重症诊所输液协议书

重症诊所输液协议书甲方：姓名：[甲方姓名]性别：[甲方性别]身份证号：[甲方身份证号码]联系地址：[甲方联系地址]联系电话：[甲方联系电话]乙方：诊所名称：[重症诊所名称]诊所地址：[诊所详细地址]法定代表人：[诊所法定代表人姓名]联系电话：[诊所联系电话]鉴于甲方可能因病情需要在乙方诊所进行输液治疗，为明确双方的权利义务，保障医疗行为的安全、规范、有序进行，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.输液治疗服务内容乙方为甲方提供符合医疗规范的输液治疗服务，包括但不限于对甲方病情的诊断评估、确定输液方案、按照医疗操作规程进行输液操作、输液过程中的病情观察与护理等。输液所使用的药品、医疗器械等应符合国家相关质量标准和规定，确保安全有效。2.输液药品及器材乙方应使用经国家药品监督管理部门批准的合格药品，并向甲方提供药品的名称、规格、产地、有效期等详细信息。所使用的输液器材，如输液器、注射器、针头、留置针等，应为一次性使用或经过严格消毒处理的合格产品，确保医疗安全，防止交叉感染。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解输液治疗的详细方案、所用药品及器材的信息、输液治疗的预期效果及可能出现的风险等。在输液过程中，如对治疗有任何疑问或不适，有权向乙方医护人员提出询问和要求解释。对乙方的医疗服务质量有监督权，如发现乙方存在违反医疗规范或损害甲方权益的行为，有权要求乙方改正或采取相应的补救措施。2.义务如实向乙方告知自己的病情、病史、过敏史、用药史等相关信息，以便乙方准确判断病情，制定合理的输液治疗方案。如因甲方故意隐瞒或不实告知导致的不良后果，由甲方自行承担责任。按照乙方的要求，配合进行各项检查、诊断和治疗措施，遵守输液治疗期间的医嘱，按时接受输液治疗，不得擅自中断或更改治疗方案。按照约定支付输液治疗费用。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方如实提供病情等相关信息，以便进行准确的诊断和治疗。根据甲方的病情和诊断结果，按照医疗规范制定合理的输液治疗方案，并有权要求甲方配合执行。在输液治疗过程中，如甲方出现不配合治疗、违反医嘱等行为，乙方有权采取相应措施进行纠正，以确保治疗的顺利进行。按照约定收取输液治疗费用。2.义务配备具备相应资质和专业技能的医护人员为甲方提供输液治疗服务。医护人员应严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，确保医疗服务质量。对甲方进行全面的病情诊断和评估，制定个性化的输液治疗方案，并向甲方详细说明治疗方案、所用药品及器材的信息、治疗的预期效果及可能出现的风险等，保障甲方知情权。在输液治疗过程中，密切观察甲方的病情变化，及时调整治疗方案，确保治疗安全有效。如发现甲方病情出现异常或突发紧急情况，应立即采取相应的救治措施，并及时通知甲方家属或相关人员。妥善保管甲方的病历资料、输液记录等相关医疗文件，按照医疗卫生管理规定保存一定期限，以备查询和追溯。严格遵守药品管理规定，确保所使用的药品质量合格、来源合法，并按照规定进行药品的储存、保管和使用。对输液器材进行严格的消毒或使用一次性产品，防止交叉感染。不得泄露甲方的隐私信息，保护甲方的个人隐私和医疗信息安全。三、费用及支付方式1.输液治疗费用甲方应按照乙方诊所的收费标准支付输液治疗费用。具体费用明细如下：药品费用：根据实际使用的药品品种和数量，按照药品零售价格计算。输液器材费用：按照所使用的输液器材的种类和数量，依据相应的收费标准收取。诊疗费用：包括医护人员的诊疗服务、病情观察、护理等费用，按照每次输液治疗的固定收费标准收取。上述各项费用总计为[具体金额]元。2.支付方式甲方应在每次输液治疗前，将当次输液治疗费用支付给乙方。支付方式可选择现金支付、银行转账或其他双方认可的支付方式。现金支付：甲方在诊所现场以现金形式支付费用。银行转账：甲方应将费用转账至乙方指定的银行账户，转账信息如下：开户银行：[开户银行名称]银行账号：[银行账号]户名：[账户名称]转账成功后，甲方应及时将转账凭证提供给乙方，以便乙方确认收款。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未如实告知病情、病史、过敏史、用药史等相关信息，导致乙方制定的输液治疗方案不当，造成甲方人身损害或其他不良后果的，甲方应承担全部责任，并赔偿乙方因此遭受的损失，包括但不限于医疗费用、误工费、护理费、精神损害抚慰金等。2.甲方未按照约定支付输液治疗费用的，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停输液治疗服务，并要求甲方支付已产生的全部费用及违约金。甲方仍拒不支付的，乙方有权通过法律途径追讨欠款，并要求甲方承担乙方因追款所产生的一切费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。3.甲方擅自中断或更改治疗方案，导致治疗效果不佳或出现其他不良后果的，由甲方自行承担责任，乙方不承担任何赔偿责任。如因甲方行为给乙方造成损失的，甲方应赔偿乙方相应损失。（二）乙方违约责任1.若乙方医护人员未具备相应资质或未按照医疗规范为甲方提供输液治疗服务，导致甲方人身损害的，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费用、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等。2.乙方未按照约定向甲方提供药品及器材的信息，或者所提供的药品及器材不符合国家相关质量标准和规定，给甲方造成损害的，乙方应承担赔偿责任，并负责更换合格的药品及器材。同时，乙方应按照相关法律法规的规定，承担相应的行政责任。3.乙方未妥善保管甲方的病历资料、输液记录等相关医疗文件，导致文件丢失或损坏，影响甲方后续治疗或造成其他不良后果的，乙方应承担相应的赔偿责任，并采取措施弥补甲方的损失。4.乙方泄露甲方的隐私信息，给甲方造成损害的，乙方应承担赔偿责任，并消除不良影响。同时，乙方应按照相关法律法规的规定，承担相应的行政责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.