陪同就诊协议书范本

陪同就诊协议书范本甲方（陪同方）：姓名：性别：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（就诊方）：姓名：性别：身份证号码：联系地址：联系电话：鉴于乙方在就诊过程中可能需要甲方提供陪同服务，以确保就诊顺利进行，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》相关规定，达成如下陪同就诊协议：一、服务内容及要求（一）服务具体描述1.甲方陪同乙方前往指定医院就诊，包括但不限于挂号、排队等候、协助填写病历资料、引导乙方前往各个科室进行检查和诊断等。2.在就诊过程中，甲方需认真倾听医生与乙方的沟通内容，协助乙方理解医生的诊断意见和治疗方案，并记录重要信息。3.若乙方需要进行缴费、取药等事项，甲方应陪同乙方完成相关操作。（二）服务要求1.甲方应具备基本的医疗知识和沟通能力，能够准确传达医生的指示和信息给乙方。2.甲方需严格遵守医院的各项规章制度，不得干扰医院的正常医疗秩序。3.甲方应全程保持耐心、细心和责任心，关注乙方的身体状况和情绪变化，及时给予必要的关心和帮助。二、双方权利与义务（一）甲方权利1.有权要求乙方提供与就诊相关的必要信息，以便更好地履行陪同职责。2.在陪同过程中，如因乙方故意隐瞒重要病情或提供虚假信息导致的不良后果，甲方不承担责任。（二）甲方义务1.按照本协议约定，认真履行陪同服务职责，确保乙方就诊过程顺利。2.保守乙方在就诊过程中透露涉及个人隐私的信息，不得向任何第三方泄露。3.如遇紧急情况，应及时协助乙方采取必要的急救措施，并通知乙方的家属或相关联系人。（三）乙方权利1.有权要求甲方按照本协议约定提供陪同服务。2.对甲方的陪同服务不满意时，有权提出意见和建议，要求甲方改进服务。（四）乙方义务1.向甲方如实告知自身的病情、病史、过敏史等相关信息，以便甲方更好地协助就诊。2.按照医院的要求和医生的建议，配合进行各项检查和治疗。3.按时支付因就诊产生的各项费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费等。三、费用及支付方式（一）费用标准甲方提供陪同就诊服务，乙方应向甲方支付服务费用人民币元（大写元整）。（二）支付方式乙方应在本协议签订之日起日内，将服务费用一次性支付至甲方指定的银行账户。开户银行：银行账号：开户名：四、服务期限本协议的服务期限自双方签订协议之日起，至乙方本次就诊结束时止。在此期间，甲方应按照协议约定为乙方提供陪同服务。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定履行陪同服务职责，导致乙方就诊受到影响，甲方应退还乙方已支付的服务费用，并承担乙方因此遭受的直接经济损失。2.如甲方违反保密义务，泄露乙方隐私信息，应向乙方支付违约金人民币元（大写元整），并赔偿乙方因此遭受的全部损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向甲方支付违约金。逾期超过日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已产生的服务费用及违约金。2.如乙方故意隐瞒病情或提供虚假信息，导致甲方无法正常履行陪同职责，乙方应自行承担由此产生的一切后果，且无权要求甲方退还已支付的服务费用。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议一式两份，甲乙