2025 疟疾查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025疟疾查房课件01前言前言站在2025年的临床护理岗位上回望，疟疾防控依然是全球公共卫生领域的重要课题。世界卫生组织（WHO）2023年数据显示，全球仍有87个国家和地区存在疟疾传播风险，年发病人数约2.4亿，死亡病例超60万——这个数字背后，是无数家庭的牵挂与医护人员的坚守。我国自2021年通过WHO“无疟疾国家”认证后，仍面临输入性病例的挑战：2024年全国报告输入性疟疾病例1237例，较2023年上升15%，主要集中在非洲、东南亚归国务工或旅行人员中。作为一线护理人员，我们深刻体会到：疟疾的救治不仅依赖抗疟药物的精准使用，更需要护理团队对疾病周期的敏锐观察、并发症的早期识别，以及对患者身心需求的细致照护。今天，我们以一例典型的输入性恶性疟病例为切入点，展开本次查房，希望通过病例复盘、护理路径梳理，为临床护理提供可借鉴的经验。02病例介绍病例介绍患者张某，男，35岁，建筑工人，2025年3月10日由急诊收入感染科。主诉：“间断寒战、高热伴头痛1周，加重2天”。现病史：患者于2月25日从刚果（金）务工归国，3月3日（归国第6天）无明显诱因出现畏寒，继而高热（体温39.8℃），伴剧烈头痛、全身肌肉酸痛，持续约2小时后大汗淋漓，体温降至正常，自觉“如常人”。3月5日、3月7日症状重复发作，未予重视。3月9日再次发作时，体温升至40.2℃，伴恶心、呕吐（非喷射性，胃内容物），意识模糊约10分钟，家属紧急送医。既往史：体健，否认高血压、糖尿病史，否认疟疾既往史，否认药物过敏史。病例介绍查体：T39.5℃（发作期），P118次/分，R22次/分，BP110/70mmHg；急性病容，皮肤黏膜无黄染，巩膜轻度黄染；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心率齐，未闻及杂音；腹软，肝肋下1cm，脾肋下2cm，质韧，无压痛；神经系统：颈软，克氏征（-），布氏征（-），双侧巴氏征（-）。辅助检查：血常规：Hb98g/L（↓），WBC5.2×10⁹/L，PLT85×10⁹/L（↓）；疟原虫快速检测（RDT）：恶性疟抗原（+）；血涂片（厚、薄）：镜下见环状体（占红细胞比例约5%），可见配子体；肝功能：总胆红素32μmol/L（↑），间接胆红素25μmol/L（↑）；肾功能：肌酐110μmol/L（↑）；电解质：K⁺3.2mmol/L（↓）；疟原虫基因检测：确认恶性疟原虫（Plasmodiumfalciparum）。病例介绍目前诊疗：入院后予蒿甲醚注射液（首剂160mg，第2-7天80mgqd）抗疟，补液（平衡盐+氯化钾）纠正电解质紊乱，物理降温（冰袋、温水擦浴）。03护理评估护理评估拿到这个病例时，我首先想到的是“输入性疟疾”的高风险特征——归国务工人员、流行区旅居史、典型的周期性寒热发作。但护理评估不能仅停留在“贴标签”，必须从生理、心理、社会多维度展开。健康史评估患者为青中年男性，长期在非洲疟疾高流行区工作（刚果金恶性疟流行率约35%），归国前未规律服用疟疾预防药物（自述“当地药难买，嫌麻烦”）。这提示我们：患者对疟疾的认知存在严重不足，是后续健康教育的重点。身体状况评估生命体征：发作期高热（39.5℃）、心率增快（118次/分），与疟原虫裂殖体破坏红细胞、释放致热原相关；缓解期体温骤降伴大汗，需警惕体液丢失。阳性体征：肝脾肿大（疟原虫刺激单核-巨噬细胞系统增生）、轻度贫血（红细胞破坏+骨髓抑制）、血小板减少（可能与弥散性血管内凝血早期或脾功能亢进有关）、间接胆红素升高（溶血导致）。症状动态：本次发作出现意识模糊，虽持续时间短，但需警惕向脑型疟进展（恶性疟最严重的并发症，死亡率超20%）。010203心理社会评估患者入院时焦虑明显，反复询问：“这病能治好吗？会不会留后遗症？”家属（妻子）因患者务工收入为家庭主要经济来源，担心治疗费用及恢复时间，表现出沉默、回避提问。这提示我们：患者及家属存在明显的疾病认知缺乏和经济压力相关的心理负担。04护理诊断护理诊断基于上述评估，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们梳理出以下护理诊断：体温过高：与疟原虫感染后裂殖体释放致热原（疟色素、细胞因子）有关。依据：体温39.5℃，寒战、高热、大汗的周期性发作。体液不足（有体液不足的风险）：与高热大汗、呕吐导致体液丢失，及摄入不足有关。依据：血钾3.2mmol/L（↓），患者诉“口干、乏力”，24小时入量约1200ml（低于生理需求）。活动无耐力：与贫血（Hb98g/L）、肌肉酸痛、高热导致能量消耗增加有关。依据：患者主诉“走几步就喘气”，日常活动（如如厕）需家属协助。潜在并发症：脑型疟、急性肾损伤、黑尿热：与恶性疟原虫高度侵袭性（易侵犯脑微血管）、大量溶血（血红蛋白尿）有关。依据：本次发作出现意识模糊，肌酐轻度升高（110μmol/L）。护理诊断知识缺乏（特定疾病）：缺乏疟疾预防、治疗及自我监测的相关知识。依据：归国前未服用预防药物，发作初期未及时就医。焦虑：与疾病症状反复、担心预后及经济负担有关。依据：患者反复询问病情，家属回避交流。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。我们以“控制症状、预防并发症、提升患者自护能力”为核心，制定以下目标及对应措施：目标1：患者体温在24小时内降至38.5℃以下，48小时内恢复正常（36-37.2℃）措施：病情监测：每2小时测量体温（发作期），记录寒战-高热-大汗的时间节点（本例发作周期约48小时），绘制体温曲线。物理降温：体温＞38.5℃时，予冰袋置于颈部、腋窝、腹股沟（避开腹部），温水擦浴（32-34℃），避免酒精擦浴（可能加重皮肤血管扩张导致虚脱）。护理目标与措施药物降温：若物理降温无效，遵医嘱予对乙酰氨基酚（避免使用阿司匹林，可能诱发Reye综合征），用药后30分钟复测体温并记录出汗情况。目标2：患者24小时内体液平衡（出入量差值≤500ml），血钾恢复至3.5-5.0mmol/L措施：补液管理：根据血电解质结果，静脉输注平衡盐+氯化钾（浓度≤0.3%），速度40-60滴/分（避免高钾血症）；鼓励患者少量多次饮用口服补液盐（ORS），每次50-100ml，间隔15-20分钟。出入量记录：使用专用量杯测量尿量（每小时≥30ml提示肾灌注良好），记录呕吐物、汗液量（粗略估算：湿透1件衬衫约丢失500ml）。护理目标与措施目标3：患者3日内活动耐力提高，能独立完成如厕、洗漱等日常活动措施：休息与活动：发作期（寒战高热时）绝对卧床，协助生活护理；缓解期（体温正常后）指导逐步活动：从床上坐起→床边站立→室内行走（每次5-10分钟，每日2-3次），以不感疲劳为度。营养支持：给予高热量、高蛋白、易消化饮食（如鱼肉粥、鸡蛋羹），避免油腻（减轻肝负担）；贫血明显时，补充铁剂（如多糖铁复合物）及维生素C（促进铁吸收）。目标4：住院期间不发生严重并发症（脑型疟、急性肾损伤等）措施：护理目标与措施脑型疟观察：每4小时评估意识状态（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射；若出现烦躁、谵妄、抽搐或GCS＜13分，立即通知医生，保持呼吸道通畅（头偏向一侧），予氧气吸入（2-4L/min），准备压舌板防止舌咬伤。急性肾损伤观察：监测尿量（24小时＜400ml为少尿）、尿色（浓茶色/酱油色提示血红蛋白尿）；每日测体重（晨起空腹），若体重日增＞0.5kg提示水潴留。黑尿热观察：观察皮肤、巩膜黄染程度（每日记录），监测总胆红素、间接胆红素变化；若尿色加深，立即留取尿标本送检（尿潜血+、尿胆原+）。目标5：患者及家属3日内掌握疟疾相关知识（预防、用药、复诊）措施：护理目标与措施一对一宣教：用通俗语言讲解疟疾传播途径（按蚊叮咬）、典型症状（周期性寒热）、规范治疗的重要性（避免自行停药导致复发）。发放手册：提供图文版《疟疾防治指南》，重点标注“抗疟药需足疗程服用（本例蒿甲醚需用7天）”“出现头痛加重、尿色改变立即返院”等关键信息。目标6：患者及家属焦虑程度减轻（SAS评分下降≥10分）措施：心理支持：主动倾听患者主诉（如“在非洲见过工友得疟疾去世”），共情回应：“我理解您现在很担心，但我们有成熟的治疗方案，您配合治疗，恢复会很快。”家属沟通：单独与患者妻子交流，说明医保政策（输入性疟疾已纳入大病保险，报销比例70%），减轻经济顾虑；鼓励家属参与护理（如协助擦浴、喂水），增强其控制感。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理恶性疟的凶险性在于并发症进展迅速，护理人员的“早发现、早干预”往往能逆转病情。结合本例，我们重点关注以下并发症：脑型疟（最危急）观察要点：意识改变（从嗜睡到昏迷）、抽搐、脑膜刺激征（颈强直）、瞳孔不等大；本例入院时虽仅短暂意识模糊，但恶性疟原虫易黏附脑微血管内皮，需持续警惕。护理措施：安置单人病房，减少刺激；保持头高15（促进脑静脉回流），躁动者使用约束带（需家属知情同意），避免坠床；遵医嘱予20%甘露醇（125mlq6h）脱水降颅压，用药后30分钟观察尿量（尿量增加提示脱水有效）；昏迷患者予鼻饲饮食（高热量流质），每2小时翻身拍背，预防压疮和肺炎。急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量减少（＜0.5ml/kg/h）、血肌酐每日上升≥44.2μmol/L；本例肌酐110μmol/L（正常＜97μmol/L），已处于AKI1期。护理措施：严格限制入量（前一日尿量+500ml），避免输液过多加重肾负担；监测血电解质（尤其是血钾，溶血易导致高钾血症），若血钾＞6.0mmol/L，立即通知医生（可能需血液透析）；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。黑尿热（急性溶血）观察要点：尿色呈酱油色（血红蛋白尿）、皮肤巩膜黄染加重、腰痛；本例间接胆红素25μmol/L（正常＜17.1μmol/L），提示轻度溶血。护理措施：立即停止可能诱发溶血的药物（如奎宁、伯氨喹，本例使用蒿甲醚相对安全）；碱化尿液（静滴5%碳酸氢钠），防止血红蛋白管型堵塞肾小管；贫血严重时（Hb＜70g/L），遵医嘱输注洗涤红细胞（避免输入补体激活成分）。07健康教育健康教育出院前1天，我带着患者和家属坐在病床旁，翻开之前发的《疟疾防治手册》，开始最后一次宣教——这是预防复发、减少再传播的关键环节。疾病知识“疟疾是由疟原虫引起的寄生虫病，通过按蚊叮咬传播。您得的是恶性疟，虽然现在症状控制了，但疟原虫可能还藏在肝脏里（红细胞外期），如果不规范治疗，3个月内可能复发。”用药指导“蒿甲醚您已经用了7天，今天开始要加服伯氨喹（每日1片，连服14天），这药能杀灭肝脏里的疟原虫，预防复发。但服药期间如果出现尿色变深、皮肤发黄，要马上停药并回来找我们。”（注：需提前筛查G6PD缺乏症，本例检测正常）预防措施“回国后至少3个月内要防蚊！家里装纱窗、蚊帐，外出穿长袖衣裤，喷驱蚊液（含避蚊胺）。如果再次去非洲，出发前2周开始吃预防药（如乙胺嘧啶-磺胺多辛），回国后继续吃4周。”复诊指导“出院后2周、1个月、3个月要复查血涂片（找疟原虫）和血常规（看贫血恢复）。如果出现发热（哪怕低热）、头痛，第一时间来医院，别拖！”最后，我握住患者的手：“您这次幸亏来得及时，以后可别嫌麻烦了——健康才是打工的本钱啊！”他点头：“护士，我记着呢，回去就把蚊帐挂上！”08总结总结从张某的病例中，我们看到：输入性疟疾的护理是“细节决定成败”的过程——对寒热周期的精准记录，让我们抓住了抗疟药的最