2025年口腔修复服务合同

2025年口腔修复服务合同甲方（患者）：姓名_________，身份证号码_________，住址_________，联系电话_________。乙方（医疗机构/医生）：名称_________，地址_________，联系电话_________，统一社会信用代码/执业许可证号_________。鉴于甲方因口腔健康问题需修复牙齿，乙方具有相应的资质和能力提供口腔修复服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容与范围甲方委托乙方为甲方进行口腔修复服务，具体项目包括：1.1牙齿检查、诊断及方案制定；1.2因甲方同意，乙方为甲方进行的_________（例如：右上颌第一前磨牙烤瓷冠修复）；1.3因甲方同意，乙方为甲方进行的_________（例如：左下颌第一前磨牙嵌体修复）；1.4其他双方约定的服务，如_________（例如：拍摄口腔全景片、模型制作等）。本合同服务范围仅限于上述列明项目，除非双方另行签订书面补充协议，否则乙方不得擅自增加或变更服务内容。修复所使用的主要材料品牌为_________，具体型号为_________（或约定材料选择权归甲方，若选择特定材料，则型号为_________）。第二条费用、支付方式与期限2.1本合同项下服务的总费用为人民币_________元（大写：_________元整），该费用包含但不限于检查费、治疗费、材料费、技工费、麻醉费等所有乙方提供本合同约定服务所产生的费用。2.2费用构成明细如下：2.2.1检查诊断费：人民币_________元；2.2.2材料费：a)_________（例如：右上颌第一前磨牙烤瓷冠）材料费：人民币_________元；b)_________（例如：左下颌第一前磨牙嵌体）材料费：人民币_________元；2.2.3技工费：人民币_________元；2.2.4其他费用（如拍片、模型等）：人民币_________元；2.3甲方同意按以下方式及比例支付服务费用：2.3.1预付款：合同签订后/预约时，甲方需支付总费用的____%即人民币_________元；此款项用于_________（例如：订购材料、启动治疗等）。2.3.2阶段付款：_________（例如：牙体预备完成并取得模型后），甲方需支付总费用的____%即人民币_________元。2.3.3尾款：最终修复体完成并粘接/交付给甲方后____日内，甲方需支付剩余总费用的____%即人民币_________元。2.4支付方式：甲方应通过_________（例如：现金、银行转账、支付宝、微信支付）方式将款项支付至乙方指定账户：账户名称：_________开户银行：_________银行账号：_________2.5乙方应在收到甲方支付的费用后，向甲方开具等额有效发票。第三条双方权利与义务3.1甲方的权利与义务：3.1.1甲方的权利：a)有权了解乙方提供的服务的相关情况，包括治疗方案、风险、预期效果、收费标准及替代方案；b)有权要求乙方按照合同约定提供服务，保证服务质量和医疗安全；c)有权要求乙方对其个人信息和隐私保密；d)对治疗结果不满意，在符合合同约定和法律规定的条件下，有权提出异议或要求相应的处理；e)有权获得符合标准的医疗文书（如知情同意书、治疗记录等）。3.1.2甲方的义务：a)有义务如实、完整地向乙方提供个人口腔健康状况、病史、用药史、过敏史及其他可能影响治疗的相关信息，不得隐瞒或提供虚假信息；b)有义务遵守乙方的诊疗安排，按时到约复诊，配合完成各项治疗步骤；c)有义务按合同约定按时足额支付服务费用；d)有义务爱护修复体，遵照乙方的使用和维护指导，避免不良使用习惯；e)有义务配合乙方进行必要的检查和随访，以便评估治疗效果和进行必要的维护。3.2乙方的权利与义务：3.2.1乙方的权利：a)有权要求甲方提供真实、完整的个人健康信息；b)有权按照国家法律法规、行业规范和医疗常规为甲方提供服务；c)有权按照合同约定收取服务费用；d)有权对甲方进行必要的风险告知并获得其书面同意。3.2.2乙方的义务：a)乙方及其参与服务的医务人员应具备合法的执业资质；b)有义务为甲方提供专业的检查、诊断和治疗方案，并详细解释，充分尊重甲方的知情权和选择权；c)有义务使用合法采购、符合国家标准和约定的修复材料；d)有义务在提供服务过程中，采取严格的消毒隔离措施，保障甲方的健康安全；e)有义务按照合同约定的服务内容和流程提供服务，保证服务质量；f)有义务如实告知甲方治疗过程中可能存在的风险、并发症及处理预案；g)有义务为甲方保守个人隐私和商业秘密；h)有义务按照合同约定和医疗规范，为甲方提供必要的售后服务和复诊指导。第四条医疗风险与免责4.1乙方应向甲方充分告知口腔修复治疗相关的固有风险，包括但不限于麻醉风险（如过敏、神经损伤）、感染风险、术后疼痛、肿胀、出血、牙齿神经损伤、修复体松动、脱落、折断、变色、牙龈退缩、邻牙损伤、咬合干扰、效果与预期不符等。4.2甲方应签署《知情同意书》，表明已充分理解乙方告知的治疗方案、预期效果、可能的风险和并发症，并自愿接受治疗。4.3甲方同意，因甲方未按医嘱配合治疗、自身特殊体质或存在乙方无法预见的未知疾病等原因导致的治疗效果不佳或出现不良后果，乙方不承担责任。4.4因不可抗力（如自然灾害、战争、政府行为等）导致本合同无法履行或部分无法履行，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方，并采取措施减少损失。4.5对于非乙方原因造成的修复体损坏或问题（如甲方自行不当使用、意外撞击等），乙方根据情况不承担或部分承担责任。第五条服务期限与安排5.1乙方预计完成本合同约定的所有服务所需时间为_________天/月/年，自甲方支付预付款之日起算或自_________之日起算。5.2本合同服务可能涉及多个就诊环节，具体时间安排以乙方通知为准。甲方应提前_________小时预约，如需更改或取消预约，应提前_________小时通知乙方，否则甲方可能需要承担已产生费用____%的违约金，但该违约金不超过人民币_________元。乙方因故需更改预约，应提前通知甲方。5.3甲方应按照乙方通知的时间按时复诊，特殊情况需提前与乙方沟通。甲方无故缺席复诊可能导致治疗中断或延期，相关责任由甲方承担。第六条质量保证与售后服务6.1乙方提供的服务应符合国家相关法律法规、医疗技术规范和行业标准。6.2本合同项下修复体（指乙方为甲方制作的牙冠、牙桥、嵌体、贴面等修复体）的常规质保期为自最终粘接/交付之日起_________个月/年。质保期内，非因甲方使用不当、外力损伤、意外磕碰、蛀牙、牙周病等原因造成的修复体崩瓷、脱落、折断、损坏等，乙方应在收到甲方通知并核实情况后，负责免费维修或更换（具体方式由乙方根据损坏情况决定）。6.3质保期外，甲方如需乙方进行修复体的维修或更换服务，乙方将提供有偿服务，具体收费标准按乙方公示的标准执行或双方另行协商。6.4甲方有义务按照乙方的指导，日常注意口腔卫生，定期进行口腔检查（建议每_________年一次），以维护修复体的长期健康和使用寿命。乙方应提供必要的复诊和维护建议。第七条个人信息保护双方承诺严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》等相关法律法规，对于在履行本合同过程中收集、使用的甲方的个人信息（包括但不限于身份信息、联系方式、口腔健康信息等），仅用于提供本合同约定的口腔修复服务、内部管理和学术研究（如经甲方明确同意），未经甲方书面同意，不得向任何第三方提供或泄露，除非法律法规另有规定或获得甲方授权。甲方同样负有保护其个人信息的义务。第八条违约责任8.1若甲方未按合同约定支付任何一期款项，乙方有权暂停相应阶段的服务，直至甲方付清款项。若甲方在服务完成前完全停止治疗，乙方已发生的合理费用（包括但不限于材料费、已投入的技工费等）应由甲方承担，具体金额由双方协商确定或由乙方证明。甲方支付尾款前，修复体及相关材料的所有权仍归乙方所有。8.2若因甲方原因（如提供虚假信息、不配合治疗、不当使用等）导致治疗失败、修复体损坏或产生其他不良后果，乙方有权不承担责任或相应减免费用。8.3若乙方未能按合同约定提供服务，或服务质量存在严重问题，经甲方指出后未能在合理期限内纠正，甲方有权要求减免相应费用、要求重新制作修复体或解除合同，并要求乙方退还已支付但未提供相应服务的款项。8.4若因乙方原因导致甲方人身损害（如医疗事故），双方应按照相关法律法规及医疗事故处理条例承担相应的法律责任。第九条争议解决因履行本合同发生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十条合同生效、变更与解除10.1本合同自双方签字或盖章之日起生效。10.2对本合同的任何修改或补充，均须经双方协商一致，并签署书面补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。10.3除本合同另有约定外，任何一方未经对方书面同意，不得单方变更或解除本合同。若发生不可抗力，导致合同目的无法实现，本合同可解除，双方互不承担违约责任。第十一条不可抗力不可抗力是指双方在签订合同时不能预见、对其发生和后果不能避免并不能克服的事件，包括但不限于地震、台风、洪水、火灾、战争、传染病疫情、政府行为、法律政策重大调整等。遭遇不可抗力的一方应在事件发生后_________日内书面通知对方，并提供