2025 糖尿病周围神经病变查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育：从“说教”到“赋能”03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025糖尿病周围神经病变查房课件01前言前言站在护士站的窗前，看着走廊尽头305病房的灯光，我想起上周三查房时张叔攥着我的手说：“小刘啊，这腿一到夜里就跟蚂蚁啃似的，觉都睡不好……”这样的对话，在内分泌科病房几乎每天都能听到。糖尿病周围神经病变（DPN），这个被称为“沉默的并发症”，正以每年新增约200万病例的速度，成为威胁糖尿病患者生活质量的“隐形杀手”。2023年《中国2型糖尿病防治指南》数据显示，我国糖尿病患者中DPN患病率高达30%-50%，其中约1/3患者因未及时干预发展为糖尿病足，最终截肢风险是无神经病变者的20倍。更让我揪心的是，很多患者像张叔一样，早期仅表现为“麻木”“蚁行感”，常被误以为是“年纪大了”“腰腿痛”，等到出现溃疡或剧烈疼痛时，神经损伤已不可逆。前言今天的查房，我们以5床王阿姨的病例为切入点，从护理视角梳理DPN的全程管理——这不仅是为了眼前的患者，更是为了让每一位护理同仁记住：在血糖管理的“主战场”之外，神经病变的早期识别与干预，同样是守护患者健康的“关键防线”。02病例介绍病例介绍先说说我们科的“老熟人”王阿姨。62岁，退休教师，2型糖尿病病史18年，既往口服二甲双胍+达格列净控制血糖，近3年因视力下降（糖尿病视网膜病变）减少了运动，糖化血红蛋白（HbA1c）长期在7.8%-8.5%波动。两周前，她因“双下肢麻木、刺痛1月，夜间加重伴睡眠差”入院。主诉最明显的是：“白天像踩着棉花，晚上就像有人拿针戳脚后跟，得把脚垂在床沿才能稍微缓解。”追问发现，她近半年来剪脚趾甲时总剪破皮肤（自述“没知觉”），上周洗澡时被热水烫伤右足背（当时水温48℃，自述“感觉温温的，没觉得烫”），现已出现2cm×1.5cm的浅溃疡。病例介绍入院查体：T36.5℃，P78次/分，BP135/85mmHg，BMI26.3kg/m²；双下肢皮肤干燥、脱屑，右足背可见红色斑丘疹（烫伤后），触之皮温略高；双足背动脉搏动减弱（左侧2+，右侧1+）；10g尼龙丝试验：双足底、足背均无感觉（正常应能感知压力）；音叉振动觉试验（128Hz）：双侧内踝振动觉消失；膝腱反射、跟腱反射减弱（++→+）。辅助检查：空腹血糖7.9mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L，HbA1c8.2%；神经传导速度（NCV）：双侧腓总神经、胫神经运动传导速度减慢（左侧38m/s，右侧35m/s，正常＞45m/s），感觉神经动作电位波幅降低；下肢血管超声：双侧胫前动脉内膜增厚，可见散在斑块（狭窄＜30%）。03护理评估护理评估面对王阿姨的情况，我们的护理评估必须“多维度、细颗粒”。就像剥洋葱一样，从症状表象到病理机制，从生理状态到心理需求，逐一拆解。主观资料：王阿姨自述“麻木从脚尖往上窜，现在小腿也开始发沉”，疼痛评分（VAS）夜间静息时6分（0-10分），活动后稍缓解；因长期睡眠差（每晚仅睡3-4小时），情绪低落，常说“活着真遭罪”；对“烫伤”事件自责，担心“脚烂了要截肢”；饮食上偏好粥类（“牙口不好”），未规律监测血糖（“血糖仪放抽屉里，嫌麻烦”）。客观资料：除了前面提到的体征和检查，我们还做了这些评估：①足部专项评估：皮肤温度（双足背32℃，小腿34℃）、颜色（双足略苍白）、有无畸形（无）、溃疡深度（右足背浅Ⅱ度，未达肌层）；②日常生活能力（ADL）：因下肢无力，如厕需扶栏，洗澡需家人协助；③用药依从性：二甲双胍偶有漏服（“胃不舒服就停了”），达格列净规律服用；④社会支持：老伴退休，能协助护理，但对DPN知识“一知半解”。护理评估关键发现：王阿姨的神经病变已进入“痛性神经病变”阶段（Boulton分期Ⅲ期），核心问题在于长期高血糖导致的神经纤维脱髓鞘、轴索变性，同时合并血管内皮功能障碍（下肢血供不足），形成“神经-血管”恶性循环。而她的“感觉减退”“痛觉过敏”并存，正是小纤维（传导痛温觉）和大纤维（传导触觉、振动觉）同时受损的典型表现。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断，每项都紧扣“人”的整体需求：2慢性疼痛（下肢）：与周围神经脱髓鞘、神经传导异常有关（依据：VAS评分6分，夜间静息痛明显）3有皮肤完整性受损的危险（进展至糖尿病足）：与感觉减退、血液循环障碍、自我护理能力不足有关（依据：右足背烫伤溃疡，10g尼龙丝试验无反应）4睡眠型态紊乱：与夜间疼痛、感觉异常有关（依据：每晚睡眠＜4小时，晨起乏力）5知识缺乏（特定的）：缺乏糖尿病周围神经病变的自我监测、足部护理及血糖管理知识（依据：未规律监测血糖，误判水温导致烫伤）6焦虑：与担心病情进展、截肢风险有关（依据：反复询问“会不会截肢”，情绪低落）05护理目标与措施护理目标与措施护理目标的设定必须“可量化、可追踪”。我们为王阿姨制定了2周短期目标（疼痛VAS≤3分，溃疡无扩大）和1月长期目标（HbA1c≤7.5%，掌握足部护理技能），并围绕目标设计了“三维度干预”：疼痛管理：从“对抗”到“协同”痛性神经病变的护理，不是简单的“止痛”，而是帮助患者重建对身体的“控制感”。我们采用了“药物+非药物”联合方案：药物干预：遵医嘱予普瑞巴林（起始剂量75mgbid），观察头晕、嗜睡等副作用（王阿姨用药第3天主诉“有点迷糊”，调整为睡前75mg+晨起50mg后缓解）；同时补充甲钴胺（0.5mgtid）、α-硫辛酸（600mgqd静脉滴注）营养神经。非药物干预：①经皮电神经刺激（TENS）：每日2次，每次20分钟（电极片贴于双侧足三里、三阴交），王阿姨反馈“麻痛感像被‘吸走了’”；②认知行为疗法（CBT）：教她“疼痛日记”记录法（时间、程度、缓解方式），帮助识别“夜间疼痛”与“晚餐后血糖波动”的关联（她发现21点血糖＞9mmol/L时，23点疼痛更明显）；③物理保暖：夜间使用恒温袜（32-34℃），避免低温刺激神经（王阿姨说“脚暖了，针扎感轻多了”）。皮肤与足部护理：从“被动处理”到“主动预防”针对“皮肤完整性受损”风险，我们把护理重点从“处理溃疡”前移到“预防损伤”：溃疡护理：右足背溃疡予生理盐水清洁+银离子敷料覆盖（每日换药1次），观察渗出（3天后渗出减少，7天可见新鲜肉芽）；日常防护：①足部检查“三步骤”：晨起看（颜色、有无破损）、睡前摸（温度、有无肿胀）、每天记（异常变化）；②鞋袜选择“三原则”：宽松（脚趾能自由活动）、透气（纯棉袜）、柔软（牛筋底布鞋）；③环境改造：卫生间铺防滑垫，浴室安装恒温花洒（设定40℃上限），王阿姨老伴还特意把家里的地砖换成了防滑款；避免外伤：禁止赤足行走，修剪指甲需家属协助（平剪，避免剪到肉），泡脚水温用温度计测量（≤37℃）——王阿姨现在床头贴着“足部护理七要诀”，每天晨练前都要念一遍。血糖与整体管理：从“指标控制”到“生活方式重塑”血糖是神经病变的“源头”，但控制血糖不能靠“硬约束”，要帮患者找到“适合自己的节奏”：饮食调整：针对王阿姨“爱喝粥”的习惯，我们用“杂粮饭+牛奶”替代（粥升糖快），教她“211饮食法”（2拳蔬菜、1拳主食、1掌蛋白质）；运动指导：因下肢麻木，推荐低冲击运动（坐式踩脚踏车、床边踢腿），每天3次，每次10分钟（监测运动后血糖，避免低血糖）；血糖监测：教会王阿姨和老伴使用智能血糖仪（数据同步手机），重点监测空腹+餐后2小时+睡前血糖，绘制“血糖波动图”——她现在会指着图跟我说：“昨晚没喝粥，睡前血糖才7.2，脚没那么疼！”心理支持：从“情绪安抚”到“希望重建”王阿姨的焦虑，本质是对“失控”的恐惧。我们做了三件事：①家属教育：开“家庭会议”，让老伴了解“疼痛是神经修复的信号，不是恶化”；②同伴支持：安排她和隔壁床已康复的李叔聊天（李叔曾因DPN住院，现在能每天散步1小时）；③目标可视化：和她一起制定“小目标”（本周睡眠达5小时、溃疡结痂），每完成一个就贴颗星星——查房时，她床头的星星已经贴了6颗。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理DPN的并发症就像“多米诺骨牌”，一个处理不好，可能引发连锁反应。我们重点关注以下3类：糖尿病足溃疡/感染观察要点：足部皮肤颜色（从苍白变紫红需警惕缺血）、温度（局部皮温升高＞2℃提示感染）、气味（腐臭味提示厌氧菌感染）、疼痛性质（静息痛加重可能是缺血进展）。护理上，除了规范换药，还要动态评估Wagner分级（王阿姨目前Wagner1级，目标2周内降至0级）。跌倒/坠床因感觉减退+平衡能力下降，DPN患者跌倒风险是常人的3倍。我们为王阿姨的病房加装了床栏、扶手，卫生间安装呼叫铃（放在触手可及处），并教会她“三步起身法”（平躺→坐起→床边静坐30秒再站）——上周她起夜时差点摔倒，多亏记住了这个方法。睡眠障碍→抑郁长期疼痛导致的睡眠剥夺，会加剧神经病变的进展（研究显示，睡眠不足6小时者神经传导速度下降更快）。我们除了疼痛管理，还教王阿姨“478呼吸法”（吸气4秒→屏息7秒→呼气8秒）助眠，现在她能每晚睡5-6小时，查房时明显精神多了。07健康教育：从“说教”到“赋能”健康教育：从“说教”到“赋能”出院前的健康教育，我们摒弃了“发手册、读条文”的老办法，采用“情景模拟+实操考核”：“我问你答”——知识巩固“王阿姨，泡脚水多少度合适？”“37℃，用温度计测！”“剪指甲要注意什么？”“平着剪，别剪到肉，让老伴帮忙！”通过问答确认她掌握了核心知识点。“角色扮演”——技能强化让王阿姨扮演“患者”，老伴扮演“护理者”，模拟“夜间疼痛处理”（拿恒温袜、按揉小腿）、“足部检查”（看颜色、摸温度）。我们在旁纠正：“摸温度要用指腹，不是手掌心哦！”“随访计划”——延续照护为她建立“电子健康档案”，护士每周电话随访（重点问疼痛、血糖、足部情况），每月门诊复查NCV和下肢血管超声。王阿姨说：“现在心里有底了，知道有问题该找谁。”08总结总结站在王阿姨的病床前，看她握着老伴的手说：“今天脚没那么疼了，咱们明天去公园转一圈？”我知道，这次查房的意义不仅在于解决她的问题，更让我们看到：DPN的护理，是“医学+人文”的双重实践——我们既要用专业知识阻断神经损伤的“病理链”，更要用