2025 肺动脉瓣关闭不全查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025肺动脉瓣关闭不全查房课件01前言前言站在2025年的临床视角回望，肺动脉瓣关闭不全（PulmonaryValveInsufficiency,PVI）早已不是“罕见病”的标签——随着先心病筛查技术的普及、风湿热防控的进步，以及老龄化社会带来的退行性瓣膜病变增多，这类疾病在心脏瓣膜病中的占比正悄然攀升。记得去年科里收过一位68岁的退休教师，因“活动后气促半年”就诊，超声提示中重度肺动脉瓣反流，右心室已出现代偿性扩大。当时带教老师说：“PVI的临床表现常被原发疾病掩盖，但它对右心功能的慢性损伤，就像温水煮青蛙，等患者撑不住时，往往已错过最佳干预窗口。”作为心内科护理团队的一员，我深刻体会到：PVI的管理不仅依赖医生的精准诊断和手术决策，更需要护理人员从“被动执行”转向“主动监测”——从早期症状识别到围术期护理，从心功能维护到长期随访，每个环节都可能影响患者的预后。今天，我们就以本科室近期收治的一例PVI患者为切入点，展开本次查房。02病例介绍病例介绍患者张XX，女，52岁，因“间断胸闷、乏力3月，加重伴双下肢水肿1周”于2025年3月15日入院。主诉里那句“爬两层楼就喘得扶墙”让我印象深刻——她是社区舞蹈队队长，从前带30人跳2小时都不喘气，现在连排练都成了奢望。现病史：3月前无诱因出现活动后胸闷、乏力，休息5-10分钟缓解，未重视；1周前受凉后上述症状加重，平地步行200米即需休息，夜间不能平卧（高枕卧位），双下肢踝部凹陷性水肿（++），伴食欲减退、尿量减少（约800ml/日）。既往史：12岁确诊“先天性房间隔缺损”，28岁于外院行“房间隔缺损修补术”（具体术式不详）；否认高血压、糖尿病史；无吸烟饮酒史。病例介绍查体：T36.5℃，P92次/分（律齐），R20次/分，BP110/65mmHg；半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉充盈（肝颈静脉回流征阳性）；双肺底可闻及细湿啰音；心前区无隆起，肺动脉瓣听诊区（胸骨左缘第2肋间）可闻及舒张期高调递减型杂音（GrahamSteell杂音），P2亢进；肝肋下2cm，质软，有压痛；双下肢水肿（++）。辅助检查：超声心动图（3月16日）：肺动脉瓣回声增强、启闭不良，收缩期可见中量反流（反流束面积6.2cm²），右心室扩大（RVEDD42mm，正常＜40mm），右室射血分数（RVEF）48%（正常＞50%）；房间隔修补处未见残余分流。心电图：窦性心律，右心室肥大（V1导联R波1.5mV），不完全性右束支传导阻滞。病例介绍胸部CT：双肺纹理增多，右下肺少许渗出影；肺动脉主干增宽（直径28mm，正常＜29mm）。BNP：420pg/ml（正常＜100pg/ml）。初步诊断：1.肺动脉瓣关闭不全（中量反流）；2.右心衰竭；3.先天性房间隔缺损修补术后。（补充一句：患者入院时攥着女儿的手说“是不是心脏又坏了？”，眼神里的焦虑让我想起自己母亲生病时的样子——我们的护理，不仅要“治身”，更要“疗心”。）03护理评估护理评估面对张阿姨这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我们从以下三方面展开：健康史评估首先追溯瓣膜病变的可能诱因：先天性房缺修补术后，可能因肺动脉高压（长期左向右分流导致）或手术损伤（如补片影响肺动脉瓣结构）引发PVI；患者无风湿热病史，可排除风湿性瓣膜病；无感染性心内膜炎病史（无发热、杂音突变等），暂不考虑感染因素。身体状况评估症状评估：重点关注右心衰竭的“三主征”——体循环淤血（双下肢水肿、肝大）、心输出量减少（乏力、活动耐量下降）、肺循环淤血（夜间阵发性呼吸困难）。张阿姨的症状符合“慢性右心衰急性加重”的特点。体征评估：除了上述阳性体征，需每日监测体重（入院时62kg，3月17日63.5kg，提示水钠潴留加重）、腹围（脐周88cm）、24小时尿量（入院后第1天850ml，经利尿剂治疗后第2天1200ml）。辅助检查动态观察：BNP是反映心衰严重程度的敏感指标，张阿姨入院时420pg/ml，经利尿、扩血管治疗3天后降至280pg/ml，提示治疗有效；超声心动图需定期复查（计划1周后复查右室大小及RVEF）。心理社会评估患者因疾病影响生活质量（无法参与舞蹈队活动）、担心经济负担（女儿刚工作，自费药占比高），入院时SAS焦虑量表评分52分（轻度焦虑）；家庭支持系统良好，女儿每日陪护，丈夫负责后勤；文化程度为高中，对疾病认知较模糊（认为“心脏手术做过就没事了”）。（过渡：通过系统评估，我们明确了患者当前的护理问题，接下来需要提炼出关键的护理诊断。）04护理诊断护理诊断A根据NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合本例特点，护理诊断排序如下：B气体交换受损与右心衰竭导致肺淤血、肺水肿有关：依据为患者夜间不能平卧、双肺底湿啰音、口唇发绀。C活动无耐力与心输出量减少、组织灌注不足有关：表现为平地步行200米即需休息，自述“全身使不上劲”。D体液过多与右心衰竭导致体循环淤血、水钠潴留有关：依据是双下肢水肿（++）、体重3天增加1.5kg、BNP升高。E焦虑与疾病影响生活质量、担心预后有关：SAS评分52分，主诉“怕拖累孩子”。F潜在并发症：心律失常、感染性心内膜炎、下肢深静脉血栓与右心室扩大、长期卧床、免疫力下降有关。护理诊断（注：护理诊断需基于客观数据，避免主观臆断。例如“体液过多”不能仅靠“水肿”，必须结合体重、尿量、BNP等指标。）05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“短期-长期”结合的护理目标，并落实到具体措施中。气体交换受损目标：3日内患者呼吸困难缓解，能平卧入睡；7日内动脉血氧饱和度（SpO2）维持在95%以上。措施：体位管理：取半卧位（抬高床头30-45），减少回心血量，减轻肺淤血；夜间备用30斜坡枕，避免平卧位加重呼吸困难。氧疗护理：低流量吸氧（2-3L/min），监测SpO2（入院时92%，2小时后升至95%）；若SpO2＜90%，及时报告医生调整氧流量或改用无创通气。呼吸训练：指导腹式呼吸（吸气时腹部鼓起，呼气时收缩，5-10次/组，3组/日），改善肺通气效率。活动无耐力目标：1周内患者可独立完成床边如厕（步行5米），活动后心率≤100次/分、无明显气促；2周内可室内步行100米（分2次完成）。措施：活动分级：急性期（前3天）以卧床休息为主，可床上被动肢体活动（家属协助按摩双下肢，3次/日，10分钟/次）；恢复期（4-7天）过渡到床边坐立（5分钟/次，2次/日）、室内扶床行走（10米/次，2次/日）；出院前达到室内步行100米。监测指标：每次活动后立即测量心率、SpO2，记录患者主观感受（如“有点累但能坚持”）；若出现心率＞基础值20次/分、SpO2＜90%或胸闷加重，立即停止活动。体液过多目标：3日内体重下降1-2kg，双下肢水肿减轻至（+）；7日内24小时尿量维持在1500-2000ml，腹围减少2-3cm。措施：饮食管理：低盐饮食（＜3g/日），避免腌制品、酱菜；记录24小时出入量（入量=饮水量+输液量，出量=尿量+大便量+呕吐量），保持出量＞入量300-500ml（心衰急性期）。用药护理：遵医嘱予呋塞米20mg静推Bid，螺内酯20mg口服Qd；观察利尿剂效果（用药后30分钟起效，1-2小时达高峰），监测电解质（重点关注血钾，呋塞米易致低钾，螺内酯保钾，需3天查1次血生化）。皮肤护理：双下肢水肿处用软枕垫高（高于心脏水平），每日检查皮肤有无压红、破损；避免穿紧身裤袜，防止静脉回流受阻。焦虑目标：5日内患者SAS评分降至45分以下，能主动表达需求；出院前建立疾病管理信心。措施：认知干预：用“图示法”讲解PVI的病因（房缺术后肺动脉高压→瓣膜受损）、治疗原则（控制心衰→评估是否需瓣膜置换），避免使用专业术语（如“反流束面积”改为“瓣膜漏的大小”）。情感支持：每日晨晚间护理时预留10分钟“聊天时间”，倾听患者对舞蹈队的怀念（她提到最遗憾错过“社区汇演”），鼓励女儿拍摄队友视频送她，缓解孤独感。社会支持：联系社工评估家庭经济状况，协助申请“瓣膜病专项救助基金”（2025年新政策覆盖部分自费药），减轻经济压力。焦虑（过渡：除了上述核心护理问题，PVI患者因右心结构改变和长期心衰，易并发多种急症，需重点观察。）06并发症的观察及护理右心衰竭加重观察要点：每日监测体重（晨起空腹、排尿后）、颈静脉充盈度（坐位时颈静脉怒张超过锁骨上缘2cm提示加重）、肝区压痛（肝大伴触痛提示淤血加重）；若出现食欲骤减、恶心呕吐（肝淤血影响消化功能），需警惕心衰恶化。护理：严格限制入量（入量=前1日尿量+500ml），避免输注生理盐水（加重水钠潴留）；遵医嘱予硝酸甘油静滴（扩张静脉，减少回心血量），监测血压（维持收缩压≥90mmHg）。心律失常观察要点：右心室扩大易诱发室性早搏、室上速，甚至尖端扭转型室速。需持续心电监护，重点关注QT间期（张阿姨入院时QTc440ms，正常＜460ms，暂安全）、心率变化（＞110次/分或＜50次/分需警惕）。护理：避免低钾（血钾维持在4.0-5.0mmol/L），因低钾是心律失常的诱因；指导患者避免突然改变体位（如从卧位快速坐起），减少心脏负荷。感染性心内膜炎观察要点：PVI患者瓣膜存在反流，细菌易在局部沉积。需监测体温（＞37.5℃需警惕），观察有无皮肤瘀点、指（趾）甲下线状出血（Osler结节）；若出现不明原因发热（＞38℃持续3天），立即采血做血培养（寒战期采血2套，间隔1小时）。护理：严格执行无菌操作（如静脉穿刺时碘伏消毒30秒），指导患者保持口腔卫生（餐后用氯己定漱口液），避免牙龈出血（用软毛牙刷）。下肢深静脉血栓（DVT）观察要点：右心衰患者活动减少、静脉回流缓慢，是DVT高危人群。需每日检查双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），差值＞2cm提示单侧肿胀；观察皮肤温度（患侧皮温升高）、颜色（发绀或苍白）。护理：急性期卧床时予气压治疗（3次/日，20分钟/次），促进静脉回流；鼓励患者做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，10次/组，5组/日）；避免在水肿侧下肢输液（加重静脉损伤）。07健康教育健康教育出院前3天，我们为张阿姨制定了“个体化健康教育手册”，重点强调“自我监测-用药依从-生活方式”三位一体管理。疾病知识教育用通俗语言解释：“您的肺动脉瓣就像一扇‘关不严的门’，时间久了心脏（右心室）要更用力工作，就会‘累坏’。现在通过药物控制心衰，后续医生会评估是否需要手术换瓣（如经导管肺动脉瓣置换术，TPVR）。”用药指导制作“服药卡片”（见表1），重点标注：呋塞米：早餐后服用（避免夜间频繁起夜），若尿量＞2000ml/日或出现乏力、腿抽筋（低钾表现），立即停药并就诊。螺内酯：可能引起乳房胀痛（男性多见，女性偶发），无需紧张，停药后缓解。华法林（若后期抗凝）：需定期查INR（目标2.0-3.0），避免吃大量绿叶菜（维生素K影响疗效）。表1张阿姨出院带药指导表用药指导|药物名称|剂量|时间|注意事项||培哚普利|2mg|晨空腹|监测血压（＜90/60mmHg需停药）||螺内酯片|20mg|午餐后|避免高钾食物（香蕉、橙子）||呋塞米片|20mg|早餐后|监测尿量、血钾||----------|------|------|----------|CBAD生活方式指导活动：3个月内避免剧烈运动（如跳舞、爬楼梯），以散步（每日2次，每次15分钟，心率＜100次/分）为主；3个月后复查超声，根据心功能调整活动量。01饮食：低盐（＜3g/日）、低脂（避免动物内脏）、高纤维（预防便秘，用力排便增加心脏负荷）；每日固定时间称体重（晨起、空腹、排尿后），若1天增加＞1kg或3天增加＞2kg，提示水钠潴留，需就诊。02预防感染：换季时戴口罩，避免去人群密集处；拔牙、胃镜等有创操作前需告知医生“心脏瓣膜问题”，提前用抗生素预防感染。03复诊计划明确告知：“出院后1周复查BNP、电解质；2周复查超声心动图（重点看右室大小、RVEF）；若出现以下情况立即就诊：①静息状态下呼吸困难；②尿量＜500ml/日；③下肢水肿蔓延至大腿；④发热＞38℃。”（张阿姨出院时说：“以前总觉得护理就是打针发药，现在才知道你们教的这些能救命。”这句话让我更坚信：健康教育不是“任务”，而是连接患者与健康的“桥梁”。）08总结总结本次查房围绕PVI患者的护理展开，从病例特点到评估诊断，从干预措施到健康指导，我们深刻体会到：PVI的护理是“细节决定成