2025 成人肋骨骨折镇痛策略课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025成人肋骨骨折镇痛策略课件01前言前言站在护士站的窗前，望着走廊尽头病房里那个蜷缩着不敢深呼吸的身影，我总想起三年前刚入职时带教老师说的话：“肋骨骨折的疼，能让人怕呼吸。”这句话，在我从业的第七个年头里，愈发深刻。肋骨骨折是胸外科最常见的创伤之一，据《2023年中国创伤救治蓝皮书》统计，成人胸部创伤中肋骨骨折占比高达68.3%。而疼痛，是这类患者最突出的主诉——断骨摩擦、呼吸时胸廓运动牵拉、咳嗽时的震动，每一次动作都像有把钝刀在胸口绞。更关键的是，疼痛不仅是“难受”，它会抑制患者咳嗽排痰，诱发肺不张、肺炎；会限制胸廓活动，导致通气不足；还会引发焦虑、失眠，延长康复周期。前言2025年，随着加速康复外科（ERAS）理念的深入，镇痛已从“对症处理”升级为“预疼痛管理”。我们不再满足于“疼了再治”，而是通过多模式镇痛、个体化方案、全程动态评估，让患者在受伤后第一时间感受到“被重视的舒适”。今天，我想用一个真实病例，和大家聊聊这套策略的落地实践。02病例介绍病例介绍记得去年深秋的夜班，120送来了56岁的张师傅。他是骑电动车时被私家车剐蹭摔倒的，右侧胸壁直接撞击路沿石。急诊CT显示：右侧第4-7肋骨骨折（其中第5、6肋为粉碎性），伴右侧少量气胸（肺压缩约15%）、胸壁软组织挫伤。初见他时，他蜷在平车上，右手死死压着右胸，呼吸浅促（32次/分），额角全是汗。问他疼得几分，他咬着牙说：“喘气就像有人拿钳子夹肋骨，至少9分！”（VAS评分9分）。测血氧饱和度89%（未吸氧），血压152/98mmHg（平素血压正常），心率112次/分——典型的疼痛应激反应。急诊予胸带外固定、鼻导管吸氧（3L/min）后收入我科。入院后我们做了三件事：立即启动疼痛评估表、联系麻醉科会诊制定镇痛方案、床边超声排查是否有隐匿性血气胸。这是2025年新版《肋骨骨折诊疗指南》强调的“黄金30分钟”：创伤后半小时内的镇痛干预，能显著降低后续并发症风险。01030203护理评估护理评估针对张师傅，我们从“生理-心理-社会”三个维度展开了系统评估。生理评估：疼痛的“定位与分层”疼痛特征：主诉“右侧胸壁锐痛，咳嗽、翻身时加重，不敢深呼吸”；触诊右侧第4-7肋区压痛（+++），可及骨擦感；胸廓挤压试验阳性（嘱患者屏气，双手从两侧挤压胸廓，患者因疼痛躲避）。呼吸功能：呼吸频率32次/分（正常12-20），节律浅快；听诊右肺下叶呼吸音减弱；动脉血气分析：pH7.45（正常7.35-7.45），PaO₂78mmHg（正常95-100），PaCO₂32mmHg（正常35-45）——提示存在代偿性过度通气，可能因疼痛不敢深呼气导致CO₂排出过多。循环状态：心率112次/分（正常60-100），血压152/98mmHg（平素120/80），均与疼痛应激相关；末梢循环尚可，毛细血管再充盈时间2秒（正常＜2秒）。心理评估：“不敢动”的背后张师傅是家里的顶梁柱，开货车跑运输，受伤后第一句话是“我这得躺多久？家里老婆还等着我赚钱交女儿学费。”焦虑自评量表（SAS）得分58分（中度焦虑），主要顾虑是疼痛控制不佳影响康复、经济负担加重。社会支持：“能依靠的力量”老伴儿陪床，文化程度不高但配合度好；女儿在读大学，周末能来探视；有基本医保，经济压力主要来自短期误工。这些评估结果，为后续制定护理诊断和措施提供了“精准靶点”。04护理诊断护理诊断01基于NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合张师傅的评估数据，我们明确了以下护理诊断：02急性疼痛（右侧胸壁）：与肋骨骨折、软组织损伤、呼吸/咳嗽时胸廓运动牵拉有关（依据：VAS评分9分，痛苦面容，拒绝咳嗽）。03低效性呼吸型态：与疼痛导致的呼吸浅快、胸廓活动受限有关（依据：呼吸频率32次/分，PaO₂78mmHg，右肺下叶呼吸音减弱）。04焦虑：与疼痛控制不确定、担心预后及经济负担有关（依据：SAS评分58分，反复询问“多久能好”“费用多少”）。05潜在并发症：肺不张/肺炎：与疼痛抑制咳嗽排痰、呼吸道分泌物潴留有关（依据：患者因疼痛不敢咳嗽，右肺下叶呼吸音减弱）。护理诊断知识缺乏（特定的）：缺乏肋骨骨折镇痛及康复的相关知识（依据：患者询问“镇痛药会不会上瘾？”“能不能早点下床？”）。05护理目标与措施护理目标与措施我们的核心目标是：48小时内将VAS评分控制在3分以下（轻度疼痛），72小时内恢复有效咳嗽排痰，1周内焦虑情绪缓解（SAS＜50分），住院期间无肺不张/肺炎等并发症。围绕这些目标，我们实施了“多模式镇痛+功能支持+心理干预”的综合方案。镇痛策略：从“按需给药”到“预防疼痛”2025年的镇痛理念强调“超前、多模式、个体化”，张师傅的方案包括：镇痛策略：从“按需给药”到“预防疼痛”药物镇痛：三阶梯联合基础用药：口服塞来昔布（200mgbid），非甾体抗炎药（NSAIDs）抑制炎症因子释放，针对骨折部位的无菌性炎症。中效镇痛：羟考酮缓释片（10mgq12h），阿片类药物控制中重度疼痛，注意监测呼吸抑制（每4小时评估呼吸频率及意识）。急救用药：盐酸曲马多注射液（100mgimprn），用于爆发痛（如翻身、咳嗽前30分钟预防性使用）。区域阻滞：麻醉科会诊后，在超声引导下行右侧肋间神经阻滞（0.25%罗哌卡因10ml），阻断骨折区域的痛觉传导。术后第一天，张师傅就说“呼吸时没那么扎心的疼了”。3214镇痛策略：从“按需给药”到“预防疼痛”非药物镇痛：“让身体自己缓解疼痛”物理干预：胸带外固定（宽10cm弹力胸带，以能容纳1指为宜），减少胸廓活动时的骨折端摩擦；冰袋冷敷（伤后48小时内，每次20分钟，间隔1小时），减轻肿胀和疼痛。呼吸训练：教张师傅“腹式呼吸+有效咳嗽”——用手按压骨折处（减张），深吸气至膈肌下沉（腹部鼓起），然后分两次短促咳嗽（减少胸廓震动）。一开始他疼得直皱眉，但我们握着他的手说：“您试试，压着胸带咳嗽，我帮您数1-2-3，疼的时候我陪您。”第三天，他能自主咳出白色黏痰了。环境支持：调整病房温度至22℃（温暖环境减少肌肉紧张），拉上隔帘减少探视干扰，播放他喜欢的戏曲（分散注意力）。呼吸功能支持：“每一口呼吸都有效”010203氧疗管理：根据血氧调整吸氧流量（从3L/min逐步降至2L/min，目标SpO₂≥95%），避免高流量吸氧抑制呼吸中枢。胸部物理治疗：每日2次叩背排痰（从下往上、由外向内，避开骨折区），配合振动排痰仪（频率15Hz，每次10分钟）。张师傅说：“你们拍背的时候，痰像被‘抖’出来了，比自己咳轻松。”早期活动：术后24小时，协助坐起（摇高床头30），48小时在床边站立（家属搀扶），72小时室内慢走（每次5分钟）。活动时指导他用手按压胸壁，减少疼痛。心理干预：“疼痛之外，他更需要被理解”认知重建：用模型讲解肋骨骨折愈合过程（“骨头像断了的树枝，固定好后4-6周就能长好”），展示同类患者的康复案例（“上次有个和您情况类似的大叔，两周就能开车了”）。情绪疏导：每天下午陪他聊10分钟，听他说跑运输的故事，适时回应：“您女儿有您这样的爸爸真幸福，咱们得赶紧好起来，别让她担心。”家庭支持：教老伴儿如何正确按压胸带辅助咳嗽，如何观察“他疼得厉害时的表情”（比如咬嘴唇、皱眉），让家属成为“疼痛监测员”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肋骨骨折最危险的不是疼痛本身，而是疼痛引发的“连锁反应”。我们重点监测了以下并发症：肺不张/肺炎观察要点：体温＞37.5℃、咳嗽加重但痰不易咳出、听诊肺底湿啰音、SpO₂下降（＜95%）。护理措施：每4小时听诊双肺呼吸音，鼓励每日饮水1500-2000ml（稀释痰液），雾化吸入（生理盐水2ml+乙酰半胱氨酸300mgbid）。张师傅住院第5天出现低热（37.8℃），我们立即增加叩背次数，调整雾化频率，3天后体温恢复正常。深静脉血栓（DVT）观察要点：下肢肿胀（双侧腿围差＞2cm）、皮肤温度升高、Homan征（被动背屈踝关节时小腿疼痛）。护理措施：术后即穿抗血栓压力袜，每日2次下肢气压治疗（30分钟/次），指导踝泵运动（勾脚-伸脚，每组20次，每日5组）。张师傅没有出现DVT迹象。镇痛药物副作用观察要点：羟考酮可能引起便秘（3天未排便）、恶心呕吐；NSAIDs可能导致胃肠道不适（腹痛、黑便）。护理措施：预防性使用缓泻剂（乳果糖10mlqd），指导多吃香蕉、火龙果；饭后服用塞来昔布，观察大便颜色。张师傅仅出现轻微恶心（未呕吐），调整羟考酮为饭后服用后缓解。07健康教育健康教育出院前一天，张师傅坐在床边收拾东西，老伴儿握着健康教育手册说：“护士，您再讲讲，我记不太清。”我们知道，这不是不信任，而是对康复的重视。急性期（出院后1-2周）疼痛管理：按时服用羟考酮（不可自行增减剂量），爆发痛时用曲马多（每日不超过4次）；如果VAS＞4分，立即返院调整方案。01呼吸训练：每日3次腹式呼吸（每次10分钟），咳嗽时用枕头按压胸壁（减张）；避免用力排便（可备开塞露）。02活动限制：避免提重物（＜5kg）、剧烈转身，睡觉以健侧卧位为主（减少骨折区受压）。03恢复期（2周后）1功能锻炼：从散步（每日2次，每次10分钟）逐步过渡到扩胸运动（双手交叉放于脑后，缓慢展开胸廓），以不引起疼痛为度。2饮食指导：多吃含钙食物（牛奶、虾皮）、维生素C（橙子、猕猴桃）促进骨愈合；忌烟酒（尼古丁抑制骨痂生长）。3复诊提醒：术后2周复查胸部CT（看骨折愈合及肺复张情况），1个月复查骨密度（长期用NSAIDs可能影响骨代谢）。4最后，我们给了张师傅一张“疼痛日记”模板，让他记录每日疼痛评分、用药时间、活动后反应。他笑着说：“我文化不高，但这个表画个圈打个勾总能行，到时候带来给你们看。”08总结总结送走张师傅那天，他站在护士站门口，举着复查的CT说：“大夫说骨折线模糊了，肺也全复张了！”他的笑容里，没有刚入院时的紧绷，只有劫后余生的轻松。这让我更深刻地理解：肋骨骨折的镇痛，从来不是“打一针止疼药”那么简单。它需要我们像拼图一样，把