2025 眶蜂窝织炎诊断与治疗策略课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025眶蜂窝织炎诊断与治疗策略课件01前言前言站在急诊科的观察室门口，我看着2床小患者小宇（化名）正闭着左眼哼哼，他妈妈攥着体温单的手微微发抖：“大夫，孩子眼睛肿得都睁不开，还说头疼，不会瞎吧？”这是我本周接诊的第三例眶蜂窝织炎患儿。作为从业12年的眼科护士，我太清楚这种病的凶险——它是眼眶软组织的急性化脓性炎症，好发于儿童，起病急、进展快，若处理不及时，可能引发海绵窦血栓、脑膜炎甚至危及生命。这些年，随着影像学技术进步和抗生素规范使用，死亡率虽从20世纪的50%降至1%以下，但视力丧失率仍高达15%-20%。临床中，我常遇到家长因“孩子只是眼皮肿”延误就诊，也见过年轻医生因经验不足漏诊眶周结构受累。今天，我想用科里刚处理的典型病例为线索，和大家聊聊这个“看似普通却暗藏危机”的眼病——从接诊到护理，从急性期管理到长期随访，每个环节都可能影响患儿一生。02病例介绍病例介绍那是个周三的下午，小宇被妈妈抱着冲进急诊。6岁的他左侧眼睑红肿得像个“小馒头”，皮肤发亮，睫毛被黄色分泌物黏成一撮；左眼完全闭合，右眼也因肿胀挤成一条缝。妈妈说：“三天前他揉眼睛说痒，我没在意；昨天眼皮开始肿，我以为是蚊子咬的，涂了花露水；今天早上发烧38.9℃，说左边头疼，眼睛疼得不敢碰。”查体时，小宇抗拒触碰左眼眶，按压眶周有明显压痛，眼球无法转动（被动牵拉时哭闹加剧），右侧瞳孔对光反射正常，左侧因眼睑闭合无法直接观察。测体温39.2℃，血常规提示白细胞18.7×10⁹/L（中性粒细胞89%），C反应蛋白65mg/L（正常＜10）。眼眶CT显示左侧眶隔后脂肪密度增高，眼外肌增粗，未见明确脓肿（图1）。结合病史、体征和检查，医生确诊“左侧眶蜂窝织炎（眶隔后型）”，立即收入院。病例介绍治疗上，我们予头孢曲松（2gq12h）联合甲硝唑（0.5gq8h）抗感染，布洛芬混悬液退热，氧氟沙星眼膏涂眼预防暴露性角膜炎。入院48小时后，小宇体温降至37.8℃，眼睑红肿稍消退，但仍诉左眼胀痛；复查血常规白细胞12.3×10⁹/L，中性粒细胞72%，CT提示眶内出现0.8cm×0.6cm低密度影（脓肿形成）。医生决定在局麻下经皮肤切开引流，引出约2ml黄色脓液。术后继续抗感染，5天后体温正常，眼睑消肿，左眼能缓慢转动，视力检查（右眼0.8，左眼0.6，矫正后无提高——考虑炎症水肿影响）。03护理评估护理评估从小宇的接诊过程，我们能梳理出眶蜂窝织炎护理评估的核心要点。健康史评估重点追问感染诱因：小宇妈妈回忆，孩子3天前曾用脏手揉眼，可能是麦粒肿（睑腺炎）未及时处理继发；是否有鼻窦炎（约40%病例由鼻窦感染扩散）？小宇既往无鼻炎史，但查体时轻叩左侧额窦区有压痛，后续鼻窦CT提示左侧筛窦黏膜增厚——这是感染的“源头”。此外，是否有外伤、牙源性感染或免疫抑制（如糖尿病）？小宇无外伤史，血糖正常，属免疫正常儿童。身体状况评估局部体征：眼睑红肿范围（是否超过眶隔？小宇肿胀波及眉弓，属眶隔后型）、皮肤温度（触诊左眼睑皮温明显高于右侧）、压痛程度（小宇拒绝按压）、眼球运动（被动牵拉时哭闹，提示眼外肌受累）、视力（因肿胀无法睁眼，需待消肿后检查）、瞳孔对光反射（右侧正常，左侧因闭合未查）。全身症状：高热（39.2℃）、头痛（炎症刺激三叉神经眼支）、精神状态（小宇萎靡，不愿进食）。辅助检查评估血常规提示细菌感染（白细胞、中性粒细胞、CRP升高）；眼眶CT是关键——区分眶隔前/后型（眶隔前仅眼睑肿胀，无眼球运动障碍；眶隔后可见脂肪密度增高、眼外肌增粗），并早期发现脓肿（小宇48小时后CT提示脓肿，为手术提供依据）。心理社会评估小宇因疼痛哭闹，反复说“眼睛疼”，对穿白大褂的医护有恐惧（拒绝测体温）；妈妈自责“没早带孩子看”，反复询问“会不会留疤”“视力能恢复吗”，表现出明显焦虑。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们为小宇制定了以下护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛（左眼胀痛）与眼眶组织炎症、肿胀压迫神经有关01在右侧编辑区输入内容依据：小宇主诉“眼睛疼”，哭闹，拒绝触碰，NRS疼痛评分（面部表情法）5分（0-10分）。02依据：体温持续＞38.5℃，伴寒战、皮肤灼热，血常规提示感染。2.体温过高（39.2℃）与细菌感染引起的炎症反应有关03依据：眶周静脉无瓣膜，感染易经眼上静脉→海绵窦→颅内；小宇有高热、头痛，需警惕。3.潜在并发症：海绵窦血栓、脑膜炎、视力丧失与感染扩散至颅内或视神经有关焦虑（家长）与患儿病情重、担心预后有关依据：妈妈反复询问“会不会瞎”“要住多久院”，睡眠差（昨晚未合眼）。知识缺乏（家长）缺乏眶蜂窝织炎的诱因、治疗及护理知识依据：妈妈误认为“眼皮肿是蚊子咬的”，未及时就医；不了解挤压眼部的风险。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“缓解症状-控制感染-预防并发症-心理支持-健康指导”的阶梯式目标，具体措施如下：缓解急性疼痛目标：24小时内NRS评分≤3分，患儿安静配合治疗。措施：①物理镇痛：用4℃冰袋（包裹薄毛巾）间断冷敷左眼（每次10分钟，间隔15分钟），降低局部代谢，减轻肿胀和神经末梢刺激（小宇冷敷5分钟后说“没那么疼了”）；②药物镇痛：遵医嘱予对乙酰氨基酚混悬液（10mg/kg），用药后30分钟评估效果（1小时后评分降至2分）；③环境干预：调暗病房光线（强光会刺激三叉神经），减少噪音（小宇对说话声敏感，用窗帘分隔病床）。控制体温过高目标：48小时内体温降至38℃以下，72小时内正常。措施：①物理降温：温水擦浴（避开左眼），重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟；②药物降温：布洛芬混悬液（5-10mg/kg）每6-8小时一次（小宇用药后1小时出汗，体温38.5℃）；③补液：鼓励少量多次饮温水（小宇不愿喝，予口服补液盐Ⅲ，每15分钟喂5ml）；④监测：每2小时测体温（记录热型为弛张热，符合细菌感染特点）。预防并发症目标：住院期间无海绵窦血栓、脑膜炎等并发症发生。措施：①密切观察“三征”：意识（小宇从萎靡到主动要玩具，提示好转）、瞳孔（每日用裂隙灯检查，左侧瞳孔对光反射逐渐恢复）、眼球运动（每日记录左眼外展、内收、上转、下转度数，从“无法转动”到“外展15”）；②警惕颅内感染信号：如剧烈头痛（小宇曾说“头更疼了”，立即报告医生，排除脑膜刺激征后考虑炎症扩散）、呕吐（无）、颈项强直（无）；③用药护理：头孢曲松需慢滴（30分钟/次），观察有无皮疹（小宇无过敏反应）；甲硝唑可能引起胃肠道反应（予餐后输注，小宇未诉恶心）。减轻家长焦虑目标：3天内家长焦虑评分（GAD-7）从12分（中度焦虑）降至7分以下。措施：①共情沟通：“您别自责，很多家长一开始都以为是小问题”（妈妈流泪说“我就怕耽误孩子”）；②信息透明：每日用图讲解病情（展示CT对比图：“昨天这里还是一片炎症，今天脓肿缩小了”）；③参与护理：教妈妈如何用生理盐水棉签轻擦眼部分泌物（“动作要轻，从内眦向外眦擦”），让她感觉“能帮上忙”。纠正知识缺乏目标：出院前家长掌握“三不原则”（不揉眼、不挤压、不自行涂药）。措施：①用玩偶演示：“宝宝揉眼就像用脏手摸伤口，细菌会钻进去”；②强调挤压风险：“眼皮肿了不能挤，这里的血管和大脑相通，挤了细菌会跑进去”（妈妈点头：“我之前涂花露水是不是错了？”“对，不明原因的肿不能随便涂药膏”）；③发放图文手册：包括“哪些情况要立即就医”（眼红、肿、疼+发热/头痛）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理眶蜂窝织炎的并发症就像“潜伏的炸弹”，早发现1小时，可能挽救视力甚至生命。结合小宇的治疗，我总结了3类关键并发症的观察要点：海绵窦血栓（最凶险）早期信号：双侧眼睑红肿（小宇始终单侧，未进展）、眼球突出加重（每日用Hertel突眼计测量，小宇从16mm增至17mm后稳定）、眼球固定（小宇从无法转动到可部分转动，提示好转）、瞳孔散大（小宇左侧瞳孔始终3mm，对光反射存在）、意识改变（小宇从萎靡到清醒，无嗜睡）。护理：一旦发现双侧受累或意识模糊，立即通知医生，配合急查凝血功能（D-二聚体、纤维蛋白原），准备抗凝治疗（低分子肝素）。脑膜炎早期信号：持续高热不退（小宇48小时后体温下降）、剧烈头痛（小宇头痛随炎症控制减轻）、呕吐（无）、颈项强直（无）。护理：监测脑膜刺激征（克氏征、布氏征），必要时配合腰穿（小宇未做），保持患儿安静（避免摇晃头部）。视力丧失早期信号：视力骤降（小宇消肿后查左眼0.6，矫正后无提高，考虑炎症水肿压迫视神经）、视野缺损（小宇配合度差，未查）、色觉异常（未诉）。护理：每日用儿童视力表（图形卡）评估视力，记录变化；避免患儿揉眼（戴棉质手套），防止加重水肿。07健康教育健康教育小宇出院那天，妈妈抱着他来护士站道别，小宇左眼还有点肿，但已经能笑着说“护士阿姨好”。这时，健康教育的重要性更凸显——它是防止复发、减少后遗症的“最后一公里”。疾病知识“眶蜂窝织炎多由细菌感染引起，常见诱因是揉眼、麦粒肿没管好，或者鼻窦炎。宝宝如果以后眼皮又红又肿、疼，还发烧，一定要24小时内来医院！”用药指导“抗生素要吃满10天（小宇出院带药阿莫西林克拉维酸钾），不能吃两天不肿了就停，否则细菌会‘卷土重来’。眼药水（左氧氟沙星）每天4次，滴之前洗手，扒开下眼皮滴1滴，别碰到眼睛。”眼部护理“回家后用温毛巾擦脸，别让宝宝揉眼；如果有眼屎，用生理盐水棉签轻轻擦。伤口（切开引流处）3天内别沾水，结痂了等它自己掉，别抠！”复诊计划“2周后来复查视力和眼眶B超（看脓肿吸收情况），1个月后查鼻窦CT（看筛窦炎症控制没）。如果出现眼红加重、头疼、发烧，立刻来急诊！”08总结总结站在示教室的白板前，我看着小宇治疗前后的对比照片——从“肿成小馒头”到“笑眼弯弯”，心里满是感慨。眶蜂窝织炎的护理，从来不是“打打针、换换药”这么简单：它需要我们像“侦探”一样，从家长的只言片语中捕捉感染诱因；像“观察员”一样，在细微的体征变化中预警并发症；更像“教育者”一