肺康复呼吸训练个案护理

肺康复呼吸训练个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，68岁，已婚，退休工人，籍贯为山东省济南市，现居住于济南市历下区某社区。患者于2024年3月10日因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难2周”入院，入院时由家属陪同，意识清楚，能正常沟通，但因呼吸困难存在轻微言语断续。患者既往无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史，有30年吸烟史，每日吸烟约15支，已戒烟5年；否认饮酒史，否认家族性遗传病史。（二）现病史患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状，痰液为白色黏液状，量约5-10ml/日，晨起时咳痰明显，当时未重视，未进行系统治疗。此后症状反复发作，每于秋冬季节或受凉后加重，每年发作时间累计超过3个月，曾在当地社区医院诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染、止咳化痰药物（具体药物及剂量不详）治疗后症状可缓解。2周前患者因受凉后上述症状再次加重，咳嗽频率增加，痰液变为黄色脓性，量增至20-30ml/日，伴胸闷、呼吸困难，活动后症状明显加剧，如步行50米即需停下休息，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有夜间憋醒。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期（COPD急性加重期）”收入呼吸内科。（三）身体评估入院时生命体征：体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸26次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SaO2）88%（未吸氧状态）。意识清晰，精神萎靡，体型偏瘦，体重52kg，身高170cm，体质指数（BMI）17.9kg/m²，存在轻度营养不良。口唇及甲床轻度发绀，桶状胸，胸廓前后径与左右径之比约为1:1，双侧呼吸运动对称减弱，触觉语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音及哮鸣音，以双下肺明显。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。呼吸困难程度采用改良英国医学研究委员会（mMRC）呼吸困难量表评估，评分为3级（即快步走或上缓坡时气短，按自己的速度在平地上行走时也气短）。（四）辅助检查肺功能检查（入院第2天完成）：用力肺活量（FVC）2.1L，占预计值65%；第1秒用力呼气容积（FEV1）0.85L，占预计值32%；FEV1/FVC为40.5%，符合慢性阻塞性肺疾病（COPD）重度分级（GOLD4级）。支气管舒张试验：吸入沙丁胺醇气雾剂后，FEV1改善率为8%，未达舒张试验阳性标准（改善率≥12%且FEV1增加绝对值≥200ml）。动脉血气分析（入院时未吸氧状态）：pH7.32，动脉血氧分压（PaO2）56mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）68mmHg，碳酸氢根（HCO3-）28mmol/L，标准碱剩余（BE）+3mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒伴代偿性代谢性碱中毒。胸部CT（入院第1天完成）：双肺野透亮度增高，肺组织过度充气，双肺可见散在斑片状模糊影，以双下肺为著，双肺肺大泡形成（最大直径约1.5cm，位于右肺上叶），纵隔居中，心影狭长，双侧肋膈角锐利，无胸腔积液征象。血常规（入院时）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比15.2%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L，提示细菌感染。痰培养及药敏试验（入院第1天留取标本，第3天出结果）：培养出流感嗜血杆菌，对阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星敏感，对青霉素耐药。肝肾功能、电解质（入院时）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）32U/L，血肌酐（Scr）88μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，各项指标均在正常范围。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与肺组织过度充气、肺通气功能障碍、通气/血流比例失调有关。依据：患者入院时未吸氧状态下SaO288%，PaO256mmHg，PaCO268mmHg，存在Ⅱ型呼吸衰竭；临床表现为口唇发绀、呼吸急促（26次/分）、活动后呼吸困难加重，mMRC呼吸困难评分为3级；胸部CT提示双肺过度充气、双下肺炎症。（二）清理呼吸道无效与气道分泌物增多（黄色脓性痰，量20-30ml/日）、气道黏膜纤毛运动减弱、咳嗽无力有关。依据：患者咳嗽频繁，痰液黏稠，难以咳出，双肺可闻及湿性啰音；血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，痰培养出流感嗜血杆菌，存在气道感染；患者体型偏瘦（BMI17.9kg/m²），呼吸肌力量减弱，咳嗽时胸廓起伏幅度小，咳痰效果差。（三）焦虑与呼吸困难反复发作、担心疾病预后、对肺康复训练缺乏了解有关。依据：患者入院时主动询问“我这病还能好吗？”“以后还能正常走路吗？”，言语中透露出担忧；采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为58分，属于中度焦虑（SAS标准分≥50分为焦虑，50-59分为轻度，60-69分为中度，≥70分为重度）；夜间入睡困难，需家属陪伴才能勉强入睡，入睡时间延长至1-2小时。（四）知识缺乏与患者及家属未接受过系统的肺康复知识教育、对呼吸训练方法及疾病自我管理认知不足有关。依据：患者入院前从未进行过呼吸训练，不清楚缩唇呼吸、腹式呼吸的方法；家属询问“在家怎么帮他咳痰？”“平时饮食要注意什么？”，表明对疾病自我管理知识缺乏；患者吸烟30年，虽已戒烟5年，但对吸烟与COPD进展的关联认知不深入，对预防疾病急性加重的措施了解甚少。（五）营养失调：低于机体需要量与呼吸困难导致能量消耗增加、进食量减少（因进食时憋气需中断进食）有关。依据：患者BMI17.9kg/m²（正常范围18.5-23.9kg/m²），属于轻度营养不良；患者自述近2周因进食时呼吸困难，每餐进食时间延长至40-50分钟，且进食量较平时减少约1/3；血清白蛋白34g/L（正常范围35-50g/L），略低于正常水平，进一步提示营养摄入不足。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）气体交换：患者呼吸困难症状缓解，未吸氧状态下SaO2维持在90%-93%，PaCO2降至60mmHg以下，呼吸频率控制在18-22次/分，mMRC呼吸困难评分降至2级（即平地上行走比同龄人慢，或在平地上行走时需要停下来呼吸）。呼吸道清理：患者咳嗽能力改善，痰液由黄色脓性转为白色黏液状，量减少至10ml/日以下，双肺湿性啰音及哮鸣音明显减少或消失；能掌握有效咳嗽的方法，自主咳痰成功率提高。心理状态：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下（轻度焦虑或正常），夜间入睡时间缩短至30分钟以内，无需家属陪伴可独立入睡。知识掌握：患者及家属能正确复述缩唇呼吸、腹式呼吸的操作要点，能独立完成1次完整的呼吸训练（每次10分钟）；能说出预防疾病急性加重的3项措施（如避免受凉、戒烟、按时用药）。营养状况：患者进食时憋气症状减轻，每餐进食时间缩短至20-30分钟，进食量恢复至平时的80%以上；血清白蛋白升至35g/L以上，体重无下降（维持在52kg以上）。（二）长期目标（入院8-30天，至出院时）气体交换：患者在低流量吸氧（1-2L/min）状态下，SaO2稳定在92%-95%，PaCO2维持在55mmHg以下，可耐受日常活动（如步行200米、自行穿衣洗漱）而无明显呼吸困难。呼吸道清理：患者可自主有效咳痰，痰液量维持在5ml/日以下，双肺呼吸音清晰，无湿性啰音及哮鸣音；肺功能指标改善，FEV1较入院时提高10%以上。心理状态：患者焦虑情绪消失，SAS评分降至40分以下（正常范围），对疾病康复有信心，能主动配合康复训练及出院后的随访计划。知识掌握：患者能熟练掌握呼吸训练（缩唇呼吸、腹式呼吸）、有效咳嗽、体位引流等方法，每日可自主完成3次呼吸训练（每次15分钟）；家属能协助患者进行家庭康复护理，如监督用药、协助体位引流。营养状况：患者BMI升至18.5kg/m²以上（正常范围下限），体重增至55kg以上；能制定个性化的家庭饮食计划，保证每日营养摄入达标，无营养不良相关症状（如乏力、体重下降）。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预氧疗护理：给予持续低流量吸氧，氧流量控制在1-2L/min，氧浓度维持在28%-30%，避免高浓度吸氧导致二氧化碳潴留加重。采用鼻导管吸氧，每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁湿润，防止鼻黏膜干燥破损。每4小时监测1次血氧饱和度，每日晨测动脉血气分析1次，根据结果调整氧流量。入院第3天，患者未吸氧状态下SaO2升至89%，PaCO2降至65mmHg，将氧流量调整为1L/min；入院第7天，未吸氧状态下SaO2达91%，PaCO258mmHg，呼吸频率降至20次/分，mMRC评分降至2级，遵医嘱改为夜间吸氧，白天间断吸氧（活动时吸氧，休息时停氧）。呼吸训练指导：从入院第2天开始，指导患者进行缩唇呼吸训练：患者取舒适坐位，双手放于大腿上，用鼻子缓慢吸气（吸气时间2-3秒），使腹部微微隆起，然后嘴唇缩成口哨状缓慢呼气（呼气时间4-6秒，呼气时间为吸气时间的2倍），每次训练10分钟，每日3次。训练过程中密切观察患者反应，如出现头晕、胸闷，立即暂停训练，协助患者取半卧位休息。入院第4天，在缩唇呼吸基础上增加腹式呼吸训练：患者取半卧位，双手分别放于胸部和腹部，吸气时用鼻吸气，使腹部隆起（放在腹部的手向上抬起），胸部尽量保持不动；呼气时用口缩唇呼气，腹部内陷（放在腹部的手向下按压），每次训练10分钟，与缩唇呼吸交替进行（如缩唇呼吸10分钟后，腹式呼吸10分钟，每日3次）。入院第10天，患者可熟练完成两种呼吸训练，呼吸频率稳定在18-20次/分，活动后呼吸困难明显减轻。活动指导：根据患者耐受情况制定循序渐进的活动计划。入院第1-3天，指导患者卧床休息，进行床上踝泵运动（每小时做10-15次，每次勾脚、伸脚各保持5秒），预防下肢深静脉血栓；入院第4-7天，协助患者床边坐起，每次坐10-15分钟，每日2次，坐起时缓慢起身，避免体位性低血压；入院第8-14天，指导患者在病房内行走，初始每次行走50米，每日2次，根据耐受情况逐渐增加距离，入院第20天，患者可自主行走200米无明显呼吸困难；入院第21-30天，指导患者进行上下楼梯训练（从1层楼梯开始，每日1次），出院时可独立完成上下2层楼梯。（二）清理呼吸道无效的护理干预体位引流：根据胸部CT提示的双下肺病变，选择头低足高位（床尾抬高15-20cm），患者取俯卧位，腹部垫软枕，每次引流15-20分钟，每日2次（上午10点、下午4点）。引流前30分钟给予雾化吸入治疗（生理盐水5ml+布地奈德混悬液2mg+沙丁胺醇溶液5mg），以稀释痰液，便于排出。引流过程中轻拍患者背部（从下往上、从外向内），力度以患者能耐受为宜，促进痰液松动。引流后协助患者取坐位，指导其进行有效咳嗽：先进行3-4次腹式呼吸，在最后1次吸气后屏气3-5秒，然后张口用力咳嗽2-3次，利用腹压将痰液咳出。入院第5天，患者痰液量减少至15ml/日，颜色转为淡黄色；入院第10天，痰液量降至8ml/日，为白色黏液状，双肺湿性啰音明显减少。用药护理：遵医嘱给予抗感染、止咳化痰、支气管扩张剂治疗。①抗感染药物：阿莫西林克拉维酸钾注射液1.2g，静脉滴注，每8小时1次，输注时间控制在30-60分钟，输注过程中观察有无皮疹、恶心等过敏反应，入院第7天患者体温恢复正常（36.8℃），血常规复查白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，遵医嘱改为口服阿莫西林克拉维酸钾片0.5g，每日3次，饭后服用，减少胃肠道刺激。②止咳化痰药物：氨溴索口服液30mg，口服，每日3次，指导患者饭后服用，服药后不宜立即饮水，以保证药效；同时给予雾化吸入氨溴索溶液15mg（加入生理盐水5ml），每日2次，帮助稀释痰液。③支气管扩张剂：沙丁胺醇气雾剂，每次1揿（100μg），每日3次，吸入前指导患者摇匀药液，吸入时深吸气，吸入后屏气5-10秒，然后缓慢呼气，吸入后及时漱口（用清水漱口3次，吐出漱口水），防止口腔念珠菌感染；异丙托溴铵气雾剂，每次1揿（40μg），每日3次，与沙丁胺醇气雾剂间隔5分钟吸入，观察有无口干、视物模糊等不良反应。入院第14天，患者双肺哮鸣音消失，仅双下肺可闻及少量湿性啰音。水分补充：鼓励患者每日饮水1500-2000ml（心肾功能正常情况下），以温开水为主，少量多次饮用，避免一次性大量饮水增加心脏负担。告知患者充足水分可稀释痰液，便于咳出，患者入院第3天开始每日饮水量达1800ml左右，痰液黏稠度明显降低。（三）焦虑的护理干预心理沟通：每日与患者沟通30-60分钟，采用倾听、共情的方式了解患者的担忧（如担心疾病反复、医疗费用、给家人添麻烦），对患者的感受表示理解，如“我能理解你现在呼吸困难，心里肯定很着急，我们一起努力，慢慢会好起来的”。向患者讲解疾病知识，包括COPD的病因、发展过程、治疗及康复方法，用通俗易懂的语言解释检查结果（如“你的肺功能虽然目前较差，但通过规律呼吸训练和康复锻炼，是可以逐渐改善的”），避免使用专业术语过多导致患者误解。榜样激励：邀请同病房一位COPD康复效果较好的患者（入院时mMRC评分3级，出院时降至1级）与张某交流，分享康复经验（如“我之前也走不了几步就喘，坚持做呼吸训练和散步，现在能自己去菜市场买菜了”），增强张某的康复信心。入院第10天，张某主动向护士表示“看到他恢复得这么好，我也有信心好好训练了”。放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日1次，每次15分钟。具体方法：从双脚开始，先紧张肌肉5秒，再放松10秒，逐渐向上至小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、头部，过程中配合缓慢的腹式呼吸。同时为患者播放舒缓的音乐（如古典音乐、自然音效），帮助患者放松心情。入院第15天，患者SAS评分降至45分，夜间入睡时间缩短至20分钟以内，无需家属陪伴可独立入睡；出院时SAS评分降至38分，焦虑症状完全缓解。（四）知识缺乏的护理干预健康宣教：采用“一对一”讲解+图文手册+视频演示的方式进行健康宣教。①疾病知识：向患者及家属讲解COPD的诱因（如吸烟、空气污染、呼吸道感染）、急性加重的早期表现（如咳嗽咳痰加重、呼吸困难加剧、发热），告知出现上述症状时需及时就医。②呼吸训练：通过图文手册展示缩唇呼吸、腹式呼吸的动作要领，用视频演示训练过程，然后指导患者现场操作，护士在旁纠正错误动作（如患者初始腹式呼吸时胸部起伏明显，护士用手按压患者胸部，指导其专注于腹部起伏），直至患者能正确完成。③用药知识：制作用药卡片，注明药物名称、剂量、用法、注意事项（如沙丁胺醇气雾剂吸入后漱口），交给患者及家属，同时讲解药物的作用（如支气管扩张剂可缓解气道痉挛，改善呼吸困难）及漏服药物的处理方法（如漏服时间较短，可补服；接近下次服药时间，跳过漏服剂量，按原计划服药，不可加倍服用）。④自我管理：指导患者进行家庭氧疗的方法（如氧流量调节、鼻导管护理）、饮食注意事项（如高蛋白、高热量、易消化饮食，避免辛辣刺激食物）、预防呼吸道感染的措施（如注意保暖、避免去人群密集场所、接种流感疫苗和肺炎疫苗）。考核与反馈：每日对患者及家属的知识掌握情况进行考核，如让患者演示呼吸训练方法，让家属说出药物的注意事项，对于掌握不佳的内容（如家属初始不清楚体位引流的体位），再次进行讲解和指导。根据患者的反馈调整宣教方式（如患者对文字内容理解较慢，增加视频演示和现场操作指导的时间）。入院第14天，患者能熟练演示缩唇呼吸、腹式呼吸，家属能正确说出3项预防疾病急性加重的措施；出院前，患者及家属能完整复述家庭康复护理的要点。（五）营养失调的护理干预营养评估与计划：联合营养师对患者进行营养评估，根据患者的体重、BMI、活动量，制定每日营养摄入计划：每日热量摄入2000kcal，蛋白质摄入1.2-1.5g/kg（约62-78g/日），脂肪摄入占总热量的25%-30%，碳水化合物摄入占总热量的50%-55%。饮食指导：指导患者采取少食多餐的方式（每日5-6餐，正餐之间加水果、牛奶等加餐），避免每餐进食过多导致呼吸困难加重。推荐食物：①蛋白质：鸡蛋（每日1个）、牛奶（每日250ml）、瘦肉（如鸡胸肉、鱼肉，每日50-75g）、豆制品（如豆腐，每日100g）；②碳水化合物：软米饭、面条、馒头（每日主食总量250-300g）；③脂肪：植物油（如橄榄油、菜籽油，每日20-25g），避免动物脂肪；④维生素和矿物质：新鲜蔬菜（每日300-500g，如菠菜、白菜）、水果（每日200-350g，如苹果、香蕉）。告知患者避免食用易产气食物（如豆类、红薯、洋葱），防止腹胀加重呼吸困难；避免辛辣刺激食物（如辣椒、生姜），防止刺激气道加重咳嗽。进食护理：协助患者进食时采取半卧位或坐位，避免平卧位进食导致食物反流或呼吸困难加重。进食前协助患者进行5分钟缩唇呼吸训练，缓解呼吸急促；进食过程中指导患者细嚼慢咽，每吃2-3口食物进行1次呼吸，避免进食时憋气。家属每次送餐时，护士协助观察食物的种类和量，确保符合营养计划。入院第10天，患者每餐进食时间缩短至25分钟，进食量恢复至平时的90%；入院第20天，血清白蛋白升至36g/L；出院时，患者体重增至55kg，BMI升至18.9kg/m²，达到正常范围下限，乏力症状明显改善。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者张某入院时存在气体交换受损、清理呼吸道无效、焦虑、知识缺乏、营养失调5项护理问题，经过30天的系统护理干预，各项护理目标均基本达成。出院时，患者低流量吸氧状态下SaO2稳定在93%-95%，PaCO252mmHg，呼吸频率18-20次/分，mMRC呼吸困难评分降至1级（即平地行走无气短，仅在快速行走或上陡坡时气短）；痰液量每日3-5ml，为白色黏液状，双肺呼吸音清晰，无湿性啰音及哮鸣音，肺功能复查FEV1升至0.94L，较入院时提高10.6%；SAS评分降至38分，无焦虑情绪；能熟练掌握呼吸训练、有效咳嗽等方法，每日可自主完成3次呼吸训练（每次15分钟），家属能协助进行家庭康复护理；体重55kg，BMI18.9kg/m²，血清白蛋白37g/L，营养状况改善。患者及家属对护理工作满意度为98%，表示出院后会严格遵守康复计划，定期随访。（二）护理过程中的优点个性化护理：根据患者的具体病情（如重度COPD、Ⅱ型呼吸衰竭）、身体状况（轻度营养不良）、心理状态（中度焦虑）制定个性化的护理计划，如呼吸训练从短时间、简单动作（缩唇呼吸）开始，逐渐过渡到长时间、复杂动作（腹式呼吸），活动计划根据耐受情况循序渐进，避免因训练强度过大导致患者不耐受。多学科协作：联合营养师进行营养评估和饮食计划制定，确保患者营养摄入达标；邀请康复效果好的患者进行经验分享，增强患者康复信心，体现了“医护患”协同的护理模式。全程评估与调整：在护理过程中，每日对患者的病情（如血氧饱和度、痰液量）、训练效果（如呼吸训练掌握情况）、心理状态（SAS评分）进行评估，根据评估结果及时调整护理措施（如调整氧流量、改变呼吸训练强度），确保护理干预的有效性。（三）护理过程中的不足呼吸训练依从性波动：入院初期（第2-4天），患者因呼吸困难明显，对呼吸训练存在抵触情绪，训练依从性较低（每日仅完成1次训练），虽然后期通过心理沟通和调整训练强度改善