2025 肺动脉瓣狭窄查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025肺动脉瓣狭窄查房课件01前言前言站在2025年的临床视角回望，先天性心脏病的诊疗与护理早已不再局限于“救命”，而是向着“精准化、人性化、全周期管理”迈进。肺动脉瓣狭窄（PulmonaryValveStenosis,PVS）作为常见的先天性心脏病之一，约占先心病的8%-10%，其中80%为单纯性狭窄。近年来，随着介入治疗技术（如经皮球囊肺动脉瓣成形术，PBPV）的普及和外科手术（如直视下瓣膜切开术）的微创化发展，越来越多患者得以早期干预，但围治疗期的护理挑战却并未减少——从婴幼儿到成人，从术前焦虑到术后康复，从并发症预警到长期随访，每一个环节都需要护理团队以更专业的知识、更细腻的观察和更温暖的共情去应对。今天，我们以本科室近期收治的一例典型PVS患者为例，通过查房的形式，系统梳理从评估到干预的全流程护理要点，既是对临床实践的总结，也是为年轻护士搭建“理论-实践-反思”的学习桥梁。毕竟，在心血管护理领域，“细节决定预后”从来不是一句空话。02病例介绍病例介绍让我先讲讲我们科上周刚转出CCU的小患者——乐乐，7岁，男孩。他是因“活动后气促2年，加重1月”入院的。家长回忆，孩子2年前上体育课跑50米就会蹲下来喘气，当时以为是“体质弱”，没太在意；近1个月爬2层楼梯就喊“胸口发闷、腿没力气”，甚至出现过1次晨起眼睑轻度水肿，这才急着来就诊。入院查体：体温36.7℃，心率92次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg（右上肢）；口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清；心前区无隆起，胸骨左缘第2肋间可闻及Ⅲ/Ⅵ级收缩期喷射样杂音，向颈部传导，P2减弱；肝肋下1cm，质软无压痛，双下肢无水肿。病例介绍辅助检查是关键：心脏超声提示“肺动脉瓣增厚、开放受限，瓣口面积约0.8cm²，跨瓣压差70mmHg（正常＜20mmHg），右心室壁增厚（厚度5mm，正常≤4mm）”；心电图显示“右心室肥大，电轴右偏+120”；胸部X线示“肺血减少，右心室增大”；心导管检查进一步确认“右心室收缩压85mmHg（正常＜30mmHg），肺动脉收缩压30mmHg”，符合中重度肺动脉瓣狭窄诊断。结合患儿年龄、症状进展及家属意愿，我们选择了PBPV介入治疗（目前指南推荐，跨瓣压差≥30mmHg即有干预指征）。手术过程顺利，球囊扩张后跨瓣压差降至25mmHg，术后安返CCU，24小时后转回普通病房，目前已进入康复期。讲这个病例，是因为它几乎涵盖了PVS患者的典型特征：隐匿起病、右心负荷逐渐加重、活动耐力进行性下降，而介入治疗的选择也代表了当前临床的主流方向——创伤小、恢复快，但护理重点从“术后监护”向“围治疗期整体管理”延伸。03护理评估护理评估面对乐乐这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我至今记得第一次接触他时的场景：孩子缩在妈妈怀里，眼睛盯着监护仪上的数字，手指无意识地抠着被角——这是典型的“疾病相关焦虑”。而评估，正是从这些细节开始的。身体评估生命体征与循环状态：入院时心率偏快（92次/分），呼吸稍促（22次/分），提示代偿性改变；术后返回病房时，心率85次/分，血压95/60mmHg，肢端温暖，毛细血管再充盈时间＜2秒，说明循环稳定。01心肺体征：术前胸骨左缘Ⅱ肋间的喷射性杂音是PVS的典型体征，P2减弱反映肺动脉血流减少；术后杂音明显减弱（Ⅱ/Ⅵ级），P2较前清晰，提示瓣膜功能改善。02活动耐力：术前METS（代谢当量）评估显示，乐乐仅能完成“慢走50米”（约1-2METs），术后3天已能在病房内独立行走100米（约3-4METs），进步显著。03右心功能：术前肝肋下1cm、无下肢水肿，提示右心衰竭处于代偿期；术后监测颈静脉充盈度（平卧位时锁骨上缘至下颌角距离的1/3）、肝颈静脉回流征（阴性），确认右心负荷减轻。04心理社会评估乐乐是独生子，父母均为教师，对疾病知识了解有限，最初听到“心脏病”时眼眶发红，反复问“会不会影响孩子以后上学？”“手术风险有多大？”；孩子本身性格内向，对穿白大褂的医护有紧张感，拒绝护士测量指脉氧。这提示我们，心理评估不仅要关注患者，更要评估家属的认知水平和情绪状态——他们是患者最直接的支持系统。辅助检查动态追踪从入院到术后，我们持续关注关键指标的变化：超声跨瓣压差从70mmHg降至25mmHg，右心室壁厚度从5mm减至4.2mm（1周后复查）；BNP（脑钠肽）术前120pg/ml（正常＜100），术后3天降至85pg/ml，提示右心负荷减轻；血气分析（术后）氧饱和度98%（术前静息状态95%），说明肺血流改善。这些数据不仅是治疗有效的证据，更是调整护理措施的“指挥棒”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断，每个诊断都紧扣“患者当前最迫切的需求”：活动无耐力与右心室肥厚、心输出量减少有关依据：患者术前活动后气促、乏力，METS评估＜2；术后早期仍需协助如厕。气体交换受损与右心室射血障碍、肺血流减少有关依据：术前静息状态血氧饱和度95%（正常97%-100%），活动后降至92%；术后血氧维持98%，但需关注是否因右心功能改善导致肺血流突然增加引发肺水肿（尽管概率低，但不可忽视）。焦虑（患儿及家属）与疾病知识缺乏、环境陌生有关依据：患儿拒绝配合护理操作，家属反复询问手术风险及预后。4.潜在并发症：低心排综合征、心律失常、穿刺部位出血/血肿在右侧编辑区输入内容依据：介入治疗虽微创，但球囊扩张可能短暂影响右心室功能；术后穿刺点（股静脉）压迫不当易出血；右心室压力骤降可能诱发室性早搏等心律失常。05护理目标与措施护理目标与措施护理诊断明确后，我们制定了“短期-中期-长期”结合的目标，并细化为可操作的措施。目标1：患者活动耐力逐步提高，术后1周能完成日常活动（如自行穿衣、步行200米）措施：阶梯式活动指导：术后6小时床上翻身→术后12小时半卧位坐起→术后24小时床边坐立（避免久蹲，防下肢静脉血栓）→术后48小时室内慢走（每次5-10分钟，每日3次），活动时监测心率（不超过基础心率20次/分）、血氧（≥95%），出现气促立即停止。呼吸训练：指导腹式呼吸（吸气时腹部鼓起，呼气时收缩，5-10次/组，3组/日），改善肺通气效率。护理目标与措施营养支持：术后予高蛋白、高维生素饮食（如鱼泥、蒸蛋、蔬菜粥），避免过饱（减轻心脏负担），乐乐妈妈起初担心“补得不够”，我们解释“少量多餐更利于消化”后，她配合得很好。目标2：患者气体交换功能改善，血氧饱和度维持≥97%措施：氧疗管理：术后24小时持续低流量吸氧（1-2L/min），根据血氧调整；观察呼吸频率、深度，若出现呼吸＞30次/分、端坐呼吸，立即报告医生（警惕肺水肿）。体位护理：取半卧位（抬高床头30），减少回心血量，减轻肺淤血；避免左侧卧位（压迫心脏）。护理目标与措施肺部听诊：每4小时听诊双肺呼吸音，若闻及湿啰音，需与医生确认是否为肺血流增加后的短暂渗出（常见于重度狭窄术后），必要时予利尿剂（如呋塞米0.5mg/kg）。目标3：患儿及家属焦虑程度减轻，能配合护理操作及治疗措施：患儿层面：用“玩具听诊器”游戏降低陌生感（乐乐特别喜欢小熊玩偶，我们就用小熊当“患者”，演示测体温、听心跳）；允许家长全程陪伴，操作前用简单语言解释（“阿姨给你手指夹个小灯灯，像玩手电筒一样”）。家属层面：制作“PVS小课堂”手册（图文版），重点讲解“为什么会得这个病？”（胚胎期瓣膜发育异常）、“手术做了什么？”（球囊撑开狭窄的瓣膜）、“术后要注意什么？”（避免剧烈运动3个月）；每日固定时间（如下午4点）与家属沟通病情进展，用“今天乐乐能自己走到护士站了”这样的具体进展缓解焦虑。护理目标与措施目标4：无并发症发生，或并发症早发现、早处理措施：低心排综合征观察：监测CVP（中心静脉压，正常5-12cmH₂O）、尿量（≥1ml/kg/h）、肢端温度，若CVP＞15cmH₂O、尿量减少、四肢湿冷，提示右心功能不全，需加快补液或使用正性肌力药物（如多巴胺）。心律失常监测：术后持续心电监护24小时，重点观察QRS波形态、ST段变化，若出现频发室早（＞5次/分）、短阵室速，立即通知医生（可能与右心室压力骤降导致的心肌应激性增高有关）。穿刺点护理：术后沙袋压迫6小时，每30分钟观察穿刺点有无渗血、皮下瘀斑；指导患儿避免用力咳嗽、哭闹（增加腹压）；术后24小时内下肢制动（可平移，不可弯曲），24小时后逐步活动下肢（防深静脉血栓）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理PVS患者围治疗期最棘手的就是并发症，而“早发现”往往比“治疗”更关键。以乐乐为例，术后第1天，我们发现他心率突然升至110次/分（基础85次/分），伴短暂烦躁，立即触诊足背动脉（搏动有力）、查看穿刺点（无渗血），急查心电图提示“窦性心动过速”，追问病史——原来妈妈偷偷给孩子喝了半瓶可乐（含咖啡因）。我们及时与家属沟通饮食禁忌，调整后心率逐渐恢复。这提醒我们：并发症未必都是“大病”，有时是护理细节的疏漏。低心排综合征观察要点：CVP升高、尿量减少（＜1ml/kg/h）、血压下降、皮肤湿冷、乳酸升高（＞2mmol/L）。护理：严格记录24小时出入量（乐乐术后我们给他用了带刻度的水杯，连喝的汤都要量）；遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米）或正性肌力药物（如米力农），用药后30分钟复查尿量及CVP。心律失常观察要点：术后易出现室性早搏、房室传导阻滞（与球囊扩张刺激右心室流出道心肌有关）。护理：持续心电监护，标记异常波形；避免患儿情绪激动（乐乐喜欢看动画片，我们就把病房电视调成他喜欢的《小猪佩奇》）；必要时予利多卡因抗心律失常。穿刺部位出血/血肿观察要点：穿刺点渗血、局部肿胀、皮肤瘀青，严重时可致失血性休克（血压下降、心率增快）。护理：压迫沙袋位置要准确（股动脉穿刺点上方2cm）；指导患儿咳嗽时按压穿刺点（用手轻压）；若出现血肿，24小时内冷敷，24小时后热敷（促进吸收）。07健康教育健康教育出院不是终点，而是长期管理的起点。我们为乐乐一家制定了“个性化健康教育方案”，内容细化到“何时能上体育课？”“感冒了怎么办？”住院期间（术后3-5天）用药指导：乐乐术后需口服地高辛（0.05mgqd）1个月（增强心肌收缩力）、螺内酯（10mgbid）2周（减轻右心室负荷）。我们用“药盒分袋”（标注早/晚）帮家属避免漏服；强调地高辛需空腹服用（餐前1小时或餐后2小时），若出现呕吐、黄绿视（中毒表现），立即停药并就诊。活动指导：3个月内避免剧烈运动（如跑步、跳绳），可散步（每次15分钟，每日2次）；6个月后复查超声，若跨瓣压差＜20mmHg，可逐步恢复正常活动。饮食指导：低盐饮食（每日盐＜3g），避免腌制食品；多吃富含钾的食物（香蕉、菠菜），防利尿剂导致的低钾血症（螺内酯是保钾利尿剂，但仍需监测）。出院后（1-3个月）症状监测：教会家属数心率（晨起静息心率，正常儿童70-100次/分）、观察尿量（每日＞500ml）、警惕“危险信号”（如夜间阵发性呼吸困难、下肢水肿、持续乏力）。预防感染：3个月内避免去人群密集处，接种疫苗需咨询医生（术后1个月可接种灭活疫苗）；口腔卫生（饭后漱口），防感染性心内膜炎（若拔牙、补牙需提前用抗生素）。定期复诊：术后1个月、3个月、6个月复查心脏超声（重点看跨瓣压差、右心室大小）、心电图、BNP；若出现新发杂音或症状加重，随时就诊。记得出院那天，乐乐妈妈拉着我的手说：“以前总觉得护士就是打针发药，现在才知道，你们教的这些‘小细节’比药还重要。”这句话让我更深刻地理解：健康教育不是“照本宣科”，而是用患者能听懂的语言，把专业知识转化为“过日子的方法”。08总结总结从乐乐的护理全程看，肺动脉瓣狭窄的护理绝不是“执行医嘱”那么简单，它需要我们：01用“解剖刀”般的细致去评估——从一句“爬楼梯喘气”到超声下0.8cm²的瓣口面积，从孩子的一个眼神到家属的一句追问，每个细节都是评估的线索。02用“建筑师”般