2025 皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务质量评价方法应用查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务质量评价方法应用查房课件01前言前言站在护士站的窗前，望着走廊尽头换药室透出的暖光，我想起上周科里新入职的小吴护士给带状疱疹患者换药时，因为手法过重导致患者疼得直掉眼泪。那一刻我突然意识到：皮肤病护理远不是“涂药、包扎”这么简单——它需要精准的评估、细腻的操作、共情的沟通，更需要一套科学的培训体系和质量评价标准来托底。2025年，随着皮肤疾病谱的变化（如大疱性疾病、重症药疹、银屑病等慢性复杂性皮肤病发病率上升），以及患者对护理服务“专业化+人性化”的双重需求，我们科室在院部支持下启动了“皮肤专科护理培训-实践-评价”闭环项目。今天的查房，我们以一例大疱性类天疱疮患者为切入点，既是对前期培训成果的检验，也是探讨如何将“护理服务质量评价”嵌入日常临床的一次实践。02病例介绍病例介绍先向大家介绍今天的主角——78岁的张爷爷。这是我管了23天的老患者，第一次见他时，他蜷缩在轮椅上，老伴攥着他的手直抹眼泪：“大夫，他身上的泡破了就没好过，疼得整宿睡不着……”主诉：全身反复水疱、糜烂伴疼痛2月，加重1周。现病史：2月前无诱因胸背部出现黄豆大小紧张性水疱，自行挑破后糜烂面扩大，外院诊断“大疱性类天疱疮”，予泼尼松60mg/d口服，症状缓解后自行减药至30mg/d，1周前四肢、躯干新发大量水疱，部分融合成10cm×15cm的糜烂面，渗液明显，疼痛评分（NRS）7分。辅助检查：DIF示IgG、C3沿表皮基底膜带线状沉积；血清抗BP180抗体（+），滴度1:320；血常规：WBC12.8×10⁹/L，中性粒细胞78%；白蛋白32g/L。病例介绍治疗经过：入院后予甲泼尼龙40mg/d（相当于泼尼松50mg）、静脉丙种球蛋白20g/d×5d冲击治疗，辅以头孢呋辛预防感染，营养科会诊后予高蛋白饮食+口服营养补充剂。03护理评估护理评估“要做好皮肤病护理，第一步是‘看’透患者。”带教老师的话至今在耳边回响。我们对张爷爷的评估分三部分展开：身体评估生命体征：T37.8℃（低热），P92次/分（稍快），R20次/分，BP135/85mmHg；系统检查：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心音有力，律齐；腹软无压痛；双下肢无水肿；疼痛评估：静息时NRS4分，换药时可达8分；营养状态：BMI19.2（偏瘦），握力测试提示肌肉量减少。02010304心理社会评估“奶奶，爷爷最近情绪怎么样？”我蹲在张奶奶身边轻声问。她抹着眼泪说：“他总说‘活着遭罪’，晚上疼得直哼哼，又怕影响我们睡觉，咬着牙忍着……”评估显示：患者SAS焦虑量表得分52分（轻度焦虑），主要因疼痛控制不佳、创面愈合慢产生无助感；家庭支持系统良好，子女轮流陪护，但缺乏皮肤护理知识。皮肤专科评估这是最关键的部分。我戴着无菌手套，轻轻掀起张爷爷的病号服——分布：躯干（前胸、后背）、四肢伸侧（双上肢前臂、双下肢大腿）为主，呈对称性；形态：躯干可见3处10cm×12cm、2处8cm×10cm糜烂面，边缘见散在黄豆至核桃大小紧张性水疱（尼氏征阴性）；四肢以点状糜烂为主，部分融合成片状；渗出：躯干糜烂面渗液呈淡黄色，量约5ml/24h（按敷料渗透面积估算）；四肢渗液较少；周围皮肤：糜烂面周围皮肤红肿（+），皮温稍高，无明显异味；黏膜：口腔、外阴黏膜未见累及（大疱性类天疱疮黏膜受累率约10%，此点需持续观察）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们团队讨论后列出以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：1皮肤完整性受损：与大疱破溃、糜烂有关（依据：全身多处糜烂面，最大直径12cm，渗液持续）；2急性疼痛：与皮肤神经末梢暴露、炎症刺激有关（依据：NRS评分4-8分，夜间痛醒3次/晚）；3焦虑：与疼痛反复、疾病预后不确定有关（依据：SAS52分，主诉“担心好不了”）；4有感染的危险：与皮肤屏障破坏、激素/免疫抑制剂使用有关（依据：WBC升高，糜烂面渗液，激素用量大）；5营养失调（低于机体需要量）：与疼痛影响进食、蛋白质经创面丢失有关（依据：白蛋白32g/L，BMI19.2）。605护理目标与措施护理目标与措施“护理不是‘做了什么’，而是‘做好了什么’。”这是护士长常说的话。我们针对每个诊断制定了可量化的目标，并在护理培训中重点强化了操作细节。皮肤完整性受损目标：入院2周内，糜烂面渗液减少50%，边缘出现新生上皮；4周内最大糜烂面缩小至5cm×5cm。措施：创面处理：采用“阶梯式换药”（培训重点）——渗液多的躯干糜烂面用藻酸盐敷料（吸收渗液+维持湿性环境），外层覆盖泡沫敷料加压固定；四肢渗液少的创面用银离子敷料（抗菌）+硅胶泡沫贴（减少摩擦）；水疱处理：直径＜1cm的水疱保留（自行吸收），＞1cm的低位穿刺抽液（培训时强调“低位进针，保留疱壁”），操作前用温盐水棉球轻拭周围皮肤（避免酒精刺激）。体位管理：每2小时协助翻身（培训时用模拟人练习“轴线翻身法”），骶尾部、踝部垫软枕，避免糜烂面受压；卧床时抬高双下肢15，促进静脉回流，减少创面水肿。急性疼痛目标：3天内静息痛NRS≤3分，换药时≤6分；1周内夜间痛醒次数≤1次/晚。措施：药物干预：与医生沟通后，予加巴喷丁300mgtid（抗神经病理性疼痛），换药前30分钟口服布洛芬600mg（培训时强调“按时给药优于按需给药”）；非药物干预：换药时播放患者喜欢的戏曲（张爷爷爱听《空城计》），用温毛巾热敷创面周围皮肤（40℃，5分钟），分散注意力；指导张奶奶按摩患者未受累的手部（“奶奶，您这样揉虎口，能帮他放松”）。焦虑目标：1周内SAS评分降至45分以下，能主动表达需求。措施：认知干预：用图片+通俗语言讲解“大疱性类天疱疮是自身免疫病，激素需要规律使用”（培训时要求“避免说‘专业术语’，用‘身体里的防御系统出错了’代替”）；情感支持：每天晨间护理时陪张爷爷聊5分钟（“爷爷，昨天您孙子视频说给您带了爱吃的芝麻饼？”），鼓励他记录“疼痛日记”（画笑脸表示舒服，哭脸表示难受），让他感觉“自己能掌控病情”。感染的危险目标：住院期间无创面化脓、无发热＞38.5℃，血WBC≤10×15⁹/L。措施：环境管理：将张爷爷安置在单人间，每日紫外线消毒2次（每次30分钟），限制陪护人数（培训时强调“家属手卫生比消毒更重要”，门口备速干手消液）；创面观察：每班观察糜烂面颜色（正常应为淡红色，若变灰暗提示感染）、气味（正常无异味，若有腐臭味提示感染），及时留取渗液培养（培训时练习“无菌采样法”）；用药护理：甲泼尼龙餐后30分钟服用（减少胃肠道刺激），观察口腔黏膜（有无白色膜状物，警惕真菌感染）。营养失调目标：2周内白蛋白升至35g/L以上，每日蛋白质摄入≥1.2g/kg（按60kg计算，≥72g）。措施：饮食指导：与营养科合作制定食谱（早餐：鸡蛋2个+牛奶200ml；午餐：清蒸鱼150g+豆腐100g；晚餐：瘦肉粥1碗+蒸蛋1个），培训时要求护士“会算食物蛋白量”（比如1个鸡蛋约含6g蛋白质）；口服营养补充：餐后30分钟服用短肽型肠内营养剂（能全素），每次1袋（含蛋白质15g），用40℃温水冲调（避免破坏营养成分）；监测：每周测前白蛋白（比白蛋白更敏感），记录24小时进食量（“爷爷，今天的鱼吃了多少？我帮您记在本子上”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理“皮肤病护理的难点，在于‘防患于未然’。”记得第一次跟主任查房时，他指着患者骶尾部说：“这里要是压出溃疡，创面会像滚雪球一样变大。”我们针对张爷爷的情况，重点关注了3类并发症：创面感染表现：糜烂面红肿加重、渗液变浑浊或脓性、异味明显、体温＞38.5℃、血WBC＞15×10⁹/L。护理：立即留取渗液做细菌+真菌培养，根据药敏调整抗生素（培训时强调“不要等结果出来再处理，先经验性使用广谱抗生素”）；加强换药频率（从每日1次改为每8小时1次），用0.9%氯化钠+庆大霉素16万U冲洗创面（注意浓度，避免耳肾毒性）。激素相关并发症张爷爷用甲泼尼龙40mg/d（相当于泼尼松50mg），属于中剂量，需警惕：血糖升高：每日监测空腹及餐后2小时血糖（培训时教护士“快速血糖仪的正确使用”），若＞11.1mmol/L，联系医生调整激素或加用胰岛素；骨质疏松：指导口服碳酸钙D3片（0.6gqd），鼓励每天晒太阳30分钟（避开10:00-16:00的强紫外线）；胃肠道溃疡：观察大便颜色（黑便提示上消化道出血），询问有无反酸、上腹痛，必要时加用奥美拉唑20mgqd。深静脉血栓（DVT）张爷爷活动减少、白蛋白低（高凝状态），是DVT高危人群。护理：每日做双下肢气压治疗2次（每次30分钟），指导家属帮他做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每个动作保持5秒，10次/组，3组/天）；观察双下肢周径（髌骨下15cm处），若差异＞2cm，立即报告医生。07健康教育健康教育“出院不是终点，而是长期护理的起点。”给张爷爷做健康教育时，我特意把内容印成“小卡片”，用大字+图标标注重点：用药指导激素：“必须按医生说的量吃，不能自己减！”（用红笔圈出“每日8点早餐后服用”）；1外用药：“夫西地酸乳膏涂在糜烂面，一天2次；尿素维E乳膏涂在正常皮肤，保湿用”（演示“指尖单位”：1个指尖单位约0.5g，覆盖手掌大小面积）；2复查：“2周后查血常规、肝肾功能、血糖，1个月后复查抗BP180抗体”（在日历上圈出日期）。3皮肤护理技巧洗澡：“用37℃温水，不用肥皂，用清水冲10分钟就行”（演示“用软毛巾轻拍吸干水分，不能擦”）；01衣物：“穿纯棉、宽松的，新衣服要洗过再穿”（展示样品：浅灰色棉T恤）；02修剪指甲：“用圆头剪刀，每周剪1次，奶奶帮他剪的时候，灯光要亮”（现场示范）。03复诊信号“如果出现这些情况，马上来医院！”——创面突然变大、渗液变脓、发烧、肚子痛、黑便、腿疼（用荧光笔标出）。最后，我握着张爷爷的手说：“爷爷，您看今天换药时您都没皱眉了，这说明咱们的护理有效果！回家后有任何问题，随时打护士站电话，我们24小时都在。”他眼眶泛红：“姑娘，谢谢你们，我有信心了。”08总结总结站在查房结束的走廊里，看着张爷爷的创面一天天缩小（今天换药时已经能看到淡粉色的新生上皮），我更深切体会到：皮肤护理是“技术+温度”的结合——培训教会我们评估、操作、观察的“技术”，而质量评价（我们用了“创面愈合率”“疼痛控制达标率”“患者满意度”3