安宁疗护支付改革：国际经验与中国方案

安宁疗护支付改革：国际经验与中国方案演讲人安宁疗护支付改革：国际经验与中国方案01国际经验：多元支付模式下的安宁疗护发展路径02中国方案：安宁疗护支付改革的现实挑战与路径探索03目录01安宁疗护支付改革：国际经验与中国方案安宁疗护支付改革：国际经验与中国方案引言：安宁疗护的“支付之困”与改革必然作为一名长期从事医疗卫生服务体系研究的从业者，我曾在安宁疗护病房见证过太多这样的场景：晚期癌症患者因无力承担每日数千元的自费费用，不得不放弃居家安宁疗护选择住院，却在充斥着医疗仪器的病房里度过了最后时光；家属在“延长生命”与“减轻痛苦”之间反复挣扎，却因支付政策的不清晰，不敢轻易选择放弃过度治疗。这些场景背后，折射出的是安宁疗护领域“服务需求迫切”与“支付机制滞后”之间的深刻矛盾。安宁疗护（PalliativeCare）以“维护生命质量、尊重生命尊严”为核心，为终末期患者提供生理、心理、社会及精神层面的全方位照护。其价值不仅体现在医学层面，更是社会文明程度的重要标尺——当一个人无法治愈时，社会能否让他有尊严地离开？然而，当前我国安宁疗护发展面临的最大瓶颈，正是支付体系的缺失：服务供给方缺乏稳定筹资，需求方面临“用不起”的困境，政策制定者则在“医保控费”与“生命尊严”之间艰难平衡。安宁疗护支付改革：国际经验与中国方案国际经验表明，支付改革是推动安宁疗护发展的“牛鼻子”。从德国的社会保险制度到日本的介护保险，从英国的NHS专项拨款到美国的Medicarehospicebenefit，各国通过构建适配国情的支付机制，不仅实现了安宁疗护服务的可及性提升，更重塑了终末期医疗的价值导向。立足中国，我们既需借鉴国际智慧，更需破解本土难题——如何在“保基本”的医保框架下，为安宁疗护开辟可持续的支付路径？如何平衡医疗效率与人文关怀，让“善终”成为每个人都能享有的基本权利？本文将从国际经验与中国实践两个维度，系统探讨安宁疗护支付改革的路径选择，为构建有温度的终末期医疗服务体系提供思路。02国际经验：多元支付模式下的安宁疗护发展路径国际经验：多元支付模式下的安宁疗护发展路径全球范围内，安宁疗护支付模式已形成相对成熟的体系，其核心共性在于“政府主导、多元筹资、服务购买”。不同国家根据社会保障制度、医疗服务体系和文化传统的差异，探索出各具特色的支付机制，为我国提供了丰富的镜鉴。以下选取德国、日本、英国、美国四个典型国家，深入分析其支付模式的设计逻辑、实施成效与改革挑战。德国：长期护理保险制度下的“医养结合”支付德国是全球最早建立社会长期护理保险（Long-termCareInsurance,LTCI）的国家之一，其安宁疗护支付机制与长期护理体系深度绑定，形成了“医疗护理与生活照料并重”的独特模式。德国：长期护理保险制度下的“医养结合”支付筹资机制：强制保险下的责任共担德国长期护理保险遵循“社会保险”原则，资金主要来自雇员与雇主各承担50%的缴费（费率为工资的3.4%），退休人员由养老保险代缴，无业人员及政府公务员由国家财政承担。这种“广覆盖、共济性”的筹资模式，确保了安宁疗护服务的资金池稳定。值得注意的是，德国通过《长期护理保险改革法案》不断调整筹资结构，2023年将缴费率提高至3.55%，并将安宁疗护服务明确纳入保险支付范围，体现了政策层面对终末期照护的倾斜。德国：长期护理保险制度下的“医养结合”支付支付范围：分层次覆盖服务需求德国长期护理保险根据失能程度将服务分为三个等级（从轻度到重度失能），每个等级对应不同的支付标准。安宁疗护服务主要覆盖两类场景：一是居家安宁疗护，包括专业护士上门护理（每周最多46小时）、非专业护理者培训、医疗设备租赁（如病床、吸氧机）等，保险支付比例为服务费用的90%-100%；二是机构安宁疗护，患者入住具备安宁疗护资质的护理院，保险按床日支付（重度失能患者每日约150-200欧元），覆盖住宿、护理、营养及基础医疗。此外，针对终末期患者的“特殊护理需求”（如疼痛管理、心理干预），保险设立专项基金，由多学科团队评估后额外支付。德国：长期护理保险制度下的“医养结合”支付实施成效与挑战成效方面，德国长期护理保险制度使超过80%的终末期患者能够在家中获得安宁疗护服务，机构安宁疗护入住率提升至65%，显著降低了医院终末期床位占用率（数据显示，德国平均住院日从1995年的14天降至2022年的8天）。挑战则体现在“供需错配”上：随着老龄化加剧（2023年65岁以上人口占比22%），护理人才缺口达4.2万人，导致部分地区的安宁疗护服务等待时间长达3周；同时，保险支付标准未能完全覆盖高端镇痛技术（如神经调控治疗）的成本，部分患者仍需自费补充。日本：介护保险制度下的“精细化支付”日本作为全球老龄化程度最深的国家（2023年65岁以上人口占比29.1%），其介护保险（Long-termCareInsurance,LTCI）制度已发展至20余年，安宁疗护支付机制以“精准评估、按需支付”为核心，成为全球精细化管理的典范。日本：介护保险制度下的“精细化支付”筹资机制：中央与地方共担的“双层筹资”日本介护保险采取“40岁以下人群缴费+40岁以上人群强制参保+政府财政补贴”的筹资模式。其中，40岁以上公民按收入水平缴纳不同保费（低收入者减免保费），保险基金由中央政府（50%）、都道府县（12.5%）、市町村（12.5%）及参保人（25%）共同构成。这种“中央统筹、地方执行”的机制，既保证了全国标准的统一，又兼顾了地区差异。为支持安宁疗护，日本在2021年修订介护保险法，将“安宁疗护咨询”和“家属心理支持”列为必保项目，基金支出占比从2018年的3.2%提升至2023年的6.8%。日本：介护保险制度下的“精细化支付”支付标准：以“要介护认定”为核心的差异化支付日本介护保险的核心是“要介护认定”系统，通过专业人员对患者的“身体功能”（如进食、移动）、“认知能力”、“精神状态”等52项指标进行评估，划分为1-5个等级（等级越高失能越重），并对应不同的支付标准。安宁疗护服务的支付与认定等级直接挂钩：-居家服务：等级1-2患者每月可获得约10万日元的服务额度（用于居家照护、日间照料），等级3-5患者额度提升至20万-30万日元，包含夜间护理、康复训练等；-机构服务：入住特别养护老人设施（具备安宁疗护资质）的患者，保险每月支付15万-35万日元（根据等级浮动），覆盖住宿、护理及基础医疗；-专项服务：针对终末期患者的“疼痛管理”和“精神照护”，设立“介护认定+医疗认定”双轨评估，保险可额外支付每月5万-10万日元的专项费用。日本：介护保险制度下的“精细化支付”实施成效与挑战成效方面，日本介护保险使90%的终末期患者能够选择居家或社区安宁疗护，“居家疗护率”从2000年的18%提升至2023年的48%，机构安宁疗护床位数量达12万张，每万人拥有安宁疗护床位9.6张（全球最高）。挑战集中在“服务质量监管”上：部分机构为追求利润，通过“高估等级”获取更多支付，导致基金浪费；同时，偏远地区的安宁疗护资源仍集中在城市，农村地区“一床难求”问题突出。英国：NHS体系下的“专项拨款+购买服务”英国的国家医疗服务体系（NHS）以“免费医疗”为基石，其安宁疗护支付机制依托NHS的“预算分配+购买服务”模式，形成了“政府全额保障、社会力量参与”的特色。英国：NHS体系下的“专项拨款+购买服务”筹资机制：税收支撑的“全额保障”英国安宁疗护资金主要来源于中央财政税收，通过NHSEngland向各临床委托集团（CCG）分配年度预算，其中“安宁疗护专项拨款”占NHS年度预算的1.5%（约12亿英镑/年）。此外，慈善组织（如MarieCurieHospice、HospiceUK）通过社会捐赠筹集约4亿英镑/年，主要用于补充政府资金无法覆盖的“个性化服务”（如艺术治疗、宗教关怀）。这种“政府主导+慈善补充”的筹资模式，确保了安宁疗护服务的“零自费”原则。英国：NHS体系下的“专项拨款+购买服务”支付方式：基于“服务量”的购买机制NHS通过“服务购买协议”（CommissioningforQualityandInnovation,CQUIN）向安宁疗护机构支付费用，具体分为两类：-机构安宁疗护：按“床日×服务质量”支付，NHS与具备资质的hospices签订年度协议，每个床日支付约250-350英镑（覆盖护理、医疗、住宿），服务质量达标后可获得10%-15%的绩效奖金；-社区安宁疗护：按“服务人次×干预类型”支付，社区团队为居家患者提供护理、康复、心理咨询等服务，NHS按次付费（如居家护理每次30-50英镑），对复杂病例（合并多器官衰竭）实行“打包付费”（每个病例每月800-1200英镑）。123英国：NHS体系下的“专项拨款+购买服务”实施成效与挑战成效方面，英国NHS的安宁疗护服务覆盖全国99%的区域，约60%的终末期患者能在社区或家中获得安宁疗护，hospices机构数量达200余家，提供全国30%的安宁疗护服务。挑战在于“财政压力”：近年来NHS预算增速放缓（年均增长2%-3%），而老龄化导致安宁疗护需求年均增长5%，部分机构因资金不足被迫减少服务项目；同时，税收筹资模式使安宁疗护预算易受政府更替影响，2010年austerity政策曾导致安宁疗护拨款削减8%，引发社会强烈抗议。（四）美国：Medicare/Medicaid混合支付下的“市场化探索”美国的安宁疗护支付体系以“医疗保险（Medicare）和医疗救助（Medicaid）”为核心，结合商业保险，形成了“政府兜底+市场补充”的混合模式，是全球市场化程度最高的代表。英国：NHS体系下的“专项拨款+购买服务”筹资机制：双轨制下的“分类覆盖”-Medicarehospicebenefit：针对65岁以上人群及部分残障人士，覆盖“临终前6个月以内”的患者，资金来自联邦财政，患者无需自费（包括医疗、护理、药物、设备等）；-Medicaidhospicebenefit：针对低收入人群，支付范围与Medicare一致，资金由联邦与州政府共同承担（比例6:4）；-商业保险：约15%的患者通过商业保险获得安宁疗护覆盖，支付范围通常优于政府保险（如覆盖更多非传统疗法）。英国：NHS体系下的“专项拨款+购买服务”支付标准：按“日”付费的“前瞻性支付”美国采用“前瞻性支付系统”（ProspectivePaymentSystem,PPS），根据患者“疾病诊断相关组（DRG）”和“护理等级”按日支付，具体分为四个“护理时段”（死亡前7天内、7-30天、31-60天、60天以上），每个时段支付标准递减（如第一个护理时段每日180美元，第四个时段降至90美元），旨在避免“过度延长服务”。同时，设立“住院日上限”（患者需在hospice居住超过180天才可享受最高支付），并通过“质量报告系统”（HQRP）对机构进行考核，考核结果与支付标准挂钩。英国：NHS体系下的“专项拨款+购买服务”实施成效与挑战成效方面，美国约55%的终末期患者选择hospice服务，Medicarehospice支出从2000年的22亿美元增至2023年的220亿美元，占Medicare总支出的4%。挑战集中在“支付激励偏差”上：PPS的“递减支付”机制导致部分机构倾向于接收“短期患者”（病情较轻、护理成本低），而对“复杂患者”（如晚期痴呆合并感染）接入意愿低；同时，商业保险的“差异化支付”加剧了服务可及性不平等，高收入人群可获得更全面的安宁疗护服务（如中医、营养咨询），低收入人群则仅能覆盖基础服务。国际经验的共性启示与差异反思通过对德、日、英、美四国的分析，可提炼出安宁疗护支付改革的共性经验：11.政府主导是前提：四国均将安宁疗护纳入社会保障体系，通过立法明确政府责任，确保资金来源稳定；22.多元筹资是支撑：单一筹资难以满足需求，需结合社会保险、税收、慈善、商业保险等多渠道，构建“风险共担”机制；33.精准评估是基础：通过失能等级、疾病分期、服务需求等维度建立评估体系，实现“按需支付”而非“按病支付”；44.质量监管是保障：将支付标准与服务质量挂钩，通过绩效考核、信息披露等机制，避5国际经验的共性启示与差异反思免“重数量轻质量”。同时，需警惕“照搬照抄”的风险：德国的“医养结合”依赖其成熟的长期护理保险体系，日本的“精细化支付”建立在超老龄化社会的需求基础上，英国的“全额保障”依托高税收水平，美国的“市场化探索”与其多元医疗体系深度绑定。我国安宁疗护支付改革必须立足“未富先老”的基本国情、城乡二元的服务结构、以及“保基本”的医保定位，在借鉴中创新，在探索中完善。03中国方案：安宁疗护支付改革的现实挑战与路径探索中国方案：安宁疗护支付改革的现实挑战与路径探索我国安宁疗护事业起步较晚，但发展迅速。2017年原国家卫计委等五部门联合印发《关于推进安宁疗护工作的指导意见》，明确将安宁疗护纳入医疗服务体系；2022年《“健康中国2030”规划纲要》进一步提出“发展安宁疗护服务”。然而，支付机制的滞后严重制约了服务落地——截至2023年，全国仅有20%的三级医院设立安宁疗护病房，基层医疗机构服务能力不足，而支付政策的不清晰（如医保支付范围、自付比例）让“用不起”成为患者选择的最大障碍。立足国际经验，结合中国实际，安宁疗护支付改革需破解“钱从哪来”“钱怎么花”“如何管好钱”三大核心问题，构建“保基本、强基层、促多元”的本土化支付体系。中国安宁疗护支付的现实瓶颈筹资机制单一，保障能力不足当前我国安宁疗护资金来源以“患者自费+少量医保”为主，尚未建立稳定的专项筹资渠道。数据显示，2023年全国安宁疗护服务总支出约120亿元，其中医保支付仅占15%（18亿元），个人自费占比高达70%（84亿元），慈善捐赠占15%（18亿元）。这种“患者自付为主”的模式导致两个突出问题：一是服务可及性受限，农村地区患者年均安宁疗护支出占家庭收入的35%以上，远超国际公认的“灾难性卫生支出”阈值（10%）；二是服务供给动力不足，医疗机构因“收不抵成本”缺乏开展安宁疗护的积极性，全国安宁疗护床位数量仅占医疗机构总床位的0.3%。中国安宁疗护支付的现实瓶颈支付范围模糊，政策碎片化严重医保对安宁疗护的支付缺乏统一标准，各省、市甚至区县的差异极大：-支付项目：部分城市（如北京、上海）将镇痛药物、护理服务纳入医保，但未覆盖心理干预、灵性关怀等“非医疗必需”项目；-支付方式：多数地区仍采用“按项目付费”，易导致“分解收费”“过度医疗”，而“按床日付费”“按DRG付费”等支付方式仅在极少数试点地区推行；-支付比例：医保对安宁疗护的报销平均比例为50%-60%，低于普通疾病（70%-80%），且起付线、封顶线等规定未向终末期患者倾斜。中国安宁疗护支付的现实瓶颈服务与支付脱节，基层能力薄弱我国80%的安宁疗护资源集中在三级医院，而基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）因缺乏专业人才和设备，无法承接居家安宁疗护服务。支付政策未能有效引导资源下沉：一方面，医保对“机构服务”的支付标准远高于“居家服务”（如某三甲医院安宁疗护病房床日费用800元，医保支付600元；社区居家护理床日费用200元，医保仅支付100元），导致医疗机构倾向于“重机构、轻居家”；另一方面，对“多学科团队（MDT）”服务（如医生、护士、社工、志愿者协同）缺乏支付政策，基层难以组建专业团队。中国安宁疗护支付改革的顶层设计：构建“三支柱”筹资体系借鉴国际经验，结合我国“多层次医疗保障体系”建设目标，安宁疗护支付改革需构建“基本保障+补充保险+社会救助”的三支柱筹资体系，实现“人人享有可负担的安宁疗护服务”。中国安宁疗护支付改革的顶层设计：构建“三支柱”筹资体系第一支柱：基本医保“保基本”，明确支付边界与倾斜政策基本医保是安宁疗护支付的“压舱石”，需通过“扩大范围、优化方式、降低负担”三大举措，解决“用不起”的问题。-扩大医保支付范围：将安宁疗护的核心服务项目纳入医保支付目录，具体包括：-医疗服务类：疼痛评估与治疗（如阿片类药物、神经阻滞术）、症状管理（如呼吸困难、恶心呕吐的干预）、医疗设备租赁（病床、吸痰机等）；-护理服务类：基础护理（翻身、喂食）、专业护理（伤口护理、管道维护）、心理护理（焦虑抑郁干预）；-支持服务类：家属照护培训、哀伤辅导（针对家属）。同时，将“安宁疗护病房”和“社区安宁疗护中心”纳入医保定点医疗机构管理，患者凭医嘱在定点机构发生的安宁疗护费用，按医保规定报销。中国安宁疗护支付改革的顶层设计：构建“三支柱”筹资体系第一支柱：基本医保“保基本”，明确支付边界与倾斜政策-创新医保支付方式：根据安宁疗护“周期长、需求个体化”的特点，推行“按床日付费+按服务单元付费+DRG付费”相结合的复合支付方式：-机构安宁疗护：按“患者病情分级”（如轻度、中度、重度）实行按床日付费，制定差异化支付标准（如重度患者床日支付300-500元，覆盖70%-80%费用）；-居家安宁疗护：按“服务包”实行按单元付费（如基础护理包每周3次，每次150元；心理干预包每周1次，每次200元）；-复杂病例：对合并多种疾病的患者，探索“安宁疗护DRG付费”，将“疾病诊断+护理等级+服务时长”纳入分组，激励医疗机构优化服务流程。-降低患者自付负担：对安宁疗护患者实行“降低起付线、提高报销比例、不设封顶线”的倾斜政策：中国安宁疗护支付改革的顶层设计：构建“三支柱”筹资体系第一支柱：基本医保“保基本”，明确支付边界与倾斜政策-起付线：在现行医保起付线基础上降低50%（如三甲医院起付线原为1000元，降至500元）；01-报销比例：在原报销比例基础上提高10-15个百分点（如在职职工报销比例从70%提至85%）；02-封顶线：取消安宁疗护费用封顶线，减轻患者家庭经济压力。03中国安宁疗护支付改革的顶层设计：构建“三支柱”筹资体系第二支柱：长期护理保险“补缺口”，强化医养协同支付长期护理保险（以下简称“长护险”）是我国应对老龄化的重要制度安排，截至2023年，全国49个城市开展长护险试点，参保人数超1.5亿。将安宁疗护纳入长护险支付范围，可有效填补医保与生活照护之间的“服务缺口”。-明确长护险支付定位：长护险重点覆盖“非医疗必需的生活照料”和“医疗辅助服务”，与医保形成“互补”关系：-生活照料类：助餐、助浴、助洁、助行等，由长护基金支付60%-70%；-医疗辅助类：协助用药、生命体征监测、康复训练等，长护基金支付40%-50%；-安宁疗护专项：对终末期患者，长护基金支付“家属喘息服务”（临时替代照护）、“适老化改造”（如安装扶手、防滑垫），每月最高支付2000元。中国安宁疗护支付改革的顶层设计：构建“三支柱”筹资体系第二支柱：长期护理保险“补缺口”，强化医养协同支付-建立“医养结合”支付通道：鼓励具备医疗资质的护理院、社区卫生服务中心申请长护定点，对同时提供“医疗护理”和“生活照料”的机构，实行“医保+长护”双重支付：-医保支付“医疗项目”（如疼痛管理、伤口护理）；-长护支付“生活项目”（如饮食护理、清洁护理）。例如，上海长宁区试点“安宁疗护+长护险”模式，终末期患者每月可从医保获得3000元、从长护获得1500元支付，个人仅需承担10%的费用，服务可及性提升40%。中国安宁疗护支付改革的顶层设计：构建“三支柱”筹资体系第三支柱：商业保险与社会力量“促多元”，满足个性化需求1基本医保与长护险无法覆盖所有安宁疗护需求（如高端镇痛技术、个性化心理服务），需通过商业保险和社会力量补充，构建“多层次保障网”。2-开发商业保险产品：鼓励保险公司开发“安宁疗护专属保险”，产品设计需突出“普惠性”和“针对性”：3-普惠型产品：与政府合作，将安宁疗护保险纳入“惠民保”（如北京“京惠保”），保费50-100元/年，保额5-10万元，覆盖医保外自付费用；4-定制型产品：针对高收入人群，提供“高端安宁疗护包”（包含私立医院床位、国际专家会诊、艺术治疗等），保费5000-10000元/年，保额50-100万元。5-引导社会力量参与：通过税收优惠、场地支持等政策，鼓励慈善组织、企业捐赠设立“安宁疗护专项基金”：中国安宁疗护支付改革的顶层设计：构建“三支柱”筹资体系第三支柱：商业保险与社会力量“促多元”，满足个性化需求-基金主要用于补贴低收入患者（如自付费用超过家庭收入20%的部分，给予50%-70%补贴）、培训基层安宁疗护人员、支持社区服务设施建设；-推广“时间银行”模式，志愿者为患者提供服务，储存的服务时间可兑换本人或亲属的安宁疗护服务，形成“互助闭环”。中国安宁疗护支付改革的实施路径：分阶段推进与试点先行选择安宁疗护基础较好的地区（如北京、上海、浙江、四川）开展试点，重点探索“医保支付方式改革”和“长护险衔接机制”：-医保支付试点：在试点地区推行“按床日付费+DRG付费”复合支付方式，制定《安宁疗护医保支付目录》，明确支付标准和报销比例；-长护险衔接试点：将试点地区纳入长护险覆盖范围，对安宁疗护患者实行“一站式结算”（医保+长护险+个人自付）；-效果评估：建立包括“患者满意度”“服务覆盖率”“基金使用效率”在内的指标体系，每半年评估一次，及时调整政策。1.第一阶段（2024-2025年）：试点探索期，聚焦“模式创新”安宁疗护支付改革涉及多方利益调整，需采取“试点先行、分类指导、逐步推开”的实施策略，确保改革平稳落地。在右侧编辑区输入内容中国安宁疗护支付改革的实施路径：分阶段推进与试点先行2.第二阶段（2026-2028年）：推广完善期，聚焦“能力提升”在试点经验基础上，将成熟模式向全国推广，重点解决“服务供给不足”问题：-基层服务能力建设：通过医保支付倾斜（如提高社区居家服务支付标准），引导三级医院向基层输出技术、培训人才；-多学科团队支付：将“MDT服务”纳入医保支付，按“团队人次”付费（如每次MDT会诊支付300-500元），鼓励基层组建由医生、护士、社工、志愿者组成的团队；-信息化监管：建立全国统一的安宁疗护信息平台，实现“服务-支付-质量”数据实时监控，避免“过度医疗”和“骗保”行为。中国安宁疗护支付改革的实施路径：分阶段推进与试点先行

3.第三阶段（2029-2030年）：深化发展期，聚焦“体系成熟”-立法保障：推动《安宁疗护条例》出台，明确支付政策、服务标准、监管机制；-文化融入：通过支付政策引导“生前预嘱”普及，让“善终”成为社会共识。到2030年，基本形成“三支柱”筹资体系，实现“县县有安宁疗护中心、乡乡有安宁疗护服务点”的目标：-全国统筹：将安宁疗护支付纳入医保全国统筹基金，缩小地区差距；中国方案的特色优势与价值取向与国际经验相比，中国安宁疗护支付改革的特色优势体现在三个方面：1.“政府主导+社会参与”的协同优势：既强调政府在基本医保和长