动脉粥样硬化的诊断和治疗

第一章动脉粥样硬化的概述与流行病学第二章动脉粥样硬化的临床诊断方法第三章动脉粥样硬化的药物治疗方案第四章动脉粥样硬化的介入治疗技术第五章动脉粥样硬化的外科手术治疗第六章动脉粥样硬化的预防与管理新进展01第一章动脉粥样硬化的概述与流行病学动脉粥样硬化的现实困境全球心血管疾病负担动脉粥样硬化是主要病理基础动脉粥样硬化与急性事件超过50%的患者无症状，直到急性事件发生高风险人群特征黑人、糖尿病患者、吸烟者更易受影响AS的全球流行病学数据不同地区发病率差异显著，与生活方式相关AS的病理生理机制内皮损伤、脂质沉积、炎症反应、斑块形成AS的早期干预的重要性科学诊断和治疗可显著降低发病率动脉粥样硬化的病理生理机制内皮损伤阶段危险因素导致内皮功能障碍，如高血压、高血脂、吸烟脂质沉积阶段LDL-C沉积于内皮下间隙，形成脂质条纹炎症反应阶段巨噬细胞和T淋巴细胞迁移，释放炎症因子斑块形成阶段纤维帽形成，但若脂质核增大或炎症加剧，可能导致纤维帽破裂AS的动态性AS是一个动态、进展性病变，早期干预至关重要AS的进展性AS的进展速度与危险因素水平正相关全球AS流行病学数据与高危人群特征美国AS发病率黑人比白人高20%，与更高的血压和糖尿病患病率相关中国AS发病率农村地区AS患病率从2001年的12.4%增至2015年的25.7%，与经济快速发展相关的饮食结构西化有关欧洲AS发病率北欧国家AS发病率显著高于南欧，与红肉消费量相关Framingham风险评分极高危：糖尿病+冠心病；或年龄>75+吸烟+高血压危险因素与发病率的关系吸烟者AS发病率比非吸烟者高2-3倍AS的高危人群特征糖尿病、高血压、血脂异常患者需特别关注AS诊断与治疗的逻辑框架风险分层基于危险因素数量和严重程度（如SCORE2评分）早期筛查高危人群每年1次颈动脉超声，糖尿病人群每3年1次冠状动脉CTA综合干预生活方式改善+药物+必要时的介入/外科手术血脂控制目标LDL-C<70mg/dL（极高危）或<55mg/dL（高危）血压管理目标<130/80mmHg（糖尿病）或<140/90mmHg（普通成人）抗栓治疗阿司匹林（75-100mg/天）或P2Y12抑制剂（氯吡格雷）02第二章动脉粥样硬化的临床诊断方法诊断AS的挑战与场景案例非侵入性检测的优势成本较低，安全性高，适用于大规模筛查侵入性检测的优势可提供详细信息，适用于疑难病例场景案例：无症状患者48岁女性，因“反复头晕”就诊，超声发现颈动脉内中膜增厚（IMT>1.2mm），伴随斑块回声场景案例：急性事件患者65岁男性，因突发胸痛入院，诊断为急性前壁心肌梗死，冠状动脉造影显示其左前降支100%闭塞诊断方法的选择需根据患者情况选择合适的检测方法诊断的必要性早期诊断可显著改善预后，降低死亡率AS的无创性检测技术颈动脉超声检测IMT、斑块稳定性（回声强度分级），敏感性85%，特异性90%心脏超声评估左室功能、主动脉瓣钙化，与严重程度正相关冠状动脉CTA检测斑块负荷（如AHA推荐阈值≥50%管腔狭窄），但辐射剂量（约5mSv）限制常规应用颈动脉CTA更精确评估斑块形态，但碘对比剂风险需注意黑血成像清晰显示斑块纤维帽（T1低信号），敏感性92%多排序列定量脂质核心大小（通过T2星形回波序列）有创性检测技术的适应症与禁忌症冠状动脉造影的适应症左主干闭塞、重度三支血管病变、高危PCI患者冠状动脉造影的禁忌症严重肾功能不全、对造影剂过敏、严重心功能不全血管内超声的适应症复杂病变评估、支架置入后优化、PCI失败再尝试血管内超声的禁忌症严重血管病变、对超声探头过敏、严重心包疾病冠状动脉造影的并发症心律失常、血管损伤、造影剂肾病血管内超声的优势可提供详细信息，指导治疗决策03第三章动脉粥样硬化的药物治疗方案药物治疗的必要性与历史演变他汀类药物的引入1980年代普伐他汀上市前，AS患者死亡率年递增3.5%；2000年后因他汀普及，递增率降至0.8%他汀类药物的作用机制抑制HMG-CoA还原酶，减少肝脏胆固醇合成，刺激LDL受体表达他汀类药物的临床证据JUPITER研究显示糖尿病人群主要终点降低44%，ALAARMA研究显示LDL-C降低25-30%他汀类药物的副作用肌肉症状（CK>10×ULN）、血糖升高依折麦布的引入与阿托伐他汀20mg联用使LDL-C进一步降低15-20%依折麦布的作用机制抑制胆固醇转运体NPC1L1，不依赖LDL受体抗血小板与抗凝药物的选择策略阿司匹林的应用100-150mg/天，稳定性心绞痛患者获益增加30%氯吡格雷的应用用于阿司匹林不耐受者，胃肠道风险较低双联抗血小板（DAPT）的应用STEMI患者置入支架后12个月DAPT使血栓事件降低40%，但出血风险增加50%维生素K拮抗剂（VKA）的应用房颤伴AS患者（如华法林）使卒中介入风险降低60%，但需要频繁监测INR新型口服抗凝药（DOACs）的应用达比加群（110mg/天）使卒中风险降低65%，但无需监测，但肾功能不全者需调整剂量TPO受体拮抗剂的应用艾多沙班用于房颤患者，与非维生素K拮抗剂（NOACs）相比，颅内出血风险低20%04第四章动脉粥样硬化的介入治疗技术介入治疗的适应症与历史变迁冠状动脉搭桥术（CABG）的适应症左主干闭塞、重度三支血管病变、高危PCI患者冠状动脉搭桥术（CABG）的禁忌症严重肾功能不全、对手术耐受力差、严重心功能不全微创手术技术的优势减少手术创伤、缩短恢复时间、降低并发症风险微创手术技术的应用场景复杂病变评估、高危患者、需要快速恢复的患者冠状动脉搭桥术（CABG）的历史演变1967年Favaloro首次成功CABG，使左主干闭塞患者生存期延长10年微创手术技术的发展近年来，微创手术技术逐渐普及，如MICS和机器人辅助手术PCI的基本技术与器械创新球囊扩张的原理高压球囊扩张压迫斑块，使管腔直径增加球囊扩张的局限性弹性回缩率高达60%，术后再狭窄率>15%支架置入的原理支架置入后形成稳定的管腔结构，减少再狭窄支架置入的分类裸金属支架（BMS）、药物洗脱支架（DES）、生物可吸收支架旋磨系统的原理金刚砂砂轮磨除钙化斑块，适用于左主干病变激光血管成形术的原理经皮激光消融斑块，尤其适用于糖尿病足05第五章动脉粥样硬化的外科手术治疗CABG的适应症与手术技术CABG的适应症左主干闭塞、重度三支血管病变、高危PCI患者CABG的禁忌症严重肾功能不全、对手术耐受力差、严重心功能不全传统开胸手术的优缺点优点：暴露好，操作空间大；缺点：创伤大，恢复时间长微创手术技术的优缺点优点：创伤小，恢复快；缺点：操作