医疗行业医保专员岗位招聘考试试卷及答案

医疗行业医保专员岗位招聘考试试卷及答案一、填空题（共10题，每题1分，共10分）1.国家基本医疗保险制度实行社会统筹与（个人账户）相结合的模式。2.医保目录分为（甲类药品）、乙类药品和丙类药品。3.医疗机构应当按照（诊疗规范）和医保政策合理用药、合理检查、合理治疗。4.医保结算清单是医保基金支付的重要（依据）。5.参保人员就医时应当出示本人的（社会保障卡）或医保电子凭证。6.基本医疗保险基金坚持（以收定支）、收支平衡、略有结余的原则。7.医保支付方式包括按项目付费、按病种付费、（按疾病诊断相关分组付费/DRG付费）等。8.参保人员转诊转院应当符合（转诊转院）规定。9.医疗保障行政部门应当对定点医药机构的医保服务行为进行（监督检查）。10.欺诈骗取医保基金的行为，将受到法律（制裁）。二、单项选择题（共10题，每题2分，共20分）1.基本医疗保险费由（）缴纳。A.用人单位B.职工个人C.用人单位和职工共同D.政府答案：C2.下列哪项不属于基本医疗保险基金支付范围（）。A.符合医保目录的药品费用B.符合医保目录的诊疗项目费用C.因工伤发生的医疗费用D.住院床位费答案：C3.定点医疗机构应当于每月（）日前向医保经办机构申报上月医保费用。A.5B.10C.15D.20答案：B4.参保人员在异地就医时，应办理（）手续。A.转诊转院B.异地就医备案C.直接结算D.自费结算答案：B5.医保基金不予支付的医疗服务设施费用不包括（）。A.住院病房的空调费B.门诊输液椅费C.陪护床费D.救护车费答案：B6.DRG付费方式是指按（）付费。A.疾病诊断相关分组B.服务项目C.床日D.单病种答案：A7.医疗机构违反医保规定，医保经办机构可以采取的处理措施不包括（）。A.约谈负责人B.暂停医保结算C.拒付违规费用D.吊销营业执照答案：D8.参保人员年度内发生的符合规定的医疗费用，在起付线以上、封顶线以下的部分，按（）比例报销。A.固定B.分段C.全额D.50%答案：B9.国家建立（）制度，保障参保人员基本用药需求。A.国家基本药物B.医保目录C.药品集中采购D.药品价格谈判答案：A10.医保电子凭证的激活方式不包括（）。A.国家医保服务平台APPB.支付宝C.微信D.银行柜台答案：D三、多项选择题（共10题，每题2分，共20分）1.基本医疗保险包括（）。A.职工基本医疗保险B.城乡居民基本医疗保险C.商业医疗保险D.大病保险答案：AB2.医保目录内的药品分为（）。A.甲类药品B.乙类药品C.丙类药品D.自费药品答案：AB3.医疗机构申请成为医保定点机构，应当具备的条件包括（）。A.取得执业许可证B.配备必要的管理人员和设备C.遵守医保政策法规D.具有良好的医疗服务质量答案：ABCD4.下列哪些属于医保基金不予支付的情形（）。A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的答案：ABCD5.医保结算审核的主要内容包括（）。A.医疗费用的真实性B.医疗行为的合规性C.医保政策的执行情况D.患者身份的真实性答案：ABCD6.参保人员的权利包括（）。A.享受医保待遇B.查询医保缴费记录C.监督医保基金使用D.提出医保政策建议答案：ABCD7.国家医保谈判的药品具有哪些特点（）。A.临床价值高B.价格昂贵C.创新药D.重大疾病治疗用药答案：ABCD8.医保支付方式改革的目标包括（）。A.规范医疗服务行为B.控制医疗费用不合理增长C.提高医保基金使用效率D.提升医疗服务质量答案：ABCD9.医疗机构应当加强医保管理，建立健全（）制度。A.医保政策培训B.医保费用审核C.医保投诉处理D.医保信息保密答案：ABCD10.医保电子凭证的优点包括（）。A.方便快捷B.安全可靠C.全国通用D.无需携带实体卡答案：ABCD四、判断题（共10题，每题2分，共20分）1.基本医疗保险覆盖所有用人单位及其职工。（）答案：√2.医保基金可以用于支付参保人员的美容整形费用。（）答案：×3.定点医疗机构应当按照医保目录的规定为参保人员提供药品。（）答案：√4.参保人员在异地就医时，必须回参保地报销医疗费用。（）答案：×5.医保基金实行专款专用，任何单位和个人不得挪用。（）答案：√6.医疗机构可以自主决定医保支付的医疗服务价格。（）答案：×7.参保人员断缴医保费后，其医保待遇立即停止。（）答案：×8.国家定期对医保目录进行调整和更新。（）答案：√9.医保专员负责医疗机构与医保经办机构的沟通协调工作。（）答案：√10.欺诈骗取医保基金的行为仅指医疗机构的违规行为。（）答案：×五、简答题（共4题，每题5分，共20分）1.简述医保专员的主要工作职责。答案：医保专员主要工作职责包括：宣传和执行医保政策法规；负责医保患者的身份核实和信息登记；审核医保处方和医疗费用，确保医保基金合理使用；与医保经办机构进行沟通协调，处理医保结算中的问题；开展医保政策培训，提高医务人员的医保意识；收集和反馈医保政策执行情况，提出改进建议；协助处理医保投诉和纠纷等。2.什么是基本医疗保险的“三个目录”？答案：基本医疗保险的“三个目录”是指《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准目录》。这三个目录规定了基本医疗保险基金支付的药品、诊疗项目和医疗服务设施的范围和标准，是医保基金支付的重要依据，旨在保障参保人员的基本医疗需求，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。3.简述医保基金支付的原则。答案：医保基金支付的原则包括：以收定支、收支平衡、略有结余原则，确保医保基金的可持续运行；保障基本医疗需求原则，优先保障参保人员的基本医疗服务；合理用药、合理检查、合理治疗原则（“三合理”原则），规范医疗服务行为，提高基金使用效率；公开、公平、公正原则，确保医保基金支付的透明度和公正性。4.医疗机构如何加强医保基金使用管理？答案：医疗机构加强医保基金使用管理，应建立健全医保管理制度，明确各部门和人员职责；加强医保政策培训，提高医务人员的医保意识和执行能力；规范医疗服务行为，严格执行“三合理”原则，杜绝过度医疗、分解收费等违规行为；加强医保费用审核，建立事前、事中、事后审核机制；利用信息化手段，对医保费用进行实时监控和分析；积极配合医保经办机构的检查和考核，及时整改存在的问题。六、讨论题（共2题，每题5分，共10分）1.结合实际，谈谈如何防范和打击欺诈骗取医保基金行为。答案：防范和打击欺诈骗取医保基金行为需多方面发力。首先，加强政策宣传和警示教育，提高医疗机构和参保人员的法律意识，使其认识到欺诈骗保的危害性和法律后果。其次，完善医保监管制度，运用大数据、人工智能等技术手段，对医疗服务行为和医保费用进行实时监控和智能审核，及时发现异常情况。再者，加大监督检查力度，定期开展医保专项检查，对重点领域和关键环节进行重点排查，对发现的违规行为严肃处理，追回被骗取的医保基金，并依法追究相关人员责任。同时，畅通举报投诉渠道，鼓励社会各界参与监督，形成全社会共同抵制欺诈骗保行为的良好氛围。此外，医疗机构应加强内部管理，建立健全内控机制，规范医疗服务行为，从源头上防范欺诈骗保行为的发生。2.谈谈医保支付方式改革对医疗机构运营管理的影响。答案：医保支付方式改革对医疗机构运营管理产生深远影响。一方面，改革促使医疗机构转变运营理念，从注重数量和规模转向注重质量和效益，更加关注医疗服务的合理性和有效性。例如，DRG/DIP付费方式下，医疗机构需要加强成本核算和精细化管理，