2025 皮肤学皮肤病的精准医疗查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤病的精准医疗查房课件01前言前言站在2025年的临床一线，我常想起五年前皮肤科病房里的场景：一位银屑病患者反复询问“这药到底有没有用？”“为什么别人用了好，我用了反而更痒？”那时我们的回答总带着几分无奈——传统诊疗模式下，皮肤病的治疗常依赖“经验试错”，患者承受着身心双重负担。而如今，随着基因检测、生物标志物分析、皮肤影像组学等技术的突破，“精准医疗”已从概念落地为临床常规。所谓“精准医疗”，在皮肤病领域绝非简单的“一人一方”，而是基于患者个体基因特征、免疫状态、环境暴露等多维度数据，制定“预测-预防-个体化治疗”的全周期方案。作为护理工作者，我们的角色也从“执行医嘱”升级为“参与精准评估、动态监测、个性化干预”的核心成员。今天的查房，我们将以一例“中重度斑块型银屑病合并代谢综合征”患者为切入点，从护理视角探讨精准医疗模式下的全流程管理。02病例介绍病例介绍患者张女士，45岁，2024年12月25日入院，主诉“全身红斑鳞屑伴瘙痒10年，加重3月”。现病史：10年前无诱因出现头皮、躯干散在红斑，覆盖银白色鳞屑，诊断“寻常型银屑病”，曾外用激素、维生素D3衍生物，口服阿维A治疗，症状反复。3月前因工作压力大、饮食不规律（常食辛辣火锅），皮损泛发至四肢，伴剧烈瘙痒（夜间尤甚，VAS评分8分），影响睡眠（日均睡3-4小时）。既往史：高血压3年（规律服用氨氯地平，血压控制130/85mmHg），BMI28（超重），空腹血糖6.8mmol/L（糖耐量异常），否认药物过敏史。辅助检查：皮肤镜：典型“点彩样血管”“鳞屑剥离征”；病例介绍PASI评分（银屑病面积与严重程度指数）：18分（重度）；基因检测：HLA-C*06:02阳性（银屑病易感基因），IL-23R基因多态性（提示对IL-23抑制剂敏感）；炎症指标：hs-CRP12mg/L（升高），TNF-α25pg/ml（升高）；皮肤屏障功能：经表皮失水量（TEWL）躯干部位45g/㎡h（正常<20）。治疗方案：多学科会诊后制定——生物制剂（司库奇尤单抗，IL-23抑制剂）+生活方式干预（饮食、运动）+局部护理（保湿+钙泊三醇倍他米松软膏）。“第一次见张姐时，她裹着长袖衫，袖口露出的红斑边缘还粘着皮屑。她搓着手说：‘护士，我这病是不是治不好了？’我能感觉到她掌心的温度——因为反复搔抓，皮肤发烫。”这是责任护士小王在护理记录里的一段手记，也让我们更直观地感受到患者的痛苦。03护理评估护理评估精准医疗的核心是“精准评估”，我们从“生物-心理-社会”三层面展开：1.生理评估：皮损特征：躯干、四肢伸侧见融合性斑块，边界清楚，上覆厚积鳞屑，部分因搔抓出现渗液、结痂（重点关注易摩擦部位如肘窝、腰背部）；瘙痒程度：VAS评分8分（重度），夜间加剧，伴睡眠障碍（匹兹堡睡眠质量指数PSQI15分，正常≤7）；皮肤屏障：TEWL升高提示屏障受损，经皮吸收能力增强（需警惕外用药过量吸收风险）；代谢指标：BMI28、空腹血糖异常，提示代谢综合征与银屑病的“双向关联”（银屑病炎症可加重胰岛素抵抗）。护理评估2.心理社会评估：焦虑自评量表（SAS）58分（轻度焦虑），自述“不敢穿短袖，同事总问‘是不是传染’”；社会支持：丈夫从事物流工作，常出差，女儿读高中，家庭照护能力有限；治疗认知：对生物制剂存在顾虑（“打了会不会免疫力下降？”“贵不贵？”）。3.治疗依从性评估：既往用药：阿维A因“皮肤干燥脱屑太严重”自行停药；外用药“想起来就涂，没规律”；生活习惯：喜食辛辣、熬夜（23:30-02:00）、缺乏运动（日均步数<2000）。评估小结：患者存在“重度皮损+代谢异常+心理压力”三重挑战，需针对性设计“皮肤护理-代谢管理-心理支持”的精准干预方案。04护理诊断护理诊断基于NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合精准评估结果，我们列出以下核心护理诊断：1皮肤完整性受损：与银屑病斑块、搔抓行为相关（依据：PASI18分，皮损渗液、结痂）；2舒适的改变（瘙痒）：与皮肤炎症介质释放、神经末梢敏感有关（依据：VAS8分，PSQI15分）；3焦虑：与疾病反复、社会形象受损、生物制剂认知不足相关（依据：SAS58分，自述社交回避）；4知识缺乏（特定）：缺乏银屑病与代谢综合征的关联认知、生物制剂使用及日常护理知识（依据：自行停药史、生活习惯不健康）；5护理诊断潜在并发症：感染（与生物制剂免疫抑制作用、皮肤屏障受损有关）、代谢异常加重（与饮食运动管理不佳有关）。这些诊断环环相扣——皮肤完整性受损加剧瘙痒，瘙痒诱发搔抓，形成“炎症-瘙痒-搔抓”恶性循环；而焦虑和知识缺乏又会降低治疗依从性，进一步影响代谢和皮损控制。05护理目标与措施护理目标与措施我们以“短期控制症状、中期改善生活质量、长期降低复发”为目标，制定个体化措施：目标1：2周内PASI评分降至10分以下，皮损渗液、结痂消失措施：清洁护理：每日温水淋浴（37℃，10分钟），避免搓擦，使用弱酸性（pH5.5）无皂基清洁剂（减少皮肤屏障破坏）；保湿干预：淋浴后3分钟内全身涂抹含神经酰胺、胆固醇的医用保湿霜（每日2次），重点部位（肘窝、腰背部）加涂凡士林封包；外用药指导：钙泊三醇倍他米松软膏“指尖单位法”（1指尖单位=0.5g，覆盖2个手掌面积），早晚各1次，避免长期大面积使用（防激素吸收）；护理目标与措施物理干预：窄谱中波紫外线（NB-UVB）照射（初始剂量0.3J/cm²，每次递增10%），照射前清洁皮肤，照射后立即保湿。目标2：1周内VAS评分降至4分以下，PSQI≤10分措施：瘙痒管理：冷敷（4℃湿毛巾，每次10分钟，每日3次）替代搔抓；口服抗组胺药（左西替利嗪，晚1片）；睡眠干预：制定“睡眠仪式”（21:30热水泡脚、22:00关闭电子设备、听轻音乐）；必要时遵医嘱短期使用唑吡坦（3天）；认知行为疗法（CBT-I）：指导患者记录“瘙痒-睡眠日记”，识别瘙痒高峰时段（如23:00-01:00），提前进行冷敷+放松训练（腹式呼吸）。护理目标与措施目标3：3天内SAS评分降至50分以下，建立治疗信心措施：心理疏导：每日15分钟“一对一访谈”，倾听患者对“社交尴尬”的顾虑（如“同事躲着我”），解释银屑病“不传染”的科学依据；同伴教育：邀请已控制病情的银屑病患者分享经验（“我以前也不敢穿裙子，现在用生物制剂3个月，皮损基本看不见了”）；家属参与：与患者丈夫视频沟通（因出差在外），指导其“每日微信问候+周末回家协助涂药”，强化家庭支持。目标4：出院前掌握“饮食-运动-用药”全流程管理措施：护理目标与措施饮食教育：制作“银屑病友好食谱”（低GI食物：燕麦、糙米；抗炎食物：深海鱼、蓝莓；避免：酒精、辛辣、高糖），计算每日热量（20kcal/kg，即约1600kcal/日）；运动计划：制定“1357”方案（每周1次抗阻训练+3次有氧运动+5次拉伸+每次≥30分钟，心率控制在110-130次/分）；用药指导：生物制剂注射视频教学（部位：腹部/大腿外侧，避开皮损；轮换注射点；保存：2-8℃冰箱），强调“即使皮损消退也要按时复诊，不可自行停药”。这些措施并非“一刀切”——比如考虑到张女士丈夫常出差，我们特别设计了“家属远程照护手册”，包含视频涂药教学、用药提醒APP设置等，确保出院后护理延续性。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理精准医疗的另一关键是“预见风险，提前干预”。针对张女士的情况，我们重点关注两类并发症：生物制剂相关感染观察要点：监测体温（每日2次）、皮损是否出现红肿热痛（提示局部感染）、咽喉痛/咳嗽（提示上呼吸道感染）；护理措施：指导患者“三避免”（避免去人群密集处、避免接触感冒患者、避免皮肤外伤）；注射部位用0.5%碘伏消毒，按压5分钟（防出血）；若出现发热（>38℃），立即暂停用药并就医。代谢异常加重观察要点：每周监测体重（晨起空腹）、血压（早8点、晚8点）、空腹血糖（每周2次）；护理措施：与营养科合作制定“银屑病-代谢综合征双控餐”（如早餐：全麦面包1片+无糖豆浆200ml+水煮蛋1个）；运动时佩戴智能手环，实时监测心率、步数，调整运动强度。“上周三查房时，张姐说‘最近大便有点干’，我们立刻联想到生物制剂可能影响肠道菌群，当天就联系营养师加了益生菌和高纤维食物（如西蓝花、奇亚籽）。”责任护士小王的记录，正是“动态观察、精准干预”的体现。07健康教育健康教育健康教育不是“发一张传单”，而是“帮患者建立行为改变的内驱力”。我们分阶段开展：住院期（1-7天）：建立基础认知发放“银屑病知识卡片”（含病因、分型、治疗方式），用图示解释“IL-23/Th17通路”（患者：“原来生物制剂是打‘炎症开关’啊！”）；示范“正确搔抓替代法”（拍打法、冷敷法），让患者现场练习；教会使用“PASI评分简易评估表”（回家后可自行观察皮损变化）。出院前（7-10天）：强化自我管理制定“出院后2周计划表”（具体到每日用药时间、运动时长、饮食种类）；建立“银屑病患者微信群”（由医护人员轮值答疑，分享控病案例）；预约首次复诊（出院后2周），强调“即使皮损好转也要查血常规、肝肾功能、炎症指标”。3个月随访期：巩固行为改变电话随访重点：“最近瘙痒影响睡眠吗？”“生物制剂注射顺利吗？”“有没有吃火锅？”（用患者熟悉的场景提问，更易获得真实反馈）；01针对“饮食复旧”倾向（如患者说“偶尔吃了点辣，皮损没加重”），用数据提醒：“研究显示，辛辣饮食会使银屑病复发风险增加30%”；02鼓励患者参与“银屑病康复打卡”（记录皮损变化、体重、血糖，可视化成果增强信心）。03张姐出院时说：“以前总觉得这病是‘命’，现在知道原来自己能做这么多。”这句话让我们更确信：健康教育的终极目标，是让患者从“被动治疗”转变为“主动控病”。0408总结总结查房结束时，张女士的PASI评分已降至5分，VAS评分2分，能穿着短袖和我们谈笑。这不是一个人的胜利，而是精准医疗模式下“多学科协作+个性化护理”的成果——基因检测指导了生物制剂选择，代谢评估串联了皮肤与全身健康，心理干预打破了“疾病-焦虑”的恶性循环。站在2025年的节