2025 皮肤学红斑鳞屑性皮肤病查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学红斑鳞屑性皮肤病查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我望着台下二十几位规培护士和实习医生，指尖轻轻划过投影屏上那张泛着鳞屑的红斑皮损照片。这是我们科本周重点讨论的病例——一位被红斑鳞屑性皮肤病困扰5年的患者。红斑鳞屑性皮肤病是皮肤科最常见的一类疾病，涵盖银屑病、玫瑰糠疹、副银屑病、毛发红糠疹等多种类型，以“红斑基础上覆盖鳞屑”为核心特征。这类疾病不仅因皮损直观影响患者外貌，更常伴随剧烈瘙痒、皮肤屏障破坏，甚至累及关节（如银屑病关节炎）或全身代谢异常，严重影响生活质量。上周查房时，我握着患者王女士的手，她指甲上密布的“顶针样凹陷”让我心头一紧——这是银屑病累及甲床的典型表现。而她反复问的那句“李护士，这疹子是不是要跟我一辈子？”，更让我意识到：我们不仅要关注皮损，更要走进患者的内心。今天的查房，我们将以王女士的病例为切入点，从护理评估到健康教育，系统梳理红斑鳞屑性皮肤病的全程管理，希望能为大家架起“疾病-患者-生活”的立体护理思维。02病例介绍病例介绍王女士，42岁，家庭主妇，因“全身反复红斑、鳞屑伴瘙痒5年，加重2周”于2025年3月10日收入我科。现病史患者5年前无明显诱因双下肢出现散在红斑，上覆银白色鳞屑，搔抓后鳞屑脱落，可见点状出血（Auspitz征阳性），当地医院诊断“寻常型银屑病”，予外用地奈德乳膏、口服复方青黛胶囊，症状缓解但易复发。近2周因儿子中考压力大、睡眠不足，躯干、四肢红斑泛发，鳞屑增厚，瘙痒剧烈，夜间无法入睡，遂来我院就诊。既往史否认高血压、糖尿病史；否认药物过敏史；月经规律，无特殊妇科疾病；家族中母亲有银屑病病史（父亲已故，死因脑梗死）。查体现病史T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；神志清，精神差；全身皮肤：躯干、四肢可见弥漫性浸润性红斑，境界清楚，上覆厚层银白色鳞屑，以腰背部、双下肢为著（PASI评分12分，属中重度）；头皮可见束状发（毛发黏着成束，无脱发）；双手指甲可见顶针样凹陷（6个甲受累）；口腔黏膜、外阴无受累；关节无肿胀压痛，活动自如。辅助检查血常规：WBC7.2×10⁹/L，中性粒细胞58%，嗜酸性粒细胞8%（提示过敏或慢性炎症）；肝肾功能、电解质正常；皮肤镜检查：可见点状血管、鳞屑结构，符合银屑病特征；病理活检（取背部皮损）：表皮角化不全，颗粒层减少，棘层增厚，表皮突延长呈杵状，真皮乳头毛细血管迂曲扩张（典型银屑病病理表现）。03护理评估护理评估推开通往病房的门，王女士正半坐在床上，左手攥着棉签反复搔抓右小腿——那里的鳞屑已被抓得斑驳，露出点状渗血的创面。我们的护理评估，便从这“看得见的皮损”和“看不见的困扰”展开。健康史评估通过与患者及家属沟通，我们梳理出关键线索：①诱因明确：近期精神压力大（儿子中考）、睡眠不足（每日仅5小时）；②治疗依从性：外用药常因“涂了黏衣服”漏用，口服药症状缓解后自行停药；③家族史阳性：母亲患病，提示遗传易感性。身体状况评估皮肤黏膜：重点观察皮损分布（躯干四肢泛发）、形态（浸润性红斑+厚鳞屑）、伴随症状（瘙痒VAS评分7分，夜间加重）、皮肤屏障功能（经表皮失水量TEWL升高，皮肤pH值5.8，偏碱性，提示屏障受损）；01全身状况：生命体征平稳，无发热；饮食正常但近2周因瘙痒影响进食（每日减少约1/3）；睡眠质量差（每日入睡困难，夜间觉醒3-4次）；02并发症风险：皮损面积大（BSA约30%）、鳞屑脱落多（每日更换床单可见大量鳞屑），需警惕低蛋白血症（白蛋白42g/L，暂正常）；搔抓后局部渗血，需关注皮肤感染（目前无红肿热痛）。03心理社会状况评估王女士自述“不敢穿裙子”“夏天从不去游泳馆”，因皮损暴露曾被邻居议论“是不是传染病”，逐渐减少社交；近2周因病情加重，常对丈夫发脾气，自责“拖累家人”。焦虑自评量表（SAS）评分52分，提示轻度焦虑；社会支持度低（主要支持来源为丈夫，但丈夫工作忙，陪伴时间少）。04护理诊断护理诊断01基于评估结果，我们列出以下5项主要护理诊断，其中前3项为优先解决问题：在右侧编辑区输入内容1.皮肤完整性受损：与红斑鳞屑性皮损、搔抓有关依据：全身泛发浸润性红斑，部分区域因搔抓出现点状渗血；TEWL升高提示屏障破坏。2.舒适的改变（瘙痒）：与皮肤炎症反应、神经末梢敏感性增高有关依据：瘙痒VAS评分7分，夜间加重，影响睡眠和进食。0203焦虑：与病情反复、外观改变及社交受限有关第二步第一步024.知识缺乏（特定疾病）：缺乏银屑病诱因控制、用药及皮肤护理知识依据：自行停药、外用药使用不规范、未掌握正确保湿方法。01依据：SAS评分52分，自述“害怕被歧视”“担心治不好”。在右侧编辑区输入内容潜在并发症：皮肤感染、低蛋白血症依据：皮损面积大、鳞屑脱落多、搔抓致皮肤破损。05护理目标与措施护理目标与措施“王女士，咱们今天先定个小目标——明天晚上能睡满5小时，怎么样？”我握着她的手说。护理目标需具体、可衡量，我们为她制定了1周短期目标和1月长期目标，并细化措施。短期目标（1周内）皮肤破损处无感染，渗血停止；01瘙痒VAS评分降至4分以下，夜间睡眠≥5小时；02患者能复述2项诱因控制方法（如规律作息、情绪调节）。03长期目标（1月内）焦虑SAS评分≤50分，能主动参与1项社交活动（如社区散步）；掌握规范用药、皮肤护理流程，治疗依从性≥90%。PASI评分下降≥30%，鳞屑变薄，红斑颜色转淡；具体护理措施皮肤完整性维护清洁护理：每日用32-35℃温水淋浴（避免热水烫洗），使用弱酸性（pH5.5）无皂基沐浴露，时间≤10分钟；淋浴后3分钟内全身涂抹医用保湿乳（含神经酰胺、透明质酸），重点部位（腰背部、小腿）厚涂；创面处理：点状渗血处用无菌生理盐水清洁，外涂莫匹罗星软膏预防感染，覆盖无菌纱布（避免胶布粘贴，改用弹力绷带）；行为干预：为患者修剪指甲（平剪，避免尖锐），夜间戴棉质手套防搔抓；床栏包裹软布，减少摩擦。具体护理措施瘙痒管理药物干预：遵医嘱口服第二代抗组胺药（左西替利嗪5mgqn），睡前30分钟服用；外用钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司软膏）于薄嫩部位（如肘窝），避免激素依赖；非药物干预：指导“冷湿敷法”（4℃生理盐水纱布敷于瘙痒处10分钟）、“正念呼吸法”（平卧，专注呼吸5分钟转移注意力）；夜间调暗病房灯光，播放白噪音助眠。具体护理措施心理支持认知行为干预：每日晨间护理时与患者聊天10分钟，倾听其对疾病的担忧（如“会不会遗传给儿子？”），用通俗语言解释“银屑病有遗传易感性，但发病需环境诱因”，纠正“治不好”的错误认知；社会支持构建：联系其丈夫参与护理查房，指导丈夫学习“皮损观察法”（如“鳞屑变薄是好转信号”），鼓励丈夫陪同散步；邀请本科室“银屑病康复俱乐部”成员（已控制病情的患者）分享经验，王女士听后说：“张姐和我一样长在腿上，现在能穿裙子了，我也有信心。”具体护理措施健康知识教育诱因控制：制作“诱因自查表”，列出“熬夜、压力大、感冒”等常见诱因，指导患者记录每日生活事件，识别自身触发因素（王女士记录显示“辅导作业时情绪激动后瘙痒加重”）；用药指导：用“用药日历”标记外用药（早：卡泊三醇软膏；晚：保湿乳+他克莫司）和口服药时间，强调“症状缓解后需巩固2周再减量”；示范“正确涂药手法”（沿皮损边缘向中心打圈涂抹，避免来回摩擦）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理“李护士，我腿上这块红的有点发烫，是不是感染了？”第三天晨间护理时，王女士指着右小腿一片红斑问。这提醒我们：红斑鳞屑性皮肤病患者因皮肤屏障破坏、搔抓，易并发感染；大量鳞屑脱落（主要成分为角蛋白）可能导致低蛋白血症；少数患者（如关节病型银屑病）还可能出现关节肿痛。皮肤感染观察与护理观察要点：每日检查皮损处是否出现红肿扩大、触痛、渗液增多或脓性分泌物；监测体温（感染时可升高）；复查血常规（白细胞、中性粒细胞升高提示细菌感染）；护理措施：一旦发现感染迹象，立即报告医生，遵医嘱调整外用药（如改用夫西地酸乳膏）或口服抗生素；加强创面换药（每日2次），保持局部干燥；指导患者避免与他人共用毛巾，防止交叉感染。低蛋白血症观察与护理观察要点：每周监测血清白蛋白（正常35-55g/L）；询问患者饮食情况（是否因瘙痒拒食）；观察是否出现下肢水肿（低蛋白血症早期表现）；护理措施：鼓励高蛋白饮食（如鸡蛋、鱼肉、豆制品），每日蛋白质摄入量≥1.2g/kg（王女士55kg，需≥66g）；必要时遵医嘱静脉输注人血白蛋白；向家属示范“高蛋白食谱”（如鲫鱼豆腐汤、蒸水蛋）。关节损害观察（针对银屑病关节炎高危人群）观察要点：对于有银屑病家族史、甲受累（如王女士）的患者，需询问是否有关节疼痛、晨僵（≥30分钟）、活动受限；触诊掌指关节、腕关节是否肿胀；护理措施：指导患者避免长时间保持同一姿势（如织毛衣）；出现关节症状时，协助完成日常生活（如端水、如厕）；配合医生完善类风湿因子、抗CCP抗体等检查，排除其他风湿性疾病。07健康教育健康教育出院前一天，王女士坐在病房里整理衣物，我拿着自制的“银屑病护理手册”坐在她身边：“这本手册里有用药时间表、保湿乳推荐品牌，还有咱们一起列的‘情绪调节小技巧’，回家后遇到问题随时给我发微信。”健康教育是红斑鳞屑性皮肤病管理的“最后一公里”，需覆盖“院外-家庭-社会”全场景。疾病认知教育用图文结合的方式讲解银屑病的“三不”：不传染（纠正“会传给家人”的误区）、不癌变（极少数红皮病型可能，但规范治疗可避免）、不根治但可控制（强调“长期管理”而非“彻底治愈”）。日常护理指导1皮肤护理：强调“保湿＞治疗”，每日涂抹保湿乳2-3次（尤其洗澡后）；避免搓澡、使用搓澡巾；贴身衣物选纯棉、宽松款（王女士特意买了3件新睡衣）；2生活方式：规律作息（23点前入睡，保证7小时睡眠）；适度运动（推荐瑜伽、快走，避免剧烈出汗）；戒烟（王女士丈夫主动说“我也戒，给她做榜样”）；3情绪管理：教患者“478呼吸法”（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒）缓解焦虑；建议加入“银屑病患者互助群”（经审核的正规群），分享经验。用药与复诊指导用药：详细标注外用药和口服药的名称、剂量、时间（如“卡泊三醇软膏早上涂，避开面部；他克莫司晚上涂，薄涂一层”）；强调“不能自行停药或换药”（王女士之前停药是因“觉得好了”）；复诊：出院后2周复查PASI评分、肝肾功能；病情变化（如皮损扩大、出现关节痛）立即就诊；每3个月评估长期用药安全性（如甲氨蝶呤需监测肝功能）。08总结总结合上查房记录时，窗外的阳光正洒在王女士的病历上——她的PASI评分已从12分降至8分，瘙痒VAS评分3分，昨晚终于睡了6个小时。这次查房让我更深切地体会到：红斑鳞屑性皮肤病的护理，绝不是“涂药-止痒”的简单循环，而是“皮损管理+心理支持+生活重建”的系统工程。从王女士的病例中，我