2025 皮肤疾病放疗查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤疾病放疗查房课件01前言前言站在治疗室的玻璃窗前，看着患者王阿姨第三次躺在放疗床上，治疗灯的红光在她左侧颞部的皮肤癌灶上投下柔和的光斑。这已是我今年参与的第27例皮肤恶性肿瘤放疗护理。近年来，随着环境变化、人口老龄化及诊疗技术进步，皮肤癌发病率呈逐年上升趋势——国家癌症中心2024年数据显示，我国皮肤恶性肿瘤年新发病例已突破12万，其中基底细胞癌、鳞状细胞癌占比超80%。放疗作为皮肤癌的核心治疗手段之一，尤其在头面部、特殊部位（如眼睑、鼻唇沟）或无法手术的患者中，以其精准性和器官功能保留优势，成为临床首选。但我常想起去年一位患者的话：“大夫说放疗能治癌，可我更怕放疗后的‘烂脸’。”这句话让我深刻意识到，皮肤疾病放疗的护理远不止“配合治疗”这么简单——从放疗前的皮肤评估到放疗中的反应管理，从心理疏导到长期随访，护理团队是患者最直接的“皮肤守护者”。前言今天，我们以科内近期收治的一例典型病例为切入点，系统梳理皮肤疾病放疗的护理要点，希望能为临床实践提供参考。02病例介绍病例介绍先给大家介绍我们科正在治疗的患者李叔叔，68岁，退休教师，因“左侧耳后皮肤肿物伴破溃3月”入院。患者自述3月前耳后出现一绿豆大小丘疹，未重视，后逐渐增大至2cm×2.5cm，表面反复结痂、破溃，伴少量渗液，无明显疼痛。既往有20年户外教学史，长期日晒；否认肿瘤家族史；糖尿病史5年，空腹血糖控制在6-7mmol/L。入院查体：左侧耳后可见一2.3cm×2.8cm不规则肿物，边界不清，表面溃烂，基底质硬，周围皮肤轻度红肿；区域淋巴结未触及肿大。皮肤镜检查提示“高度可疑恶性肿瘤”，活检病理回报：鳞状细胞癌（中分化），浸润深度约2mm。头颈部CT未见远处转移，临床分期T1N0M0。多学科会诊（MDT）后，考虑患者肿物位于耳后皮肤浅层，紧邻耳廓软骨，手术切除可能影响耳廓形态及功能，故选择根治性放疗。放疗方案：电子线6MeV，靶区包括肿瘤灶及周围0.5cm安全边界，总剂量60Gy，分30次完成（2Gy/次，5次/周）。010302病例介绍目前患者已完成15次放疗，治疗过程中我们观察到其照射野皮肤从第7次开始出现Ⅰ度反应（轻度红斑，无脱屑），第12次后进展为Ⅱ度（明显红斑，有散在湿性脱屑），现患者主诉局部灼痛（NRS评分2分），焦虑评分（GAD-7）8分（轻度焦虑）。03护理评估护理评估面对李叔叔这样的放疗患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我们从身体、心理、社会三个层面展开，贯穿放疗全程。身体评估皮肤反应评估：这是皮肤放疗护理的核心。我们采用RTOG（美国肿瘤放射治疗协作组）皮肤急性反应分级标准，结合肉眼观察与触诊。李叔叔放疗前皮肤完整，无瘢痕或色素沉着；第7次放疗后，照射野出现边界清晰的淡红色斑（Ⅰ度），触之皮温略高；第12次后，红斑加深呈暗红色，局部出现直径0.5cm的湿性脱屑区（Ⅱ度），渗液量约0.5ml/日。疼痛评估：使用数字评分法（NRS），患者初始无疼痛，随皮肤反应加重，第14次放疗后诉“像被晒脱皮的灼热感”，评分2分，未影响睡眠。功能影响：耳后区域涉及耳廓活动、颈部转动，需评估患者是否因疼痛或皮肤紧绷感影响日常动作。李叔叔目前颈部活动自如，未诉功能受限。身体评估基础疾病管理：患者有糖尿病，需重点监测血糖（空腹6.2-7.1mmol/L，餐后2小时8.5-9.8mmol/L），高血糖会延缓皮肤修复，需与内分泌科协作调整饮食及用药。心理评估皮肤位于体表，放疗导致的皮肤损伤可能影响外貌，患者易产生焦虑、自卑等情绪。我们通过GAD-7焦虑量表评估，李叔叔初始评分6分（轻度焦虑），主要担忧“会不会留疤”“放疗能不能彻底治好”；随着皮肤反应出现，评分升至8分，尤其在看到脱屑时反复询问“是不是放疗做坏了”。此外，观察到患者家属（女儿）陪同就诊时多次安慰患者，但自身也表现出对治疗效果的不确定。社会支持评估患者退休教师，家庭关系和睦，女儿从事护理工作（这对健康知识理解有帮助），经济状况良好（医保覆盖大部分费用）。但患者因长期户外工作形成“小病扛着”的习惯，健康素养需加强。04护理诊断护理诊断0504020301基于评估结果，我们梳理出以下主要护理诊断（按优先级排序）：皮肤完整性受损与放疗引起的急性放射性皮炎有关（依据：照射野皮肤Ⅱ度反应，存在湿性脱屑及渗液）疼痛（灼痛）与皮肤炎症反应刺激神经末梢有关（依据：NRS评分2分，主诉局部灼热感）焦虑与担心治疗效果、皮肤外观改变有关（依据：GAD-7评分8分，反复询问预后）知识缺乏（特定的）缺乏放疗皮肤护理及糖尿病自我管理知识（依据：患者自述“不知道放疗期间能不能洗脸”“以为血糖高一点不影响皮肤”）05护理目标与措施护理目标与措施针对以上诊断，我们制定了“个体化、阶段化”的护理计划，目标是减轻皮肤损伤、缓解不适、改善心理状态、提升自我管理能力。皮肤完整性受损目标：放疗期间皮肤反应控制在Ⅱ度以内，无Ⅲ度及以上反应（如溃疡、坏死）；放疗结束后4周内皮肤基本修复。措施：预防性护理（放疗前-放疗中）：①皮肤标记保护：用无菌记号笔绘制照射野，告知患者勿擦拭或抓挠，每日检查标记线是否清晰，模糊时联系医生补画。②清洁指导：用37℃左右温水轻柔冲洗（禁用肥皂、酒精），用软毛巾拍干，避免摩擦；李叔叔耳后皮肤有渗液，我们建议每日2次用生理盐水棉球轻拭，保持局部干燥但不过度。皮肤完整性受损③保湿与屏障修复：放疗前1周开始使用无刺激性的医用保湿霜（如含神经酰胺、透明质酸成分），放疗后2小时涂抹；出现湿性脱屑后，改用含银离子的敷料（如水胶体敷料）覆盖，既能吸收渗液，又能减少外界刺激。针对性处理（出现Ⅱ度反应后）：李叔叔第12次放疗后出现湿性脱屑，我们立即调整护理：①暂停保湿霜，改用比亚芬乳膏（三乙醇胺乳膏），每日3次薄涂，其含有的三乙醇胺能促进皮肤修复，减轻炎症；②渗液区使用泡沫敷料（如美皮康），每2-3天更换，观察渗液量（从0.5ml/日逐渐减少至0.2ml/日）；③避免日晒：告知患者外出时戴宽檐帽，照射野部位遮挡防紫外线伞（UVB防护指数＞30）。疼痛管理目标：疼痛NRS评分≤1分，不影响睡眠及日常生活。措施：①物理缓解：用4℃冷藏的无菌纱布（生理盐水浸湿）冷敷，每次10分钟，每日2次（避开放疗后1小时内），李叔叔反馈“冷敷后灼热感明显减轻”；②药物辅助：疼痛评分＞2分时，遵医嘱使用非甾体类抗炎药膏（如双氯芬酸二乙胺乳胶剂），局部涂抹，避免全身用药；③分散注意力：指导患者听轻音乐（他喜欢《茉莉花》），或与女儿视频聊天，转移对疼痛的关注。焦虑缓解目标：GAD-7评分≤5分，患者能表达对治疗的信心。措施：①认知干预：用图片对比（展示同类患者放疗前、中、后的皮肤恢复过程），解释“湿性脱屑是放疗的正常反应，及时护理不会留永久性疤痕”；②情感支持：每次查房时主动询问感受，李叔叔常说“看到你们每天仔细看我的皮肤，我就安心些”；③家属参与：与患者女儿沟通，指导其用“正向语言”鼓励（如“爸，今天脱屑的地方好像小了点”），而非过度担忧。知识强化目标：患者能复述放疗皮肤护理要点及糖尿病管理重点。措施：①个性化宣教单：用图文结合的方式，列出“不能做的事”（抓挠、暴晒、用热水烫洗）和“必须做的事”（温和清洁、按时涂药、监测血糖）；②一对一提问：每次护理后询问“今天洗脸用的是温水吗？”“早上测血糖了吗？”，及时纠正误区（李叔叔曾用毛巾用力擦脸，被我们及时制止）；③糖尿病联动：请内分泌科护士会诊，调整饮食方案（减少精制糖，增加优质蛋白如鱼肉、鸡蛋），指导正确使用血糖仪（患者女儿教会他后，他现在每天主动测血糖）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤放疗最常见的并发症是急性放射性皮炎（放疗中-放疗后3个月）和慢性皮肤损伤（放疗后3个月以上），需重点监测。急性放射性皮炎观察要点：Ⅰ度（红斑期）：淡红斑，无脱屑，皮温升高；Ⅱ度（湿性脱屑期）：红斑加深，出现水疱、渗液；Ⅲ度（溃疡期）：皮肤全层坏死，形成溃疡，可伴感染；Ⅳ度（坏死期）：深部组织坏死（罕见，多因剂量过高或合并血管损伤）。护理关键：早发现、早干预。李叔叔目前处于Ⅱ度，我们每2天评估1次皮肤变化，记录脱屑面积、渗液量。若出现渗液增多（＞1ml/日）、疼痛加剧（NRS＞3分）或局部红肿热痛（提示感染），需立即报告医生，必要时暂停放疗，使用抗生素（如莫匹罗星软膏）。慢性皮肤损伤观察要点：放疗结束后3-6个月可能出现皮肤纤维化（局部变硬、弹性下降）、色素沉着或脱失、毛细血管扩张。护理关键：放疗后1年内避免再次照射同一区域；长期保湿（使用医用保湿霜），定期按摩（用指腹打圈轻揉，促进血液循环）；告知患者“皮肤修复需要时间，6-12个月后会逐渐改善”，减轻长期焦虑。其他潜在并发症如放疗野邻近器官损伤（李叔叔放疗区域靠近耳廓，需观察有无耳痛、听力下降），但本例未出现，需持续监测。07健康教育健康教育放疗护理的最终目标是“授人以渔”，让患者掌握自我管理能力。我们分阶段进行健康教育：放疗前心理准备：解释放疗流程（每次治疗约10分钟，需保持体位固定）、可能的皮肤反应（“就像被太阳晒伤，但我们会帮你控制”）；01皮肤准备：剔除照射野毛发（避免毛囊感染），勿使用化妆品、护肤品（避免化学刺激）；02基础疾病管理：强调血糖控制对皮肤修复的重要性（“血糖高了，皮肤愈合会变慢”）。03放疗中21皮肤护理：“三不原则”——不抓挠、不暴晒、不用刺激性物品；“三要原则”——要温和清洁、要按时涂药、要观察变化（如出现水疱及时就诊）；饮食指导：高蛋白（促进皮肤修复）、高维生素（如猕猴桃、菠菜），糖尿病患者控制碳水化合物（如用杂粮饭代替白米饭）。症状管理：教患者用NRS评分自我评估疼痛，灼痛明显时先冷敷，不自行涂偏方（曾有患者涂牙膏，导致皮肤刺激加重）；3放疗后1长期随访：告知“放疗结束后1个月、3个月、6个月需返院复查皮肤及肿瘤控制情况”；2皮肤维护：修复期（3-6个月）避免剧烈摩擦（如戴紧帽子），使用温和的护肤品（避免含酒精、香料）；3预防复发：强调防晒（终身使用SPF30+防晒霜，物理遮挡为主），定期自查皮肤（“每月照镜子看看耳后、面部，有新的肿物或破溃及时就诊”）。08总结总结站在李叔叔第15次放疗的节点，看着他耳后的脱屑区逐渐缩小，焦虑评分降至6分，我深切体会到：皮肤疾病放疗的护理，是“技术”与“温度”的结合——我们不仅要精准评估皮肤反应、科学处理并发症，更要关注患者对“美”的需求、对“病”的恐惧。从2018年我第一次参与皮肤放疗护理，到2025年的今天，护理模式已从“被动执