2025 皮肤学皮肤病的护理安全管理查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育：让安全管理“延续到院外”03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤病的护理安全管理查房课件01前言前言站在护士站的窗前，看着走廊里坐着的患者——王阿姨正小心翼翼地撩起病号服下摆，盯着腿上那片溃烂的皮肤出神，手指悬在半空又放下，生怕碰疼了。这一幕让我想起上周科里的安全管理会议上，主任说的那句话：“皮肤病护理的安全，藏在每一寸皮肤的褶皱里。”皮肤病患者的护理安全，从来不是简单的“换药”或“涂药”。皮肤作为人体最大的器官，不仅是防御屏障，更是感知外界的“传感器”。当银屑病患者因剧烈瘙痒抓挠至渗血，当大疱性类天疱疮患者因皮肤大面积剥脱面临感染风险，当特应性皮炎儿童因反复皮疹影响睡眠时，护理安全的范畴早已从“操作规范”延伸到“风险预判”“心理支持”甚至“家庭照护指导”。前言2025年，随着皮肤病诊疗技术的进步（如生物制剂的广泛应用）、患者年龄结构的变化（老年皮肤病患者比例上升），护理安全管理也面临新挑战：如何平衡强效药物的副作用与皮肤屏障修复？如何在老年患者活动能力下降时预防跌倒与压疮？如何通过健康教育降低患者院外自行用药的风险？今天的查房，我们以一例“大疱性类天疱疮”患者为切入点，从病例到护理全程拆解，探讨皮肤病护理安全管理的核心逻辑——不是“出了问题再解决”，而是“从评估到干预，织密每一层安全网”。02病例介绍病例介绍先说说我们今天的主角：张大爷，72岁，退休教师，因“全身反复水疱、破溃伴瘙痒2月，加重1周”入院。还记得他入院那天，是女儿搀扶着来的，老人走路很慢，每一步都像踩在棉花上。掀开盖被的瞬间，我们都倒吸了一口气：胸背部、双下肢可见散在黄豆至鸡蛋大小的紧张性水疱，部分水疱破溃后形成糜烂面，表面覆盖黄色渗液及痂皮，尤以骶尾部、双侧腘窝为重；皮肤触之温度稍高，老人直喊“灼痛”。追问病史，张大爷2月前无明显诱因胸背部出现水疱，自行涂抹“皮炎平”（复方醋酸地塞米松乳膏）后稍有缓解，但1周前因受凉感冒，水疱迅速增多并破溃，伴发热（最高38.5℃）、食欲下降，体重1月内减轻4kg。既往有高血压病史10年（规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右），否认糖尿病、药物过敏史。病例介绍辅助检查结果：血常规示白细胞12.8×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞百分比82%；C反应蛋白56mg/L（正常＜10）；血清总蛋白58g/L（正常65-85），白蛋白28g/L（正常35-55）；皮肤组织病理提示“表皮下大疱，真皮浅层嗜酸性粒细胞浸润”；直接免疫荧光显示基底膜带IgG和C3沉积——确诊大疱性类天疱疮。这例患者的特殊性在于：老年男性，皮肤屏障严重受损（体表面积20%以上糜烂），存在感染、低蛋白血症等多重风险；同时因瘙痒、疼痛影响睡眠，焦虑情绪明显（入院时SDS焦虑量表评分52分，提示轻度焦虑）。这些都为护理安全管理提出了具体挑战。03护理评估护理评估面对张大爷这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我们常说“皮肤是健康的镜子”，但要照见镜子背后的风险，需要从“身体-心理-社会”三个层面抽丝剥茧。身体评估：从“皮肤”到“整体”首先是皮肤专科评估：采用“视-触-量-闻”四步法。视诊可见水疱分布（躯干＞四肢）、糜烂面渗出量（骶尾部每4小时渗液约5ml）、周围皮肤是否红肿（双侧腘窝糜烂面边缘发红，皮温升高）；触诊检查水疱紧张度（部分水疱已松弛，提示可能继发感染）、局部压痛（骶尾部糜烂面触痛明显）；测量糜烂面面积（使用透明膜片描记法，总面积约350cm²，占体表面积18%）；闻诊判断渗液气味（无明显臭味，暂未提示厌氧菌感染）。其次是全身状态评估：体温37.8℃（低热），心率92次/分（稍快，与疼痛、感染相关）；营养状况（白蛋白28g/L提示中度营养不良）；活动能力（因骶尾部疼痛，患者不愿翻身，Braden压疮风险评分12分，属于高风险）；疼痛评估（采用NRS数字评分法，静息时3分，翻身时6分）。心理社会评估：被“瘙痒”偷走的生活和张大爷聊天时，他反复说：“晚上根本睡不着，一痒就想抓，越抓越疼，越疼越烦……”女儿在旁补充：“我爸以前爱下棋、遛弯，现在连楼都不下，怕别人看他的‘烂皮肤’。”这反映出患者因皮肤外观改变、瘙痒疼痛导致的社交回避和焦虑情绪。我们通过汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评估，总分14分（7-14分为可能有焦虑），主要表现为“入睡困难”“易激惹”“对治疗效果担忧”。安全风险评估：潜在危机的“预警线”结合《皮肤病护理安全风险评估表》，我们重点筛查了三大风险：感染风险：皮肤屏障破坏+低蛋白血症+老年免疫功能下降，感染风险等级“高”（评分8分，满分10分）；跌倒/坠床风险：患者因骶尾部疼痛活动受限，且长期服用降压药（需警惕体位性低血压），Morse跌倒评估量表评分45分（＞45分为高风险）；压疮风险：Braden评分12分（13-14分为中度，10-12分为高度），尤其骶尾部糜烂面与床面接触，局部压力+潮湿双重因素，压疮进展风险极高。这些评估结果，为后续护理诊断和措施提供了“精准靶点”。04护理诊断护理诊断基于评估，我们梳理出5项主要护理诊断（按优先级排序）：皮肤完整性受损：与大疱破溃、糜烂有关（首要问题）依据：体表面积18%的糜烂面，渗液持续，局部红肿。疼痛（灼痛、瘙痒）：与皮肤炎症反应、神经末梢暴露有关0102依据：NRS评分静息3分，活动6分；患者主诉“夜间瘙痒难以忍受”。在右侧编辑区输入内容3.有感染的危险：与皮肤屏障破坏、低蛋白血症、老年免疫功能低下有关依据：白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白异常，白蛋白28g/L。焦虑：与疾病反复、外观改变、睡眠障碍有关依据：HAMA评分14分，患者主诉“担心治不好”“拖累家人”。5.潜在并发症：低蛋白血症、电解质紊乱、深静脉血栓（DVT）依据：血清总蛋白及白蛋白降低，患者活动减少（DVT风险增加）。这五个诊断环环相扣——皮肤破损导致疼痛和感染风险，疼痛和感染又加重焦虑，焦虑影响睡眠和食欲，进而加剧低蛋白血症，形成“恶性循环”。护理安全管理的关键，就是“打破循环”，从最紧急的问题入手，逐步干预。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期-中期-长期”结合的目标，并细化为可操作的护理措施。（一）皮肤完整性受损：7天内糜烂面渗出减少50%，无新水疱形成核心措施：创面分层管理：根据糜烂面渗出量选择敷料——骶尾部高渗出区域使用藻酸盐敷料（吸收渗液，形成凝胶保护创面）；腘窝等褶皱处使用泡沫敷料（柔软贴合，减少摩擦）；小面积水疱（直径＜2cm）保留疱壁（疱液可自行吸收），大疱（直径＞2cm）在无菌操作下低位穿刺抽液（保留疱壁覆盖创面）。清创规范：每日用0.9%氯化钠溶液清洗创面（避免使用刺激性消毒剂如碘伏，以防加重皮肤损伤），渗液较多时增加至每日2次；清洗后用无菌纱布轻蘸吸干，避免摩擦。护理目标与措施环境控制：保持病房温度22-24℃，湿度50-60%（湿度过低导致皮肤干燥瘙痒，过高增加细菌繁殖风险）；使用气垫床（降低局部压力），每2小时协助翻身（避免骶尾部持续受压）。（二）疼痛管理：3天内静息痛NRS评分≤2分，夜间睡眠≥5小时关键操作：阶梯式镇痛：轻度疼痛（NRS≤3分）采用非药物干预——冷敷（4℃生理盐水纱布湿敷10分钟，每日3次）、经皮电刺激（TENS仪，频率100Hz，每次20分钟）；中重度疼痛（NRS≥4分）联合药物——口服加巴喷丁（起始剂量300mg/次，每日3次），疼痛剧烈时短期使用布洛芬（注意胃肠道副作用）。瘙痒干预：避免热水烫洗（水温≤38℃），修剪指甲（戴棉质手套防抓挠）；口服抗组胺药（氯雷他定10mg/日），配合外用炉甘石洗剂（摇匀后涂抹，每日4次）。护理目标与措施（三）感染预防：住院期间体温≤37.5℃，白细胞及CRP恢复正常重点环节：手卫生强化：接触患者前后严格六步洗手法（科内培训时我总说：“我们的手是患者皮肤的第一道防线”），操作时戴无菌手套（即使是小范围换药）；菌群监测：每3天取创面渗液做细菌培养（入院第3天培养出金黄色葡萄球菌，调整外用莫匹罗星软膏，每日2次）；营养支持：高蛋白饮食（鸡蛋、鱼肉、乳清蛋白粉），静脉补充人血白蛋白（每日10g，连续3天），目标白蛋白≥30g/L（入院第5天复查白蛋白32g/L，效果显著）。焦虑缓解：1周内HAMA评分≤7分，能主动参与治疗决策人性化策略：认知干预：用“皮肤修复时间表”给患者信心——“您的糜烂面现在在渗出期，大概3-5天会进入肉芽生长期，1-2周开始结痂”；展示同类患者康复前后的对比图（经患者同意）；家庭参与：教会女儿“如何观察创面变化”（比如“如果渗液变浑浊、有臭味，要马上叫护士”），鼓励她陪伴老人下棋、听评书（转移注意力）；睡眠干预：睡前30分钟温水泡脚（水温38℃），病房拉窗帘、调暗灯光，必要时短期使用唑吡坦（5mg/晚，连续不超过3天）。并发症预防：住院期间无低蛋白加重、电解质紊乱及DVT细节把控：营养监测：每日记录饮食摄入量（制作“饮食日记”，量化蛋白质摄入），每3天复查血清总蛋白、白蛋白；电解质管理：因患者食欲差，每日监测血钾、血钠（入院第2天血钠132mmol/L，补充口服补液盐）；DVT预防：指导踝泵运动（每日3组，每组10次），穿弹力袜（膝长型，压力梯度20-30mmHg），避免在腘窝下垫枕（防止静脉受压）。这些措施不是“纸上谈兵”——记得给张大爷第一次换骶尾部敷料时，他疼得直皱眉，我一边操作一边说：“大爷，您看这渗液比昨天少了，说明咱们的药起作用了！”他抬头问：“真的？”我把前后对比的照片拿给他看，他盯着看了半天，嘴角终于松了：“那我配合，再疼也忍忍。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤病护理中，并发症往往“隐藏得深，进展得快”。以张大爷为例，我们重点关注了以下3类并发症，通过“早观察、早干预”避免了危机。创面感染加重观察要点：体温＞38℃、创面渗液突然增多（24小时＞50ml）、渗液变浑浊或有臭味、局部红肿范围扩大（超过创面边缘2cm）、患者主诉“创面灼痛加剧”。护理对策：一旦发现感染迹象，立即取渗液做细菌+药敏培养，调整抗生素（张大爷入院第4天体温升至38.2℃，渗液变浑浊，培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，遵医嘱改用万古霉素0.5g静滴q8h，3天后体温降至37.3℃）。低蛋白血症进展观察要点：下肢凹陷性水肿（按压胫骨前区，10秒内不回弹）、胸水/腹水体征（呼吸急促、腹胀）、血清白蛋白＜25g/L。护理对策：除了补充白蛋白，还需“开源节流”——鼓励进食（张大爷不爱喝蛋白粉，我们就变着法做鸡蛋羹、鱼肉粥），必要时请营养科会诊（制定个体化营养方案）。深静脉血栓（DVT）观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤温度升高、Homans征阳性（被动背屈踝关节时小腿疼痛）。护理对策：张大爷因疼痛不愿活动，我们就把踝泵运动拆成“躺着做”——“大爷，您先勾脚尖，坚持5秒，再绷脚尖，再坚持5秒，这样小腿肌肉就像‘泵’一样帮血液回流啦！”每天陪他做3组，他笑着说：“这比打针容易多了！”07健康教育：让安全管理“延续到院外”健康教育：让安全管理“延续到院外”出院前一天，张大爷拉着我的手说：“闺女，我回家后要是又起水疱，该咋办？”这让我意识到：护理安全管理的终点不是“出院”，而是“患者能在家安全照护自己”。我们为他制定了“三维度”健康教育计划。疾病知识：打破“误区”纠正认知：“皮炎平不能长期用”（激素软膏需遵医嘱，自行滥用可能加重皮肤萎缩）；“水疱不能随便挑破”（需用无菌注射器抽液，保留疱壁）；预警信号：“如果出现发热、创面渗液变多、腿肿，要马上来医院”。皮肤护理：“简单、安全”是关键清洁方法：温水淋浴（水温≤38℃），用中性肥皂（pH5.5-7.0），避免用力搓洗；洗后3分钟内涂抹保湿霜（选择无香料、无酒精的医学护肤品）；敷料更换：教会家属“看颜色、看渗液”——藻酸盐敷料如果从白色变黄色且渗液渗透外层纱布，就需要更换；防抓挠技巧：戴棉质手套，瘙痒时轻拍代替抓挠，必要时口服氯雷他定（提前写好用药卡，标注剂量和时间）。复诊与随访：“不是结束，是开始”复诊计划：出院后1周、2周、1月复查（重点查血常规、CRP、白蛋白）；随访方式：加入科室“皮肤病护理群”，有问题随时拍照上传（我们承诺2小时内回复）；每月电话随访1次，了解皮肤恢复情况和心理状态。临走时，张大爷女儿塞给我一张纸条，上面写着：“谢谢你们，让我爸从‘不敢看自己’到‘敢照镜子’。”这大概就是护理安全管理最温暖的意义——不仅守护身体的安全，更守护心灵的“完整”。08总结总结站在查房的尾声，我望着张大爷出院时的背影——他挺直了腰，和女儿有说有笑，裤脚偶尔露出的创面已结了浅褐色的痂。这让我更深刻地理解：皮肤病护理安全管理，是“从评估到干预，从院内到院外”的全链条守护。