2025 皮肤学扁平苔藓查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学扁平苔藓查房课件01前言前言站在护士站的窗前，望着走廊尽头病房里正在照镜子的患者张女士——她反复摩挲着颈部那片紫红色的扁平丘疹，眉头紧蹙。这一幕让我想起上个月科里组织的皮肤专科培训，主任说过：“扁平苔藓虽不致命，却像一根细针，扎在患者的皮肤和心里。”扁平苔藓（LichenPlanus,LP）是一种病因复杂的慢性炎症性皮肤病，好发于皮肤、黏膜、甲及毛发，全球发病率约0.5%-2%，近年来因环境、免疫因素变化，门诊接诊量呈上升趋势。其典型皮损为紫红色多角形扁平丘疹，常伴剧烈瘙痒；口腔黏膜受累率高达50%-70%，表现为网状白色条纹或糜烂，严重影响进食和生活质量。更棘手的是，部分患者因皮疹位于暴露部位（如手背、颈部）或反复发作，常出现焦虑、自卑等心理问题。前言作为皮肤专科护士，我们深知：扁平苔藓的治疗需“皮肤-黏膜-心理”三维管理，而护理则是贯穿全程的“黏合剂”——从皮损观察到用药指导，从疼痛缓解到心理支持，每个环节都直接影响患者的康复进程和生活质量。今天，我们以本科室收治的一例典型扁平苔藓患者为例，展开查房讨论，希望通过真实病例的剖析，为临床护理提供参考。02病例介绍病例介绍患者张女士，45岁，教师，因“颈部、上肢皮疹伴瘙痒1月，口腔疼痛1周”于2024年11月15日入院。现病史患者1月前无明显诱因颈部出现散在米粒大小紫红色丘疹，伴阵发性瘙痒，夜间加重，自行外用“皮炎平”（复方醋酸地塞米松乳膏）后皮疹稍消退，但停药1周后复发并蔓延至双侧前臂。1周前进食辛辣食物后，自觉口腔内“火辣辣疼痛”，照镜发现颊黏膜有白色网状纹路，伴糜烂面，影响进食，遂来我院就诊。既往史否认高血压、糖尿病等慢性病史；否认药物过敏史；近3月因工作压力大，睡眠差（每日约4-5小时），偶需服用“艾司唑仑”助眠；无烟酒嗜好。专科检查皮肤：颈部、双侧前臂伸侧可见散在紫红色多角形扁平丘疹（0.3-0.5cm），部分融合成斑块，表面有蜡样光泽，可见Wickham纹（白色网状细纹）；部分丘疹因抓挠有血痂、色素沉着。现病史黏膜：口腔双侧颊黏膜可见白色网状条纹，右颊黏膜有1处0.8×1.0cm糜烂面，触痛明显；舌背无异常，牙龈无红肿。其他：指（趾）甲无增厚、纵嵴；毛发无脱落。辅助检查血常规：嗜酸性粒细胞6.8%（正常0.5%-5%）；免疫五项：IgE210IU/mL（正常<100）；皮肤活检（颈部皮损）：表皮角化过度，颗粒层楔形增厚，棘层肥厚，基底细胞液化变性，真皮浅层淋巴细胞呈带状浸润（符合扁平苔藓病理表现）；口腔黏膜涂片：未见真菌及细菌感染。03护理评估护理评估接过张女士的病历本，我坐在她床边开始系统评估。她搓着双手说：“护士，这疹子会不会留疤？嘴里疼得我现在只能喝稀粥，课都没法上了……”她的焦虑溢于言表。健康史评估通过询问，患者发病前3月因学校迎检工作长期加班，睡眠质量差，情绪易急躁；无家族史；否认近期感染、疫苗接种或特殊药物使用史（如抗疟药、β受体阻滞剂）；饮食偏辛辣（每周2-3次火锅/麻辣烫）。身体状况评估030201皮肤损害：瘙痒程度评分（VAS）6分（0-10分），夜间加重；皮疹分布于暴露部位，影响外观；部分皮损因抓挠出现破损，存在感染风险。黏膜损害：口腔糜烂面触痛明显，影响进食（近1周体重下降1.5kg）；患者主诉“吃热的、酸的东西像被针扎”。全身状况：生命体征平稳（T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg）；无发热、关节痛等系统症状。心理社会状况评估患者为骨干教师，注重形象，皮疹位于颈部、前臂，自觉“没法见学生”；因口腔疼痛无法正常授课，担心影响工作考核；反复询问“能不能根治”“会不会癌变”，焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，梳理出以下核心问题：皮肤完整性受损与皮疹瘙痒、抓挠及基底细胞液化变性有关依据：颈部、前臂可见破损、血痂；VAS瘙痒评分6分，存在抓挠行为。急性疼痛（口腔黏膜）与颊黏膜糜烂、炎症刺激有关依据：口腔糜烂面触痛明显，进食时加重；患者主诉“影响进食和说话”。焦虑与皮疹影响外观、疾病反复发作及担心预后有关01依据：SAS评分52分；反复询问“能否根治”“是否留疤”；因无法授课产生自责情绪。在右侧编辑区输入内容4.知识缺乏（特定疾病）与患者对扁平苔藓病因、治疗及护理知识了解不足有关依据：自行外用激素药膏后停药复发；不清楚饮食、情绪与疾病的关联；未掌握正确皮肤护理方法。0205护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们与主管医生、患者共同制定了“皮肤-黏膜-心理”一体化护理方案，目标是2周内瘙痒评分≤3分，口腔糜烂面愈合，焦虑情绪缓解，患者掌握自我护理要点。皮肤完整性受损——“止住痒，护好皮”目标：1周内瘙痒明显减轻，皮疹无新发感染，2周内破损处结痂脱落。措施：环境干预：保持病房温度22-24℃，湿度50%-60%（减少汗液刺激）；指导患者穿宽松棉质衣物（避免化纤摩擦）。瘙痒管理：①冷敷止痒：用4层无菌纱布浸生理盐水（2-8℃），湿敷瘙痒部位，每次10分钟，每日3次（观察皮肤有无苍白/发绀）；②用药指导：遵医嘱予口服左西替利嗪5mgqn（抗组胺），外用0.1%他克莫司软膏（早）+中效激素软膏（卤米松，晚），示范“指尖单位”涂抹法（1指尖单位约0.5g，覆盖手掌大小面积）；③行为干预：修剪指甲并磨平，夜间戴棉质手套（防抓挠）；教会患者“拍打法”替代抓挠（用指腹轻拍皮疹周围）。皮肤完整性受损——“止住痒，护好皮”皮损观察：每日用标尺测量皮疹面积，记录血痂、渗出情况；若出现红肿、脓性分泌物（感染迹象），立即报告医生。急性疼痛（口腔黏膜）——“减刺激，促愈合”目标：3天内疼痛评分（VAS）≤3分，1周内糜烂面缩小1/2，2周内愈合。措施：饮食管理：指导进食温凉流质/半流质（如藕粉、蒸蛋），避免辛辣、过烫、坚硬食物（如辣椒、坚果）；用吸管吸食液体（减少食物摩擦糜烂面）。口腔护理：①清洁：餐前用生理盐水+2%碳酸氢钠（1:1）含漱（中和酸性环境，抑制细菌）；餐后用康复新液含漱（促进黏膜修复），每次10ml含漱3分钟；②局部用药：糜烂面涂复方甘菊利多卡因凝胶（表面麻醉），每日3次，涂药后30分钟内禁食水。疼痛评估：每日用VAS评分记录疼痛变化，若评分>5分或出现发热（警惕感染），及时联系医生调整用药。焦虑——“解心结，强信心”目标：1周内SAS评分≤45分，患者能正确表达情绪，配合治疗。措施：认知干预：用图文手册讲解扁平苔藓的病因（免疫相关，非传染病）、常见表现及预后（多数1-2年可缓解，少数复发），强调“规范治疗+良好生活习惯可控制症状”；展示本科室类似病例的恢复照片（经患者同意），减轻“留疤”“癌变”担忧（告知癌变率<1%，需长期随访）。情绪支持：每日预留10分钟“倾诉时间”，倾听患者对工作、形象的顾虑（如“学生会不会觉得我丑”），肯定其“认真负责”的职业态度，引导关注积极面（“您现在治疗是为了更快回到讲台”）；建议其通过微信与学生简短互动（发语音鼓励班级），缓解“被需要”的缺失感。焦虑——“解心结，强信心”放松训练：教患者“4-7-8呼吸法”（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒），每日2次，每次5分钟；推荐睡前听轻音乐（患者偏好古筝曲），改善睡眠（睡眠不足会加重瘙痒）。知识缺乏——“讲明白，会操作”目标：出院前患者能复述“三要三不要”（要规律用药、要清淡饮食、要调节情绪；不要抓挠、不要自行停药、不要暴晒）。措施：个性化宣教：用“问答式”替代单向灌输（如问“您觉得瘙痒时抓挠好不好？”，再解释“抓挠会破坏皮肤屏障，加重炎症”）；重点强调激素药膏“逐渐减量”的重要性（避免突然停药复发）。操作示范：现场演示“如何正确涂抹他克莫司”（清洁皮肤后薄涂，避开糜烂面）、“口腔含漱的正确步骤”（仰头鼓腮，让液体充分接触黏膜），患者复述后给予反馈。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理查房时，主任提醒：“扁平苔藓看似‘温和’，但护理不当可能引发三大麻烦——感染、色素沉着、黏膜溃疡加重。”我们需重点关注以下情况：皮肤继发感染观察要点：皮疹周围红肿、皮温升高、出现脓性分泌物；患者体温>37.5℃；血常规中性粒细胞升高。护理：立即停用激素软膏（避免掩盖感染），取分泌物做细菌培养，遵医嘱外用莫匹罗星软膏，必要时口服抗生素；加强皮肤清洁（用0.05%碘伏轻拭，避免刺激）。皮肤色素沉着观察要点：原有皮疹消退后遗留深褐色斑片（炎症后色素沉着，PIP），好发于深色人种或反复抓挠部位。护理：提前告知患者“色素沉着多在3-6月自行消退”，减轻焦虑；指导严格防晒（物理防晒为主，如戴帽子、穿长袖，避免紫外线加重色素）；可外用含烟酰胺、熊果苷的护肤品（需医生评估后使用）。口腔黏膜溃疡加重观察要点：糜烂面扩大、出血，出现假膜（白色/黄色覆盖物）；患者主诉“疼痛剧烈，无法进食”；唾液减少（影响自洁）。护理：调整饮食为全流质（如营养米粉），必要时联系营养科配制口服营养剂；增加口腔护理频次（每2小时含漱1次）；若假膜厚，用无菌棉签轻拭（动作轻柔，避免出血），涂重组人表皮生长因子凝胶促进修复。07健康教育健康教育出院前一天，张女士对着镜子整理围巾，笑着说：“护士，我明天就能回家了，脖子上的疹子淡了不少，嘴里也不疼了！”抓住这个时机，我们进行了针对性健康教育，重点强调“长期管理”：疾病知识“扁平苔藓和免疫力有关，就像身体的‘警报器’——压力大、睡眠差时容易‘响’。虽然不能‘断根’，但通过规范治疗和生活调整，完全可以控制得很好。”用药指导外用药：激素软膏（卤米松）需“阶梯减量”（前2周每日2次，第3周每日1次，第4周隔日1次），不可突然停药；他克莫司可长期维持（无激素副作用），瘙痒时优先使用。口服药：抗组胺药（左西替利嗪）需连续服用2周，不可“痒了吃，不痒停”。生活方式饮食：忌辛辣、酒精、烫食（火锅、热汤等）；多吃富含维生素B的食物（如燕麦、瘦肉），促进黏膜修复。01情绪：学会“工作-休息”平衡，建议每周2次瑜伽/散步（患者选择了羽毛球）；睡眠不佳时优先通过“冥想”调节，避免长期依赖助眠药。02防晒：外出时颈部、前臂涂抹SPF30+防晒霜（每2小时补涂），或戴防晒袖套（患者已网购冰丝款）。03复诊指导“1个月后来门诊复查皮肤和口腔黏膜，若出现皮疹增多、口腔出血或发热，立即就诊。”我们给张女士一张“复诊提醒卡”，背面手写：“您的健康，我们持续关注。”08总结总结送走张女士时，她回头说：“谢谢你们，让我不仅治好了皮肤，还学会了和‘压力’和解。”这句话让我更深刻理解：扁平苔藓的护理，不仅是处理皮疹和疼痛，更是帮助患者重建“身体-心理-社会”的平衡。从这例患者的护理中，我们总结