完全性瘫痪的护理查房

第一章完全性瘫痪患者的护理评估与现状第二章完全性瘫痪患者的营养支持与管理第三章完全性瘫痪患者的压疮预防与管理第四章完全性瘫痪患者的深静脉血栓预防策略第五章完全性瘫痪患者的吞咽障碍康复与营养改善第六章完全性瘫痪患者的长期照护与家属支持01第一章完全性瘫痪患者的护理评估与现状患者基本情况与初步评估患者，男性，65岁，因突发脑出血导致四肢完全性瘫痪，入院第3天。初步评估显示：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg。神经功能缺损评分（NIHSS）15分，肌力评分（MMT）0分（四肢）。生活完全依赖，存在吞咽困难，需鼻饲进食。患者既往有高血压病史（15年），规律服用氨氯地平，未控制饮酒。入院时意识清醒，但存在认知障碍（MMSE评分18分），表现为对自身状况理解困难。查体发现左侧肢体肌张力低，感觉减退，巴宾斯基征阳性。实验室检查显示：血红蛋白138g/L，白蛋白28g/L，D-二聚体升高。影像学检查显示右侧基底节区大面积脑出血，脑室受压。初步诊断：脑出血后完全性瘫痪。护理评估显示患者存在压疮、深静脉血栓、营养不良、吞咽困难、心理问题等多重风险。完全性瘫痪对患者的影响维度生理维度运动功能丧失导致并发症风险增高心理维度患者出现焦虑、抑郁等心理问题社会维度家庭支持系统存在，但配偶因长期照护产生职业倦怠经济维度医保报销后自付费用约3万元，家庭经济压力较大认知维度部分患者存在认知障碍，影响治疗依从性康复维度康复训练进展缓慢，需要长期介入护理评估工具的应用压疮风险评估（Braden量表）评分13分，高风险等级深静脉血栓风险评估（Wells量表）评分4分，中度风险吞咽功能评估（VFSS）显示软腭运动无力，食物易滞留咽部疼痛评估（NRS）下肢因体位改变出现疼痛评分3分，可能与神经病理性疼痛相关护理诊断与目标护理诊断营养失调：低于机体需要量（与吞咽困难、鼻饲依赖相关）。预防感染风险（与留置尿管、皮肤破损相关）。自理能力缺陷（躯体移动障碍）。焦虑（与疾病认知缺失、角色转变相关）。短期目标7天内无压疮进展，骶尾部伤口面积缩小50%。14天内无DVT或肺栓塞发生。患者能掌握基本体位转移技巧（需家属协助）。患者焦虑评分下降（使用GAD-7量表评估）。02第二章完全性瘫痪患者的营养支持与管理患者营养状况的严峻现实患者入院时体重60kg（标准体重68kg），BMI22.7kg/m²，但肌肉量流失明显。目前鼻饲流质每日800ml，监测中心静脉压（CVP）10cmH₂O，提示胃排空延迟。血生化显示：白蛋白28g/L（低于30g/L需干预），血红蛋白138g/L（轻度贫血）。营养评估显示患者存在严重营养不良，表现为肌肉萎缩（腰大肌厚度从7mm减少至5mm，超声测量）、免疫功能下降（淋巴细胞计数1.8×10⁹/L）、伤口愈合缓慢。初步判断患者营养风险评分（NRS2002）为6分，属于重度营养不良。营养不良的连锁效应代谢紊乱低白蛋白导致免疫力下降，感染风险增加肌肉萎缩3周内腰大肌厚度从7mm减少至5mm（超声测量）生活质量下降患者反馈“总感觉虚弱”，活动能力进一步下降并发症风险营养不良加剧谵妄发生率（ICU常见并发症）伤口愈合压疮和手术伤口愈合时间延长电解质紊乱长期营养不良可能导致低钾血症等电解质紊乱个体化营养方案设计计算能量需求根据Mifflin-StJeor公式，基础代谢率1400kcal/d，结合活动消耗，目标1600kcal/d宏量营养素比例蛋白质：1.2g/kg（72g/d），脂肪：占总能量30%（48g/d），碳水化合物：40g/d喂养方案每日6次喂食，每次间隔4小时，使用鼻饲泵控制流速2ml/min营养补充补充复合维生素和钙剂，监测血生化指标营养支持效果监测与调整监测指标每周体重变化、白蛋白水平。鼻饲耐受性（记录反流、腹胀情况）。肌力评分（MMT）每月评估一次。血糖波动（使用胰岛素泵调控）。改进要点增加家属培训频次（每周1次）。调整护理人力资源分配（增加夜间护士）。优化鼻饲配方（如增加支链氨基酸）。引入肠内营养泵以提高喂养精度。03第三章完全性瘫痪患者的压疮预防与管理压疮形成的动态过程患者入院时骶尾部皮肤完整，但入院第3天出现红斑，直径5cm，边界模糊，触痛。查体发现皮肤温度略高，皮纹变平。初步诊断为I度压疮。压疮形成的动态过程涉及多个因素，包括压力、摩擦力、潮湿、营养和年龄等。在完全性瘫痪患者中，压疮的形成尤为常见，因为患者无法自行改变体位，导致局部组织长期受压。此外，营养不良、低蛋白血症和皮肤干燥也会加剧压疮的发生。压疮风险因素压力因素坐骨结节处压强达32kPa，皮肤完整性受损摩擦因素床单干燥但患者活动受限导致摩擦增加潮湿因素尿失禁导致皮肤浸渍，皮肤屏障功能下降营养因素白蛋白28g/L，低于压疮易发阈值年龄因素65岁属于高龄，皮肤弹性差，修复能力弱药物因素使用利尿剂可能导致尿频，增加潮湿风险压疮预防策略实施物理预防每小时轻柔翻身，使用减压垫，智能床垫监测压力分布皮肤护理每日两次骶尾部红外照射，局部使用亲水性敷料营养支持补充白蛋白，提高血浆胶体渗透压保持皮肤干燥使用防尿垫，及时更换湿衣物压疮管理的效果评估评估标准伤口面积变化（使用宾氏图测量）。局部皮肤温度（皮温计监测）。患者皮肤弹性（捏起法评估）。伤口分泌物培养（每周一次）。改进措施增加家属培训（每周1次）。优化护理人力资源分配（增加夜间护士）。引入伤口敷料管理系统（如Instinct®）。建立压疮管理小组（医生-护士-康复师）。04第四章完全性瘫痪患者的深静脉血栓预防策略DVT风险的实际案例患者入院后2周出现左下肢肿胀，查体发现脚踝周径38cm（对侧34cm），超声显示腓静脉血栓形成。DVT的发生与患者长期卧床、肌肉活动减少、血液高凝状态有关。在完全性瘫痪患者中，DVT的发生率较高，一旦发生，可能进展为肺栓塞，危及生命。因此，DVT的预防尤为重要。DVT风险因素解剖因素下肢肌肉瘫痪导致腓肠肌泵功能丧失，血液回流受阻血液流变学血细胞比容升高至55%，血液黏稠度增加血液动力学股静脉压持续升高（超声测压38cmH₂O），静脉血流缓慢其他因素吸烟史（15年）、抗凝血药物使用、手术史等遗传因素部分患者存在DVT家族史，遗传易感性肥胖因素BMI25kg/m²以上，属于肥胖，静脉压力增加DVT预防方案物理预防使用间歇充气加压装置（IPC）每8小时1次（持续20分钟），弹力袜穿戴（梯度压力15-30mmHg）运动干预每日足踝主动活动（抓握毛巾、踝泵），促进血液回流药物预防使用低分子肝素（LMWH）4000Uqd，监测抗Xa活性保持水分充足每日饮水2000ml，避免血液浓缩DVT预防的效果评估监测指标每周超声复查左下肢血管。肿胀消退率（每周测量周径差值）。患者主动活动能力（MMT评分变化）。出血监测（每日观察鼻腔、牙龈出血点）。改进措施增加康复治疗师介入（每周2次）。使用足底静脉泵辅助抗凝。优化护理人力资源分配（增加夜间护士）。建立DVT管理小组（医生-护士-药师）。05第五章完全性瘫痪患者的吞咽障碍康复与营养改善吞咽困难的进展性表现患者入院时能经鼻饲流质进食，但本周开始出现食物反流，每日2次。VFSS显示会厌谷滞留量增加（前3ml→6ml），构音器官运动减弱。吞咽困难的发生与患者的神经系统损伤有关，需要及时进行康复治疗。吞咽障碍的影响因素口咽期舌肌运动不协调导致食物堆积食管期蠕动波减弱，食物通过缓慢唾液管理口角湿渍，增加感染风险心理因素患者因进食困难拒绝治疗性进食环境因素进食环境嘈杂，分散患者注意力药物因素部分药物可能导致口干，影响吞咽功能吞咽障碍康复方案基础训练口轮匝肌收缩训练，下颌运动训练食物性状调整从流质→糊状→软食逐步过渡代偿技巧使用辅助工具（如长柄勺）减少误吸风险治疗性进食分次摄食，延长进食时间吞咽功能康复效果评估评估方法VFSS（每月）。胃残留量监测（每周）。患者主观感受（使用Likert量表评分）。唾液分泌量监测（每日）。长期目标6个月后能耐受软食（稠厚酸奶）。建立安全进食的代偿模式。减少误吸风险，提高进食效率。改善患者生活质量，减少营养不良风险。06第六章完全性瘫痪患者的长期照护与家属支持照护系统的压力演变患者病情稳定但自主活动能力无改善，预计需要长期护理。患者配偶已出现睡眠障碍（每周失眠≥3次），社区支持仅提供每月2次上门服务。当前照护系统存在多方面压力，包括生理、心理、经济和社会支持不足。照护系统压力源生理压力照护者需持续进行重复性体力劳动（如协助翻身）心理压力配偶存在创伤后应激症状（如噩梦）经济压力医保报销后月支出约8000元，配偶收入下降社会支持仅依靠配偶及1位远房亲属，缺乏正式照护网络职业倦怠配偶因长期照护产生职业倦怠，需专业支持法律因素长期护理保险申请流程复杂，缺乏法律咨询多维度支持方案临床支持推行家庭护理团队模式（医生-护士-康复师定期查房）心理支持对配偶实施正念减压训练（每周1次）社会支持联系民政部门申请护理补贴法律支持协助申请长期护理保险照护模式的可持续性构建长