2025 皮肤学皮肤瘙痒查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤瘙痒查房课件01前言前言站在皮肤科病房的走廊里，我常常能听到这样的叹息：“大夫，我这痒得整宿睡不着，抓得浑身是血，到底什么时候能好？”皮肤瘙痒，这个看似“小问题”的症状，实则是许多患者的“大折磨”。据《2024中国皮肤瘙痒流行病学调查报告》显示，我国成人皮肤瘙痒年患病率达18.7%，其中30%的患者病程超过6个月，严重影响生活质量——从睡眠障碍到焦虑抑郁，从皮肤感染到社交回避，瘙痒早已超出“症状”范畴，成为威胁身心健康的“隐形杀手”。今天的查房病例，是一位被瘙痒困扰3个月的退休教师。选择这个案例，不仅因为它典型，更因为它能让我们更深刻地理解：皮肤瘙痒的护理绝非“止痒”二字可概括，而是需要从生理到心理、从局部到整体的系统干预。接下来，我将以第一视角，带大家走进这个病例的全程护理。02病例介绍病例介绍“护士，能给我拿点止痒膏吗？我实在熬不住了。”上周三上午，58岁的王老师被家属扶着走进病房时，双臂布满抓痕，小腿前侧还结着暗红的血痂。她声音沙哑，眼底乌青，一看就是多日未眠。主诉：全身皮肤阵发性瘙痒3月，夜间加重，影响睡眠。现病史：3个月前无明显诱因出现躯干、四肢皮肤瘙痒，初始为阵发性，未予重视；2周后瘙痒加剧，夜间尤为明显（22:00-2:00最重），自行外用“皮炎平”“炉甘石洗剂”，口服“氯雷他定”（10mg/日），效果渐弱；近1周因搔抓出现皮肤破损、渗液，遂来就诊。既往史：高血压病史5年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg）；否认糖尿病、肝肾疾病、过敏史；无烟酒嗜好；绝经2年。病例介绍辅助检查：血常规（嗜酸性粒细胞5.2%↑）、肝肾功能（正常）、甲状腺功能（正常）、空腹血糖（5.8mmol/L）、过敏原筛查（尘螨IgE弱阳性）；皮肤镜检查：表皮剥脱、抓痕，未见疥虫隧道；腹部B超（肝胆胰脾未见异常）。初步诊断：全身性皮肤瘙痒症（非特异性，与皮肤干燥、绝经后激素变化相关）。当前治疗：西替利嗪10mgqn（睡前）、维生素E乳每日2-3次全身涂抹、复合维生素B片2片tid；破损处外用莫匹罗星软膏bid。“我以前身体挺好的，怎么突然就痒成这样？”王老师攥着我的手问，眼神里满是疲惫和焦虑。这让我意识到，止痒只是第一步，解开她“为什么痒”的困惑，同样重要。03护理评估护理评估诱因：王老师退休后爱上游泳，每日1次（水温30℃-32℃），洗澡时习惯用“去油力强”的肥皂；病程进展：瘙痒从“偶尔”到“每晚必痒”，与自行频繁用药（皮炎平含激素，长期使用可能破坏皮肤屏障）相关；用药依从性：氯雷他定常因“白天犯困”漏服，外用药物仅在瘙痒时涂抹，未规律保湿。1.健康史评估：通过详细询问，我们发现几个关键线索：面对王老师，我们的护理评估必须“既见树木，又见森林”。在右侧编辑区输入内容护理评估2.身体状况评估：皮肤情况：全身皮肤干燥脱屑（尤其小腿、背部），可见条索状抓痕（部分渗液），无红斑、丘疹；生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg（略高于平时，与焦虑相关）；睡眠质量：家属代诉“每晚睡2-3小时，常因痒醒后抓挠1-2小时才能再睡”。3.心理社会状况评估：情绪：王老师反复说“我是不是得了什么怪病？”“痒得不想活了”，SAS焦虑自评量表得分52分（轻度焦虑）；护理评估社会支持：老伴陪同住院，女儿每日电话关心，但家属对“皮肤瘙痒需长期护理”认知不足；文化背景：教师职业，对疾病知识有一定需求，但易受网络信息干扰（曾自行搜索“瘙痒可能是癌症信号”，加重焦虑）。4.辅助检查补充：结合检查结果，已排除糖尿病、肝肾疾病等系统性疾病，过敏原提示尘螨弱阳性（可能与家中地毯未定期清洁有关），皮肤屏障功能检测（经表皮失水量TEWL28g/hm²，正常＜15）提示屏障受损严重。这些评估结果，像拼图一样逐渐清晰——王老师的瘙痒是“皮肤屏障破坏+干燥+外界刺激（肥皂、游泳）+焦虑情绪”共同作用的结果。04护理诊断护理诊断基于评估，我们提出以下4项主要护理诊断（按优先级排序）：皮肤完整性受损：与瘙痒抓挠、皮肤屏障功能障碍有关依据：全身可见抓痕、渗液，TEWL升高，皮肤干燥脱屑。睡眠型态紊乱：与夜间瘙痒加剧、焦虑情绪有关依据：每日睡眠＜3小时，夜间22:00-2:00瘙痒最重，SAS评分52分。焦虑：与长期瘙痒未缓解、担心预后有关依据：反复询问“能否根治”“是否有重病”，情绪低落，血压轻度升高。知识缺乏：缺乏皮肤瘙痒的诱因管理、正确护理及用药知识依据：自行频繁使用激素软膏，未规律保湿，漏服抗组胺药，对游泳、肥皂使用与瘙痒的关联无认知。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“7天短期目标+3个月长期目标”，并细化措施（以责任护士为主导，联合医生、家属共同实施）。目标1：7日内皮肤破损减少，无新增抓痕；3个月内TEWL降至20g/hm²以下，皮肤干燥明显改善。措施：环境控制：病房温度22-24℃，湿度50-60%（使用加湿器）；指导家属家中更换纯棉床品，定期除螨（每周55℃以上热水清洗床单）。皮肤护理：①清洁：告知王老师“少洗、轻洗”——每日1次温水淋浴（水温≤38℃），禁用肥皂，改用弱酸性沐浴露（pH5.5-6.0）；②保湿：淋浴后3分钟内全身涂抹维生素E乳（厚涂，按压式涂抹避免摩擦），每日2-3次（尤其睡前）；③破损处处理：渗液部位用无菌生理盐水湿敷（每次10分钟），待干后涂莫匹罗星软膏，外层覆盖无菌纱布（避免抓挠污染）。护理目标与措施行为干预：剪短指甲（长度不超过指腹），夜间戴棉质手套；教王老师“拍打法”替代抓挠（瘙痒时用手掌轻拍或冷敷）。目标2：3日内夜间睡眠达5小时，7日内达6小时；3个月内建立规律睡眠习惯。措施：睡前干预：19:00后减少饮水（避免夜间如厕干扰睡眠）；21:00温水泡脚15分钟（水温40℃），播放轻音乐（选择α波音乐，如钢琴曲《雨的印记》）；21:30涂抹保湿霜后，协助按摩肩颈（重点风池、大椎穴）。药物辅助：遵医嘱睡前30分钟口服西替利嗪（注意观察嗜睡副作用，调整服药时间为21:00，避免影响次日活动）；若夜间仍痒醒，备用炉甘石洗剂（冷藏后使用，清凉感增强止痒效果）。护理目标与措施睡眠环境：病房拉遮光窗帘，减少夜间灯光刺激；与家属沟通，夜间陪护时避免大声交谈。目标3：3日内焦虑情绪缓解（SAS评分＜50），7日内能主动表达需求；3个月内建立积极应对方式。措施：心理疏导：每日晨间护理时留出10分钟“倾听时间”，鼓励王老师诉说感受（如“痒得最难受的时候，您是怎么熬过来的？”）；用“正常化”语言减轻焦虑（“绝经后激素变化会让皮肤更敏感，很多阿姨都会遇到，我们一起想办法”）。认知干预：结合检查结果，用图文资料解释“瘙痒不是癌症信号”“皮肤屏障修复需要时间”；展示类似患者的康复案例（照片经同意），增强信心。护理目标与措施家属参与：指导老伴学习“瘙痒时的陪伴技巧”（如轻拍背部、递冷敷袋），避免说“别抓了”“忍忍就好”等否定性语言。目标4：3日内掌握正确清洁、保湿方法；7日内能复述用药注意事项；3个月内自主管理诱因（如控制游泳频率）。措施：一对一宣教：用“演示+回示”法教王老师涂抹保湿霜（取一元硬币大小，从四肢向躯干涂抹）；用“提问式教学”确认掌握（“王老师，您觉得洗澡水多少度合适？”“对，不超过38℃，很好！”）。发放手册：自制《皮肤瘙痒护理小卡片》，重点标注“三不”（不抓、不烫、不用肥皂）、“三要”（要保湿、要规律用药、要记录瘙痒日记）。护理目标与措施动态反馈：每日询问“昨天用了几次保湿霜？”“夜间痒醒几次？”，根据反馈调整指导重点（如王老师初期总忘记淋浴后3分钟内保湿，我们便设置手机闹钟提醒）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤瘙痒最易引发的并发症，往往是患者“忍不住抓挠”的后果。对王老师，我们重点观察以下3类并发症：皮肤感染（最常见）观察要点：抓痕处是否红肿、渗液增多、出现脓性分泌物；局部皮肤温度是否升高（用手背轻触对比）；患者是否诉“疼痛”（瘙痒转为灼痛常提示感染）。护理措施：一旦发现感染，立即报告医生，加强局部消毒（0.5%碘伏擦拭），必要时取分泌物做细菌培养+药敏；暂停全身保湿（感染部位改用医用凡士林隔离），避免加重感染。色素沉着/瘢痕观察要点：抓痕愈合后是否出现褐色斑片（炎症后色素沉着）；是否有皮肤增厚、隆起（增生性瘢痕）。护理措施：提前告知王老师“抓挠越重，越容易留印”，强化“拍打法”替代抓挠；色素沉着处可外用含烟酰胺的保湿霜（促进代谢），指导严格防晒（外出戴帽子，涂抹SPF30+防晒霜）。心理问题加重观察要点：是否出现情绪低落、兴趣减退（如不愿看电视、与家属交流）；是否有“活着没意思”等消极言语；睡眠是否进一步恶化（如整夜未眠）。护理措施：联合心理科医生进行量表评估（PHQ-9抑郁量表）；必要时加用抗焦虑药物（如劳拉西泮短期使用）；鼓励参与病房活动（如手工小组），转移注意力。目前王老师住院第5天，抓痕已结痂，无新增破损；夜间睡眠达5小时；焦虑评分降至48分——这让我们更有信心预防并发症。07健康教育健康教育出院前的健康教育，是“把护理从医院延伸到家庭”的关键。我们为王老师制定了“三维度”指导：日常护理维度穿着：贴身衣物选纯棉、宽松款，避免羊毛、化纤；环境：家中湿度保持40-60%（用湿度计监测），定期除螨（吸尘器+防螨床罩）。保湿：每日2-3次（晨起、浴后、睡前），选择无香精、无酒精的霜剂（如维生素E乳、尿素霜）；清洁：每周3-4次淋浴（游泳频率减至每周2次），水温≤38℃，禁用肥皂；饮食指导维度宜多吃富含维生素A（胡萝卜、南瓜）、维生素E（坚果、植物油）的食物，促进皮肤修复；多饮水（每日1500-2000ml），但避免睡前2小时大量饮水。忌辛辣刺激（如辣椒、酒精）、易致敏食物（如海鲜、芒果）；用药与随访维度抗组胺药：西替利嗪继续服用2周（睡前30分钟），若瘙痒缓解，遵医嘱逐渐减量（不可突然停药）；外用药：保湿霜终身使用（皮肤干燥是长期问题），破损处愈合后停用莫匹罗星；随访：2周后门诊复查（评估皮肤屏障修复、调整用药），若出现“瘙痒加重+发热”“皮肤大面积红肿”，立即就诊。最后，我们给王老师留了“瘙痒日记模板”，建议她记录每日瘙痒时间、程度（0-10分评分）、可能诱因（如吃辣、洗澡过久）——这不仅能帮助医生调整方案，更能让她在“主动管理”中获得控制感。08总结总结站在王老师出院的病房里，看着她胳膊上结痂的抓痕逐渐变淡，听她笑着说“昨晚睡了整6小时，老伴都不敢信”，我深刻体会到：皮