2025年药学科药品治疗监测与用药指导考试试题及答案解析

2025年药学科药品治疗监测与用药指导考试试题及答案解析一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个最佳答案，请将正确选项字母涂黑）1.某男性患者，68kg，因社区获得性肺炎静脉滴注莫西沙星400mgqd。第3日测得峰浓度（Cmax）为4.8mg/L，谷浓度（Cmin）为1.2mg/L。已知莫西沙星表观分布容积Vd≈2.5L/kg，半衰期t1/2≈12h。若目标AUC0–24/MIC≥75（MIC=0.25mg/L），则该患者目前暴露量是否达标？A.已达标，无需调整B.未达标，需增加剂量至600mgqdC.未达标，需延长滴注时间至3hD.未达标，需改为分次给药200mgq12h答案：A解析：AUC0–24=Cmax×1.44×t1/2=4.8×1.44×12≈83mg·h/L；AUC0–24/MIC=83/0.25≈332，远高于靶值75，故已达标。2.万古霉素谷浓度监测的最佳采血时机为：A.首次给药前即刻B.第4次给药前30min内C.输注结束后0.5hD.输注结束后2h答案：B解析：谷浓度应在接近稳态时（通常第3～5剂）下一次给药前30min内采血，以反映真实低谷。3.下列关于苯妥英钠药动学的叙述，错误的是：A.呈容量限制性代谢，Km≈4mg/LB.低剂量时半衰期可短至6hC.蛋白结合率约90%，尿毒症时游离分数升高D.唾液浓度与游离血药浓度相关性良好答案：B解析：苯妥英在低剂量时一级消除，t1/2约12–36h；剂量增大转为零级，t1/2可延长至>60h，故B项“可短至6h”错误。4.患者使用华法林5mg/日，INR连续3d测得3.8，决定停药1次后减量。若目标INR2–3，下一步最合理的维持剂量为：A.5mgqod交替B.3.75mgqdC.2.5mgqdD.2mgqd答案：B解析：华法林剂量与INR呈对数线性，INR升高>0.5需减量10–20%；5mg减20%≈4mg，但片剂规格为2.5、5mg，可掰片给予3.75mg（1.5片）最贴近。5.治疗药物监测（TDM）中，导致“假谷”结果最常见的原因是：A.采血后立即离心B.输注结束1h内采血C.使用含肝素钠试管D.血样置4℃超过24h答案：B解析：输注结束1h内药物仍处分布相，血药浓度高于真实谷值，易误判为“未达标”。6.某患儿8岁，服用丙戊酸缓释片20mg/kg/d，分2次，稳态谷浓度52mg/L（目标50–100mg/L），但仍有失神发作。脑电图示3Hz棘慢波。下一步首选：A.加用拉莫三嗪B.丙戊酸剂量增至30mg/kg/dC.换用丙戊酸静脉泵注D.测丙戊酸血药峰浓度答案：D解析：缓释片峰谷波动小，若谷浓度已52mg/L而发作未控，需明确峰浓度是否已高于100mg/L，再决定是否加量或加药，避免盲目增量致肝毒性。7.下列抗癫痫药中，蛋白结合率最低、无需常规TDM的是：A.左乙拉西坦B.卡马西平C.苯巴比妥D.拉莫三嗪答案：A解析：左乙拉西坦蛋白结合<10%，药动学线性，疗效与血药浓度相关性差，指南不推荐常规TDM。8.患者CRRT（CVVHDF）治疗，万古霉素剂量调整主要依据：A.流出液流速B.置换液前稀释比例C.滤过分数D.筛系数（sievingcoefficient）答案：D解析：万古霉素分子量1449Da，筛系数0.7–0.9，CRRT清除率≈筛系数×流出液流速，故需据此调整剂量。9.地高辛中毒风险最高的电解质紊乱是：A.低钠血症B.低镁血症C.低钙血症D.高钾血症答案：B解析：低镁升高心肌细胞Na+/K+ATP酶抑制，协同增加地高辛毒性，且低镁常伴低钾，风险最高。10.利奈唑胺所致乳酸酸中毒的机制主要是：A.抑制线粒体DNA聚合酶γB.抑制线粒体蛋白合成C.抑制细胞色素P450D.抑制丙酮酸脱氢酶答案：B解析：利奈唑胺与细菌核糖体相似度高的线粒体28SrRNA结合，抑制线粒体蛋白合成，致氧化磷酸化障碍，乳酸堆积。11.某患者服用胺碘酮200mgtid×7d后改为200mgqd，欲测血药浓度指导疗效，采血时间应选在：A.首次给药后2hB.改为qd后第1日C.改为qd后第4日D.改为qd后第1个月答案：D解析：胺碘酮t1/2长达40–60d，需≥1个月方达稳态，此前浓度不能反映真实暴露。12.下列关于生物类似药与参照药TDM比较，正确的是：A.生物类似药清除率更高，需增加剂量B.生物类似药免疫原性低，无需监测抗药抗体C.生物类似药与参照药可互换，无需重新测谷浓度D.切换后4–8周应复查谷浓度与抗药抗体答案：D解析：指南建议生物类似药切换后4–8周复查谷浓度及抗药抗体，确保暴露等效。13.患者使用环孢素软胶囊，C0（谷）120ng/mL，C2（服药2h）850ng/mL，目标C2800–1000ng/mL。下一步：A.增加剂量25%B.减少剂量10%C.维持原剂量D.改服微乳化制剂答案：C解析：C2已落在目标范围，无需调整；微乳化制剂已使用，再改无意义。14.下列药物中，血药浓度与效应呈“滞后效应”最明显，需用效应室模型解释的是：A.利多卡因B.咪达唑仑C.丙泊酚D.瑞芬太尼答案：B解析：咪达唑仑脂溶性高，效应室平衡半衰期t1/2keo≈2–3min，血药浓度下降后效应仍持续，呈明显滞后。15.患者服用阿哌沙班5mgbid，拟行择期椎管内麻醉，停药时间至少为：A.12hB.24hC.36hD.48h答案：B解析：阿哌沙班t1/2≈12h，低出血风险手术停药24h即可，椎管内麻醉指南推荐24h。16.下列关于利福平诱导肝药酶的叙述，正确的是：A.诱导CYP3A4但抑制PgpB.诱导CYP2C19但抑制CYP1A2C.诱导CYP2B6且诱导PgpD.诱导CYP2D6且抑制BCRP答案：C解析：利福平为广谱诱导剂，诱导CYP3A4、2B6、2C9及Pgp、BCRP，不抑制转运体。17.患者服用奥希替尼80mgqd，出现QTc510ms，最合理的处理是：A.立即停药，永不恢复B.减量至40mgqd，1周后复查ECGC.加用胺碘酮抗心律失常D.换用吉非替尼答案：B解析：奥希替尼可逆性QT延长，QTc>500ms需停药，恢复至≤480mg可减量40mg重启，并密切监测。18.下列关于贝伐珠单抗TDM叙述，错误的是：A.谷浓度>10μg/mL与PFS延长相关B.抗药抗体阳性者谷浓度常降低C.肥胖患者按实际体重计算剂量致暴露过高D.贝伐珠单抗可透析清除，CRRT需补量答案：D解析：贝伐珠单抗分子量149kD，透析无法清除，CRRT无需补量。19.患者使用多黏菌素B75mgq12h（相当于2.5mg/kg/d），CRCL20mL/min，测得Cmin3.2mg/L，目标Cmin2–4mg/L。下一步：A.增加剂量至100mgq12hB.延长间隔至q24hC.维持原剂量D.改为多黏菌素E甲磺酸钠答案：C解析：多黏菌素B主要经非肾清除，肾功能不全无需调整，Cmin已达标。20.下列关于抗真菌药TDM，正确的是：A.伏立康唑Cmin<1mg/L时突破性曲霉感染风险增加B.泊沙康唑口服悬液Cmin>3.5mg/L与肝毒性正相关C.艾沙康唑需常规TDMD.两性霉素B脂质体需测峰浓度答案：A解析：伏立康唑Cmin<1mg/L治疗失败率升高，指南推荐维持Cmin1–5.5mg/L。21.患者服用甲氨蝶呤15mgqw，第3日出现口腔溃疡，血常规正常，MTX血药浓度0.2μmol/L（治疗窗<0.1μmol/L24h，<0.05μmol/L48h）。处理首选：A.亚叶酸钙15mgq6h×4次B.亚叶酸钙30mgq6h直至浓度<0.05μmol/LC.增加MTX剂量至20mgqwD.停药观察答案：B解析：48h浓度>0.05μmol/L提示清除延迟，需高剂量亚叶酸钙解救，直至浓度<0.05μmol/L。22.下列关于万古霉素AUCguideddosing，正确的是：A.AUC0–24/MIC≥400适用于所有革兰阳性菌B.AUC可通过两点法（峰、谷）贝叶斯估算C.肥胖患者AUC目标应下调20%D.连续肾替代治疗时AUC无法估算答案：B解析：两点法结合贝叶斯软件可个体化估算AUC，精度高，已被指南推荐。23.患者使用克拉霉素500mgbid，合并瑞舒伐他汀10mgqn，出现横纹肌溶解，机制为：A.克拉霉素抑制CYP3A4致瑞舒伐他汀血药浓度升高B.克拉霉素抑制OATP1B1C.克拉霉素抑制PgpD.克拉霉素抑制BCRP答案：A解析：瑞舒伐他汀少量经CYP3A4代谢，但克拉霉素强抑CYP3A4及Pgp，致其暴露升高>2倍，诱发肌病。24.下列关于儿童抗癫痫药初始剂量计算，最合理的是：A.按年龄阶梯固定剂量B.按体表面积计算C.按体重线性mg/kgD.按瘦体重计算答案：B解析：儿童药物清除率与体表面积相关性最好，指南推荐以mg/m2计算后换算。25.患者使用伊马替尼400mgqd，Cmin850ng/mL，目标>1000ng/mL，且BCRABLIS>10%，下一步：A.增加剂量至600mgqdB.换用达沙替尼C.测CYP3A4基因型D.测伊马替尼活性代谢物答案：A解析：Cmin<1000ng/mL与疗效不佳相关，可增量至600mg，4周后复查分子学反应。26.下列关于利奈唑胺CYP不参与代谢，但需TDM原因，错误的是：A.肾清除占80%B.血药浓度与血小板减少相关C.清除率个体差异大D.蛋白结合率约31%答案：A解析：利奈唑胺非肾清除占65%，肾清除仅30%，A项错误。27.患者使用多西他赛75mg/m2，出现3级中性粒细胞减少，测得Cmax3.8μmol/L，高于人群均值50%，下一步：A.减量至60mg/m2B.测CYP3A4基因型C.测CYP2C8基因型D.预防性使用GCSF答案：A解析：多西他赛主要经CYP3A4代谢，暴露高致骨髓抑制，应减量20%。28.下列关于CRRT时替加环素剂量，正确的是：A.标准剂量即可，无需调整B.需增加剂量至100mgq12hC.需减少剂量至25mgq12hD.需测筛系数后调整答案：A解析：替加环素主要经胆汁排泄，CRRT清除<20%，标准剂量无需调整。29.患者使用环磷酰胺1g/m2，出现出血性膀胱炎，预防首选：A.美司钠（Mesna）静脉注射B.大量补液+利尿C.碱化尿液D.2巯基乙磺酸钠口服答案：A解析：美司钠与环磷酰胺代谢产物丙烯醛结合，特异性保护泌尿道上皮，指南推荐。30.下列关于生物制剂抗药抗体检测，最佳采样时机为：A.给药前即刻（谷浓度）B.给药后2hC.给药后24hD.任意时间答案：A解析：抗药抗体检测应在药物低谷时采血，避免药物抗体复合物干扰，降低假阴性。二、配伍选择题（每题1分，共20分。每组试题共用五个选项，每题一个最佳答案，选项可重复）【31–35】A.卡马西平B.丙戊酸C.苯妥英钠D.拉莫三嗪E.左乙拉西坦31.蛋白结合率>90%，低白蛋白时需测游离浓度32.可致高氨血症脑病，需测血氨33.可致StevensJohnson综合征，与HLAB1502相关34.清除率随年龄增加而下降，老年人需减量35.妊娠期清除率升高，需增加剂量答案：31C32B33A34D35B【36–40】A.伏立康唑B.泊沙康唑C.伊曲康唑D.卡泊芬净E.两性霉素B36.CYP2C19强代谢者需增加剂量37.口服悬液需与高脂餐同服提高暴露38.血药浓度与肝毒性呈正相关，Cmin>5.5mg/L风险高39.需监测血钾、血镁40.无常规TDM，但浓度<1mg/L时可能突破答案：36A37B38A39E40D【41–45】A.万古霉素B.利奈唑胺C.达托霉素D.替考拉宁E.头孢他啶阿维巴坦41.可被肺表面活性物质灭活，不用于肺炎42.AUC0–24/MIC≥400为靶值43.长链脂肽，可致嗜酸粒细胞肺炎44.骨髓抑制与Cmin>10mg/L相关45.对金属酶稳定，无需TDM答案：41C42A43C44B45E【46–50】A.地高辛B.胺碘酮C.利多卡因D.普罗帕酮E.索他洛尔46.肾功能不全需减量，血药浓度与QT延长呈浓度依赖47.脂肪组织分布大，肥胖按理想体重计算48.治疗窗0.5–0.9μg/L，低钾时毒性阈值降低49.活性代谢物去乙基胺碘酮半衰期>50d50.血药浓度与室速抑制率相关性差，无需TDM答案：46E47C48A49B50D三、综合分析题（共50分）【案例1】（20分）患者，男，35岁，体重75kg，身高175cm，因“咳嗽、发热3d”入院。诊断：重症社区获得性肺炎，入住ICU。既往健康，无过敏史。初始方案：哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h（延长滴注3h）+阿奇霉素500mgqd。第3日仍高热，PCT15ng/mL，胸CT示双肺实变，考虑耐药革兰阴性菌，升级为美罗培南2gq8h（滴注3h）+万古霉素（初始负荷30mg/kg，随后45mg/kg/d分q12h）。第5日万古霉素谷浓度首次回报6mg/L，患者CRCL110mL/min，体温下降但仍38℃。51.根据患者CRCL，万古霉素当前日剂量是否足量？（3分）答案：不足。指南推荐万古霉素初始剂量45mg/kg/d，患者75kg即3375mg/d，目前实际给予45mg/kg/d，但谷浓度仅6mg/L，低于目标10–20mg/L，提示剂量仍不足或分布容积大。52.若采用AUCguideddosing，估算AUC0–24并判断是否需要调整。（5分）答案：采用Moellering公式：AUC=Dose/(CL)。先估算CL：CL(L/h)=0.79×CRCL+2.7=0.79×110+2.7≈89.6L/d≈3.7L/h。日剂量3375mg，AUC0–24=3375/3.7≈912mg·h/L。MIC=1mg/L（MRSA），AUC0–24/MIC=912，远高于靶值400，但谷浓度低，提示分布容积大或采样误差，需重复谷浓度并考虑贝叶斯软件再估算。53.若谷浓度复测仍6mg/L，如何调整剂量？（4分）答案：采用“谷浓度导向法”：目标谷15mg/L，当前6mg/L，需增加剂量约(15/6)×当前日剂量=2.5×3375≈8437mg/d，明显过高。改为延长滴注时间：将每日总量分q8h，每次滴注4h，利用时间依赖性特点提高AUC同时避免峰浓度过高；或改用持续输注（首剂30mg/kg后，每日总量以2–4mg/kg/h持续泵入），目标稳态浓度20–25mg/L。54.美罗培南延长滴注3h的药动学优势？（3分）答案：美罗培南%T>MIC靶值40–50%，延长滴注可提高%T>MIC，尤其对MIC2–4mg/L的耐药菌，可最大化杀菌并减少耐药突变。55.若患者第7日出现万古霉素相关AKI（SCr由0.8升至1.6mg/dL），如何平衡抗感染与肾毒性？（5分）答案：①立即停用万古霉素，换用利奈唑胺600mgq12h，后者肾毒性低且对MRSA敏感；②若必须保留万古霉素，则减量至30mg/kg/d，采用持续输注，目标稳态浓度15–20mg/L，每日监测SCr、尿量；③联合β内酰胺可产生协同，降低万古霉素暴露需求；④保证容量充足，避免联合肾毒性药物（如造影剂、氨基糖苷）。【案例2】（15分）患儿，女，8岁，体重25kg，因“失神发作”就诊。EEG示3Hz棘慢波，诊断儿童失神癫痫。予丙戊酸缓释片20mg/kg/d（500mgqn），第2周发作减少50%，第4周再次增多。丙戊酸谷浓度52mg/L（目标50–100mg/L），血氨85μmol/L（正常<45μmol/L），肝酶正常。56.血氨升高最可能机制？（3分）答案：丙戊酸抑制氨基甲酰磷酸合成酶I，阻断尿素循环，致血氨升高；儿童、合并高蛋白饮食、感染时更易出现。57.是否需立即停用丙戊酸？（2分）答案：无临床症状（呕吐、嗜睡、昏迷）且肝酶正常，可暂不停药，减量并低蛋白饮食，口服乳果糖，3d后复查血氨。58.若血氨复测120μmol/L，如何处理？（4分）答案：立即停用丙戊酸，改用左乙拉西坦20mg/kgbid；静脉滴注精氨酸盐酸0.8g/kg/d，分q6h，促进尿素循环；乳果糖+低蛋白饮食；监测血氨、神志，