案例（如“前几天出院的李大爷，情况和你差不多，现在能自己买菜做饭了”），增强患者治疗信心。与家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者（如患者子女通过视频电话每日与患者沟通），给予情感支持，减轻患者心理负担。入院第5天，患者SAS评分降至55分（轻度焦虑）；入院第12天，SAS评分降至45分（无明显焦虑），患者主动与护士交流治疗感受，说“现在不担心了，好好治病，以后还能帮家里做点事”。睡眠护理：为患者创造良好的睡眠环境，保持病室安静（夜间关闭不必要的灯光，工作人员做到“四轻”：说话轻、走路轻、操作轻、关门轻），光线柔和。若患者夜间睡眠差，遵医嘱给予地西泮2.5mg口服，每晚1次（入院第1-3天），用药后患者每晚睡眠时间可达6-7小时；入院第4天起，患者睡眠改善，停用镇静药物后仍能保证每晚睡眠时间≥6小时。（七）知识缺乏的护理干预健康宣教方式选择：根据患者文化程度（小学），采用“通俗易懂语言+示范操作+图文手册”的方式进行健康宣教，避免使用专业术语，如将“肺动脉高压”解释为“肺部血管压力高，心脏泵血费力”。制作图文并茂的健康手册（内容包括药物服用表、呼吸功能锻炼图、饮食原则），发放给患者及家属，便于随时查看。疾病知识宣教：向患者及家属讲解肺结核的传播途径（飞沫传播）及预防措施（咳嗽、打喷嚏时用纸巾捂住口鼻，痰液用含氯消毒液（如84消毒液，浓度500mg/L）浸泡30分钟后丢弃，家人接触时佩戴口罩），肺心病的发病机制（慢性支气管炎→肺气肿→肺动脉高压→右心功能不全），强调规律治疗及复查的重要性。用药指导：制作药物服用卡（标明药物名称、剂量、用法、服用时间、不良反应），如“异烟肼：0.3g，每日1次，早餐前1小时吃，可能会手脚麻木，可吃维生素B6预防”“利福平：0.45g，每日1次，早餐前1小时吃，尿色会变红，是正常现象，若出现乏力、不想吃饭要告诉医生”。每日服药时再次强调药物服用方法及注意事项，让患者及家属复述，确保掌握。呼吸功能锻炼指导：示范缩唇呼吸和腹式呼吸的方法：缩唇呼吸（用鼻缓慢吸气，嘴唇缩成口哨样，缓慢呼气，吸气与呼气时间比1:2-3）；腹式呼吸（双手分别放于胸部和腹部，用鼻吸气时腹部隆起，用口呼气时腹部凹陷，尽量用腹部用力呼吸）。指导患者每日练习3次，每次10-15分钟，护士在旁纠正错误动作（如患者初期腹式呼吸时胸部起伏大于腹部，护士用手按压患者腹部，指导其腹部用力）。入院第7天，患者能独立完成缩唇呼吸和腹式呼吸锻炼；入院第12天，患者可将锻炼时间延长至20分钟，无明显不适。复查指导：告知患者出院后需定期复查的项目（血常规、肝肾功能、血沉、胸片、心电图、痰涂片及培养）及时间（出院后1个月、3个月、6个月各复查1次，以后每6个月复查1次），在健康手册上标注复查时间，提醒患者提前预约，避免遗漏。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者入院14天后，各项指标及症状均明显改善，达到出院标准：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度95%（吸氧0.5L/min）；动脉血气分析示pH7.40，PaO₂75mmHg，PaCO₂52mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭明显改善）；血常规、肝肾功能、C反应蛋白、血沉均恢复正常；胸部X线片示双肺下叶炎症吸收，右上肺陈旧性病灶稳定；心脏彩超示肺动脉收缩压降至50mmHg，右心增大较前减轻；患者咳嗽、咳痰症状消失，无胸闷、气促，双下肢水肿消失，可缓慢行走100米无不适；体重54kg，BMI18.6kg/m²（达到正常下限）；SAS评分45分（无明显焦虑）；患者及家属能熟练复述药物服用方法、不良反应识别要点、呼吸功能锻炼步骤及复查时间，准予出院。（二）护理工作优点用药护理规范：严格执行医嘱，准确给药，密切监测抗结核药、利尿剂、强心剂等药物的不良反应，患者未出现肝损伤、低钾血症、地高辛中毒等并发症，保证了治疗的安全性和有效性。呼吸道护理有效：通过雾化吸入、有效咳嗽、胸部叩击、水