临床重症腹部创伤概述、诊断及监测与治疗

重症腹部创伤概述、诊断及监测与治疗概述定义重症腹部创伤(STAI)是指因各类原因所导致的腹壁与腹部脏器的严重损伤，重症腹部创伤大多合并全身多发伤，如颅脑损伤、胸部损伤脊柱四肢损伤等。常见病因●可由锐器伤、火器伤、钝性暴力伤所导致。重症腹部创伤类型根据腹壁有无伤口可分为开放性腹部创伤和闭合性腹部创伤。根据有无腹内脏器伤分为单纯腹壁伤和腹内脏器伤。腹内脏器伤根据腹内脏器解剖特点又分为实质脏器伤和空腔脏器伤。根据腹内脏器损伤数量分为单脏器伤和多脏器伤以及合并全身各部的损伤等。

诊断与鉴别诊断(一)诊断

1.临床表现

(1)腹痛:是腹部创伤的主要症状，疼痛部位、性质及范围与受伤部位、致伤作用力的大小和伤情严重程度有关。(2)恶心、呕吐:实质脏器损伤出现低血压时可有恶心和呕吐,空腔脏器损伤可引起腹膜刺激症状,也伴有恶心、呕吐。体温.升高则提示可能有腹腔感染。

(3)腹胀:可由实质脏器破裂后大量出血或空腔脏器损伤所致的腹膜炎引起,但常见于腹腔感染、肠麻痹。

(4)便血和血尿:便血或肛门有血液流出者，提示有直肠或结肠损伤。有血尿则提示有泌尿系损伤。伤后无尿，膀胱叩诊无实音区,可能为膀胱破裂。

(5)头部伤情:头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏、五官头面部损伤等。

(6)休克、低血压:可由实质性脏器破裂导致的失血性休克引起或由创伤性休克引起。

(7)其他伤情:如同时合并其他脏器损伤可出现相应的临床表现。2.开放性腹部创伤诊断(1)病史:详细了解受伤经过、时间、受伤时的姿势，伤后有无呕血、便血尿血等,并需了解致伤物及其人口和出口。(2)体格检查:腹部查体提示腹部压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征,肝浊音界消失,移动性浊音,肠鸣音减弱或消失。同时要注意能否看到内脏和伤口流出物的性质，根据后者可判断何种脏器伤。开放性创伤腹壁缺损和伤口较大时,可有内脏脱出，以肠管为多见。

(3)辅助检查

1)实验室检查:①血常规及凝血,大量失血可见血红蛋白、血小板降低,凝血功能障碍;合并感染或严重应激可见白细胞及中性粒细胞计数升高。②肝肾功能检查,合并休克或相关脏器损伤可见肝酶、胆红素升高,低蛋白血症，肌酐、尿素氮升高,心肌酶、肌酸激酶升高等。

2)影像学检查:①X线平片、CT、MRI扫描可明确腹腔脏器损伤情况和严重程度;②如合并四肢及胸腹腔脏器损伤,应行X线平片.CT/MRI或超声检查明确损伤情况和严重程度。

3.闭合性腹部创伤诊断诊断较开放性腹部创伤困难,重点是正确判断有无腹内脏器伤。一般实质脏器伤(肝、脾、肠系膜等)主要临床表现为内出血或出血性休克,其严重程度与出血量有关。空腔脏器伤(胃、肠、胆囊、膀胱等)主要临床表现为腹膜炎。

(1)病史:外伤史应详细询问受伤情况、时间,致伤物的速度、性质、方向,伤后有无腹痛、恶心、呕吐、便血、尿血等。(2)体格检查:腹部查体提示腹部压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征,肝浊音界消失,移动性浊音,肠鸣音减弱或消失。腹腔内出血可出现脉搏进行性加速、血压进行性下降。伤后直肠内诊检查很重要。

(3)辅助检查

1)实验室检查:红细胞及血红蛋白检查可了解并能动态观察失血情况,又可了解有无继续出血。血细胞比容检查也可了解失血情况,尿常规可了解有无血尿。血清淀粉酶检查有助了解有无胰腺损伤等。

2)影像学检查:①X线平片,可行立位腹平片、左侧卧位腹平片、骨盆正位片等。②CT检查对实质性脏器损伤及其范围和程度有重要的诊断价值。③磁共振成像(MRI)对血管伤和某些特殊部位的损伤(如膈肌破裂和十二指肠壁间血肿)有较高的诊断价值,但比CT更不易普及,较少应用。④B超检查有助于内出血,肝、脾包膜下血肿,肝、脾破裂等诊断。⑤核素扫描,选择性腹腔动脉造影、腹腔镜检查:主要用于临床难以决定是否需要剖腹的患者,可视患者情况和具体条件选用。3)诊断性腹腔穿刺及灌洗:对闭合性腹部创伤的诊断有很大帮助。诊断性穿刺简单易行,痛苦小,可反复施行,为常用方法;可有假阳性或假阴性。

(二)鉴别诊断

诊断明确,一般无需鉴别诊断。

监测与治疗

(一)监测

严重腹部创伤患者应进行密切监测,包括血压、心率、腹部体征、血常规等。

(二)治疗

主要治疗措施如下。

(1)首先处理危及生命的外伤(呼吸道阻塞、开放性或张力性气胸、大出血、进展迅速的颅脑外伤等),再处理腹部其他伤。

(2)投射物引起的腹部穿透伤,应尽早剖腹探查。

(3)内脏脱出者,因有污染或损伤,切勿即行还纳,可用消毒碗.消毒敷料将脱出的内脏扣住或用消毒敷料包扎,再护送或搬运。

(4)抗感染、抗休克，及时注射破伤风抗毒素(TAT)。

(5)诊断明确后应立即手术。术前全面了解伤情、失血量、心血管功能及合并损伤等,必要时配血,应建立通畅的输液通道。(6)治疗过程中应密切监测，