2025 皮肤学红斑鳞屑性疾病查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学红斑鳞屑性疾病查房课件01前言前言作为在皮肤科工作了12年的责任护士，我常说：“红斑鳞屑性疾病是皮肤的‘无声呐喊’。”这类疾病以皮肤红斑基础上覆盖鳞屑为典型特征，包括银屑病、玫瑰糠疹、副银屑病、脂溢性皮炎等，其中最常见的是银屑病，发病率约2.6%。它们不仅折磨皮肤，更因反复发作、外观影响大，常让患者陷入“身体痛、心里更痛”的双重困境。今天的查房，我们以一例泛发性寻常型银屑病患者为切入点，从护理视角拆解这类疾病的全程管理。之所以选择这个病例，是因为它集中体现了红斑鳞屑性疾病的共性问题——皮肤屏障破坏、瘙痒困扰、心理压力，也涉及个性化护理的关键点。希望通过这次讨论，能让大家更深刻理解“皮肤护理不是简单擦药，而是身心并重的系统工程”。02病例介绍病例介绍先说说今天的主角：王女士，42岁，家庭主妇，因“全身红斑伴鳞屑、瘙痒2周，加重3天”于2025年3月10日入院。主诉很典型：她搓着双手告诉我：“刚开始只是头皮和后背有几片红疹子，以为是过敏，擦了皮炎平不管用，反而越来越多，现在胳膊、腿上全是，一抓就掉白屑，晚上痒得睡不着。”现病史：患者2周前无明显诱因出现头皮红斑，3天后扩展至躯干，伴轻度瘙痒；自行外用“皮炎平”（复方醋酸地塞米松乳膏）后，皮疹未消退反而扩大，3天前双上肢、双下肢相继出现类似皮疹，瘙痒加剧，影响睡眠及日常家务。否认发热、关节肿痛、口腔溃疡等伴随症状。病例介绍既往史：体健，无高血压、糖尿病；否认食物、药物过敏史；家族中母亲50岁时曾患“银屑病”，但已10年未复发。查体是关键：体温36.8℃，脉搏78次/分，血压120/75mmHg。皮肤科情况：头皮可见片状红斑，覆盖厚层银白色鳞屑，边界清楚；躯干、四肢（伸侧为主）散在至融合性红斑，直径1-5cm不等，表面鳞屑易刮除，刮除后可见淡红色发亮薄膜（薄膜现象），再轻刮薄膜可见点状出血（Auspitz征）；皮肤干燥，部分区域因搔抓可见抓痕、血痂，无渗液及脓疱。辅助检查：血常规示白细胞6.8×10⁹/L（正常），中性粒细胞比例58%（正常）；C反应蛋白4mg/L（正常）；皮肤镜检查提示“银屑病样改变”；肝肾功能、电解质未见异常。病例介绍王女士的状态让我印象深刻：她说话时总下意识用长袖遮住手臂，提到“女儿学校开家长会，我都不敢去”时，眼眶泛红。这正是红斑鳞屑性疾病患者的普遍心理——身体痛苦叠加社交回避，护理必须兼顾“皮”与“心”。03护理评估护理评估从接诊到制定护理计划，评估是第一步。我们通过“三查三问”（查皮肤、查生活、查心理；问诱因、问感受、问需求）全面了解王女士的情况。健康史评估诱因方面，王女士回忆：“发病前1个月家里装修，我天天盯着，累得失眠，加上和老公吵了几架，情绪特别差。”这符合银屑病常见诱因——精神紧张、劳累、应激。治疗史中，她自行使用激素软膏（皮炎平），虽短期可能缓解炎症，但停药后易反跳，这也是皮疹快速扩散的原因之一。身体状况评估皮肤损害是核心：红斑分布于头皮、躯干、四肢伸侧（银屑病典型部位）；鳞屑厚、易剥离，伴薄膜现象和Auspitz征（银屑病特征性体征）；皮肤干燥度评分（SCORAD）中，干燥项评分为3分（1-4分，4分为极干燥），提示皮肤屏障功能明显受损；瘙痒程度采用VAS评分（视觉模拟量表）为7分（0-10分），属于中重度，严重影响睡眠（匹兹堡睡眠质量指数PSQI评分为12分，＞7分提示睡眠障碍）。心理社会评估王女士坦言：“照镜子都害怕，觉得自己像‘怪物’。”焦虑自评量表（GAD-7）评分为14分（≥10分提示中重度焦虑），主要焦虑点在于“治不好”“影响家人”“被邻居议论”。家庭支持方面，丈夫初期不理解，认为“就是皮肤病，至于这么矫情？”，但经沟通后已开始陪同就诊；女儿12岁，懂事地说“妈妈的皮肤不丑”，是患者重要的情感支撑。04护理诊断护理诊断基于评估，我们梳理出4个主要护理诊断，优先级从高到低排列：在右侧编辑区输入内容1.皮肤完整性受损与银屑病导致的表皮过度增殖、鳞屑脱落及搔抓有关依据：全身泛发红斑鳞屑，部分区域抓痕、血痂；皮肤屏障功能受损（经表皮失水量TEWL升高）。2.舒适度改变：瘙痒与皮肤炎症反应、组胺释放及神经末梢敏感性增高有关依据：VAS评分7分，夜间因瘙痒觉醒≥2次/晚，PSQI评分12分。焦虑与疾病反复发作、外观改变及社交回避有关在右侧编辑区输入内容依据：GAD-7评分14分，自述“不敢出门”“担心治不好”。依据：自行使用激素软膏导致皮疹扩散；不了解搔抓的危害；对疾病慢性特征认知不足。4.知识缺乏（特定的）缺乏银屑病诱因控制、规范用药及皮肤护理的相关知识05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“7天短期目标+3个月长期目标”，措施涵盖皮肤护理、症状管理、心理支持、健康指导四大模块。皮肤完整性受损——7天内无新破损，2周内鳞屑减少50%措施：清洁护理：指导每日温水浴（32-35℃）1次，时间≤15分钟，避免搓擦；禁用碱性肥皂（pH＞7），选择弱酸性（pH5.5-6.0）沐浴露（如丝塔芙）。我常跟患者说：“洗澡不是‘搓泥’，是给皮肤‘喝水’。”保湿修复：浴后3分钟内全身涂抹医用保湿剂（含神经酰胺、透明质酸），重点区域（四肢伸侧、头皮）每日2次。王女士一开始嫌“油腻”，我就拿她的手背做对比：“左边涂了保湿剂，右边没涂，10分钟后哪边更干？”她摸了摸说：“右边绷得慌。”这才愿意坚持。避免刺激：穿纯棉宽松衣物，剪短指甲（建议用指腹轻拍代替搔抓）；告知其丈夫协助监督，夜间可戴棉质手套防抓挠。皮肤完整性受损——7天内无新破损，2周内鳞屑减少50%（二）舒适度改变：瘙痒——3天内VAS评分降至5分，7天内降至3分措施：环境控制：病房湿度维持50%-60%（用加湿器），温度22-24℃（过热会加重瘙痒）；床单每日更换，选用低敏材质。物理止痒：冷敷（4℃生理盐水纱布，每次10分钟，间隔2小时）；指导“冷感想象法”——闭眼想象触摸冰块，转移注意力。王女士试了说：“有点用，至少没那么想抓了。”药物干预：遵医嘱口服氯雷他定10mgqd，外用0.03%他克莫司软膏（非激素，减少激素依赖），涂药前用温水清洁皮肤，待干后薄涂，按摩至吸收。皮肤完整性受损——7天内无新破损，2周内鳞屑减少50%（三）焦虑——1周内GAD-7评分降至10分以下，建立正向疾病认知措施：共情沟通：每天留出10分钟“倾听时间”，王女士第一次倾诉时说：“我妈当年也得这个病，后来好了，是不是我治不好？”我握着她的手说：“您妈妈的经验正好是您的优势——我们可以一起总结她的康复方法。”同伴支持：联系病房里一位病情稳定的银屑病患者（李阿姨，62岁，病史20年，现皮疹控制良好），两人聊了半小时，李阿姨说：“我现在每天遛弯、跳广场舞，别人根本看不出我有病。”王女士眼睛亮了：“真的？”可视化进展：用手机拍摄皮疹变化（经同意），制作对比图，每天给她看：“今天后背的红斑颜色浅了，鳞屑变薄了，这就是进步！”知识缺乏——1周内掌握规范用药、诱因控制要点措施：“三不”原则：不自行停药/换药（尤其激素）、不抓挠、不熬夜（保证7小时睡眠）。用图卡演示：“皮炎平是激素，短期用可以，但长期会让皮肤‘依赖’，一停就反弹，就像孩子总吃零食不吃饭，脾胃会差。”诱因管理：分析王女士的诱因（装修劳累、情绪波动），制定“减压计划”——每天30分钟冥想（用APP引导）、家务分工（丈夫负责拖地，女儿整理书桌）、装修事宜交给专业监理。用药示范：在模型人上演示头皮用药（将他扎罗汀凝胶沿发缝涂抹，避免接触正常皮肤）、躯干用药（从外向内打圈按摩），让王女士复述操作，纠正“涂得越厚越好”的误区（“薄涂才能吸收，厚了反而堵毛孔”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理红斑鳞屑性疾病若护理不当，易继发感染、皮肤屏障功能衰竭，甚至诱发银屑病关节炎（约30%银屑病患者会发展）。我们重点观察以下3类并发症：皮肤感染表现：皮疹区出现脓疱、渗液，局部红肿热痛，体温＞37.5℃。护理：每日3次观察皮疹变化，用无菌棉签轻压鳞屑边缘，若有黄色渗液立即送检；保持皮肤干燥，渗液处用3%硼酸溶液湿敷（每次20分钟，每日3次）；遵医嘱口服抗生素（如头孢呋辛），并监测血常规（白细胞、中性粒细胞是否升高）。皮肤屏障功能衰竭表现：皮肤干燥脱屑加重，出现皲裂、出血，TEWL（经表皮失水量）＞20g/hm²（正常＜10）。护理：增加保湿剂使用频率（每日3-4次），加用含胆固醇、游离脂肪酸的脂质修复霜；避免热水浴、酒精类消毒剂刺激；必要时请皮肤科医生调整外用药（如加用尿素软膏）。银屑病关节炎表现：关节肿胀、疼痛（尤其手指、足趾小关节），晨僵＞30分钟，活动受限。护理：每日询问关节症状（“早上起来手能握拳吗？”“爬楼梯膝盖疼吗？”）；指导关节保暖（戴护腕、护膝），避免长时间保持同一姿势；若出现症状，立即完善类风湿因子、抗CCP抗体、关节超声检查，协助风湿科会诊。王女士目前无上述并发症，但我们仍在床头卡标注“高风险观察”，并教会她自我监测方法：“如果皮疹上出现小脓疱，或者手指关节突然肿了，一定要第一时间告诉我。”07健康教育健康教育出院前的健康教育是“最后一公里”，我们通过“口头讲解+图文手册+视频演示”三重方式，确保王女士及家属掌握核心要点。疾病认知用通俗语言解释：“银屑病不是‘癣’（真菌传染），是自身免疫问题，就像身体里的‘防御兵’误把皮肤细胞当敌人攻击。虽然不能根治，但可以控制，关键是坚持规范治疗。”纠正“忌口过度”误区（无需忌所有海鲜，只要吃了不加重就可以吃）。日常护理皮肤：洗澡后3分钟内涂保湿剂（像给皮肤“盖被子”）；避免搓澡巾、钢丝球摩擦。饮食：多吃富含维生素A（胡萝卜、南瓜）、锌（牡蛎、坚果）的食物，少饮酒（酒精会加重炎症）。运动：选择温和运动（瑜伽、快走），避免剧烈出汗（汗液刺激皮肤）。用药指导外用药：他扎罗汀凝胶晚上用（避光），他克莫司软膏白天用；两种药间隔1小时，先涂水剂（如卡泊三醇搽剂），再涂膏剂。口服药：阿维A胶囊需随餐服用（脂肪促进吸收），用药期间及停药后2年内严格避孕（有致畸风险）。复诊计划“2周后门诊复查皮疹变化，1个月查肝肾功能（阿维A可能影响肝功能），如果瘙痒加重或出现关节痛，随时就诊。”我们给王女士的手机设了复诊提醒，她笑着说：“这下不会忘了。”08总结总结查房结束时，王女士的皮疹已明显消退——躯干红斑颜色变淡，鳞屑变薄，VAS瘙痒评分降至2分，GAD-7焦虑评分降至8分。她举着胳膊说：“今天女儿说‘妈妈的皮肤好多了’，我终于敢穿短袖了。”这让我更深切体会到：红斑鳞屑性疾病的护理，是“皮肤修复+心理修复”的双向工程。从评估时的“剥茧抽丝”，到护理